Проблема медицинского сопровождения 40 млн российских физкультурников и спортсменов стала в этом году мейнстримом общественной и государственной жизни. Люди в самых разных аудиториях – от кухонь и ток‑шоу до заседаний межведомственных комиссий и президентских советов – увлеклись спортивно‑медицинской тематикой. Поводом для хайпа, помимо обсуждения важных, но скучных внутриотраслевых задач, стала череда скандалов в самых разных нишах индустрии: от зафиксированных Минобрнауки 211 смертей школьников на уроках физкультуры до дисквалификации наших олимпийцев из‑за допинговых обвинений. Обывательские и вполне профессиональные нарекания в адрес системы контроля за здоровьем спортсменов доросли до той критической массы, игнорировать которую уже не получается. Надо что‑то делать. Но что? С одной стороны, спортивную медицину в России курируют сразу несколько федеральных ведомств, профильные комитеты обеих палат парламента, общественники, с другой – ни одна из этих структур не берет на себя всю полноту ответственности за адекватное регулирование сегмента и внедрение в практику медицинского сопровождения массового и профессионального спорта.
Команда, без которой им не жить
Несостоятельность отечественной спортивной медицины в очередной раз обсуждалась на прошедшем в Краснодаре в мае этого года заседании Совета по развитию физической культуры и спорта при Президенте РФ. В докладе «О мерах по развитию системы подготовки спортивного резерва» (есть в распоряжении Vademecum), подготовленном рабочей группой во главе с советником президента Игорем Левитиным, был разобран десяток отраслевых промахов и откровенных провалов.
В документе говорилось, в частности, о недостаточном покрытии страны врачебно-физкультурными диспансерами, об устаревшем оборудовании, об отсутствии профессионального стандарта «врач по спортивной медицине» и блока по детской спортивной медицине в системе непрерывного медицинского образования. «Практически 40% спортсменов покидают спорт, в том числе из-за проблем со здоровьем», – резюмировали авторы доклада.
Разделяющий, судя по всему, их озабоченность президент Путин в заключительном слове призвал коллег сосредоточиться на всех аспектах подготовки спортивного резерва, а заодно «сформировать нетерпимое отношение к допингу»: «Мы понимаем, что от комплексного решения этой задачи зависят будущие результаты спорта высоких достижений и решение основной задачи – обеспечение здоровья наших граждан».
Опасения, озвученные на президентском совете, спустя полгода подтвердились чередой резонансных заявлений и событий. В октябре на заседании профильного комитета Совета Федерации министр образования и науки Ольга Васильева привела ужасную статистику: в 2016-2017 учебном году в России на уроках физкультуры погибли 211 школьников.
В ноябре прогремел еще один скандал – уже в сфере спорта высоких достижений. Международный олимпийский комитет пожизненно лишил обвиненных в употреблении допинга российских лыжников Александра Легкова и Евгения Белова права выступать на Олимпийских играх и аннулировал их чемпионские результаты на Играх-2014 в Сочи. Можно апеллировать, оспаривать экспертизу и обсуждать предвзятость международных антидопинговых и спортивных организаций, но эти разбирательства будут касаться частных случаев. И системных проблем отечественной спортивной медицины не решат.
На самом деле на майском президентском совете в Краснодаре ничего нового сказано не было. Те же тезисы, может быть, в более спокойном тоне уже озвучивались. И даже записывались в концептуальных государственных документах. Сначала – в принятой в 2009 году «Стратегии развития физической культуры и спорта в РФ на период до 2020 года», затем – сразу в нескольких поручениях президента правительству. В частности, в этих важных бумагах была подтверждена настоятельная необходимость создания системы врачебно-физкультурных диспансеров, разработки стандарта медицинского обеспечения граждан, проходящих спортивную подготовку, и так далее, и тому подобное (подробнее – в таймлайне).
Кликните по картинке, чтобы увеличить
Госорганы, ответственные за исполнение этих рамочных и уже заложенных в нормативную базу тематических предписаний, известны: Минздрав, Минспорт, ФМБА, Экспертный совет по физической культуре и спорту при Комитете Совета Федерации по социальной политике и Комитет Госдумы по физической культуре, спорту, туризму и делам молодежи. Но почему-то ни их разрозненные активности, ни солидарные усилия никак на ситуацию в отрасли не повлияли.
Подтверждением этой печальной констатации может служить недавний отчет Счетной палаты, посвященный анализу мероприятий ФЦП «Развитие физической культуры и спорта на 2016–2020 годы», говорящий о том, что ФЦП не бьется со стратегией, на основании которой она была принята. Проще говоря, обеспеченная финансированием программа конкретных действий спорит с концепцией.
«Нормативная база у нас вполне адекватная, другое дело, что по факту реализовывать все это некому. Позиция Минздрава, например, сводится к следующему: мы разработали документы, а вы исполняйте. В Минспорте нет ответственного профильного департамента. ФМБА отвечает за свой отдельный «кусок» – медобеспечение национальных сборных. На заседаниях в Госдуме и Совфеде говорят правильные вещи, но все это так и остается на бумаге», – сетует собеседник Vademecum в одном из заинтересованных федеральных ведомств.
Рассуждения о том, что в этой сфере правильно, а что категорически неудобоваримо, стоит начать с признания: в российском правовом поле понятие «спортивная медицина» отсутствует. В номенклатуре Минздрава есть специальность «лечебная физкультура и спортивная медицина», но профессионального стандарта для таких специалистов не существует.
Опрошенные Vademecum операторы индустрии здравоохранения определили спортивную медицину как систему врачебного и сестринского контроля за всеми, кто тем или иным образом вовлечен в занятия физкультурой и спортом, и разделили ее на два блока: профессиональный и массовый спорт. Правда, и эта сегментация очень условна. «В последнее время размываются границы между профессиональными спортсменами и любителями, потому что непрофессионал может заниматься спортом шесть раз в неделю, и по всем медицинским классификациям он подпадает под определение «профессионал», – говорит главный врач Европейской клиники спортивной травматологии и ортопедии ECSTO Андрей Королев.
Такое «размывание» понятий и зон ответственности за отрасль сформировалось в начале 90-х, когда обветшала и развалилась выстроенная в СССР инфраструктура медицинского сопровождения спортсменов, морально устарели научная и регуляторная базы. Хотя до Перестройки, начиная с 20-х годов XX века, лечебная физкультура и врачебный контроль, сопровождающий занятия спортом на всех уровнях, действительно входили в число приоритетов государственной социальной политики.
Бинт с препятствиями
«Спортивная медицина зародилась в 1923 году, когда народный комиссар здравоохранения РСФСР Николай Семашко объявил: «Нет, товарищи, советской физкультуры без врачебного контроля не будет». Тогда появилась первая кафедра, кабинеты врачебного контроля спортсменов, а с 50-х годов началось строительство врачебно-физкультурных диспансеров (ВФД). Там спортсмены проходили углубленное обследование на разных этапах подготовки к соревнованиям. У членов сборной исследовали порядка 180 биохимических показателей крови, а в случае заболеваний и травм восстанавливали спортсменов с прицелом на их возвращение к выступлениям на профессиональном уровне», – рассказывает президент Российской ассоциации по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов (РАСМИРБИ), а заодно главный внештатный специалист Минздрава по спортивной медицине Борис Поляев.
В книге «Жизнь в медицине физкультуры и спорта» за авторством известных профильных специалистов Афанасия Чоговадзе, Нины Граевской и Антонины Журавлевой рассказывается: уже в 1927 году Николай Семашко заявлял о действующих по всей стране 190 специализированных медицинских кабинетах – при поликлиниках, в учебных заведениях, физкультурных кружках, а также о 1 162 отделениях по оздоровлению детей, «в которых важное внимание уделялось физкультуре». В 50-х в СССР работали уже 140 диспансеров, а к 80-м их число превысило 400: «ВФД создавались повсеместно – в республиках Союза, в областях, в крупных городах и районах».
Для сравнения: по данным Минздрава России, в 2016 году в стране действовало всего 90 ВФД и центров спортивной подготовки, 197 кабинетов спортивной медицины и 138 специализированных подразделений, отделений и отделов.
Помимо разветвленной инфраструктуры, советская спортивная медицина имела мощную научную базу. К 70-м годам при Президиуме АМН СССР работал Научный совет по медицинским проблемам физкультуры и спорта, а к 80-м – докторский диссертационный совет по спортивной медицине при Центральном институте усовершенствования врачей, в Киеве был организован Научно-исследовательский институт медицинских проблем физкультуры.
Кроме того, исследовательскую работу в отрасли курировало Всесоюзное научное медицинское общество по врачебному контролю и лечебной физкультуре, обладавшее разветвленной сетью филиалов в регионах и регулярно собиравшее на научнопрактические конференции спортивных врачей. В отрасли сформировалось несколько ключевых центров компетенций. Одним из них стал ЦНИИ курортологии и физиотерапии Министерства здравоохранения СССР, где был создан отдел врачебного контроля и лечебной физкультуры.
Специальный отдел Всесоюзного НИИ физической культуры (ВНИИФК) ориентировался на работу с «топовыми» спортсменами и включал четыре профильные лаборатории: врачебного контроля в спорте, возрастных проблем и массовой культуры, функциональной диагностики и клинической биохимии.
Решение прикладных задач в сфере спортивной медицины осуществлялось на нескольких уровнях. Нормативной работой тогда занимались Комитет по физической культуре и спорту и Министерство здравоохранения, а за практическую реализацию зафиксированных этими ведомствами идей отвечала созданная в 1960 году Федерация спортивной медицины. Федерация, по сути, выступала отраслевым координатором: вела переговоры с Минздравом и комитетом, общалась со спортивными федерациями. А помимо этого, была представителем СССР в Международной федерации спортивной медицины (FIMS). Федерация же определяла основные направления научных исследований, контролировала качество медицинского сопровождения физкультурников и спортсменов – профессионалов и любителей всех возрастов. В зону ответственности федерации входили антидопинговые программы и формирование медицинских групп для международных соревнований и Олимпийских игр.
В протоколе заседания Президиума Федерации спортивной медицины СССР от 25 октября 1960 года (есть в распоряжении Vademecum) зафиксировано: на Игры-1960 в Риме от СССР была отправлена медицинская группа из семи человек, включая врачей, медсестер и массажистов. В столице Игр открыт медицинский пункт, где за все время проведения соревнований были обслужены 975 человек (более 30 в день) и только 172 человека обратились за разовой помощью, остальные проходили лечение продолжительностью от трех до семи дней.
Медицинская делегация США, как следует из того же протокола, состояла из двух врачей, но, как признавали участники заседания, в оснащенности медоборудованием и удобстве методы американских коллег где-то превосходили советские. «…Принципиально нового мы ничего не видели, а видели исключительно удобную форму применения. Например, Робертсон, занявший второе место в прыжках в высоту, после первой попытки повредил себе правое бедро. Американцы тут же, на стадионе, произвели ему укол, потом какой-то эластичный бинт специально для бедра, и он занял второе место. Сделано все было моментально. Это имеет значение для обслуживания», – сохранилась стенограмма выступления одного из врачей, обслуживавших советских олимпийцев в Риме.
Восставшие из WADA
В 90-е годы спортивная медицина «сдулась» так же быстро, как и все прочие отрасли индустрии здравоохранения. Прекратил существование отдел спортивной медицины ВНИИФК, закрылись профильные лаборатории в институтах Минздрава и АМН СССР, потом был ликвидирован Научный совет по медицинским проблемам при президиуме АМН. Федерация спортивной медицины тоже была ликвидирована.
«Материально-техническая база диспансеров уже начала устаревать, а на их переоснащение попросту не было денег. Руководители органов здравоохранения в регионах считали, что в первую очередь нужно выделять средства на борьбу с раком, инсультами и инфарктами, повышать рождаемость, а финансирование спортивной медицины если и осуществлялось, то по остаточному принципу», – вспоминает Борис Поляев из РАСМИРБИ.
Эта ассоциация, к слову, выросла на руинах Всесоюзного научного медицинского общества по врачебному контролю и лечебной физкультуре благодаря одному из опинионлидеров отрасли Афанасию Чоговадзе. РАСМИРБИ удалось восстановить связи с международными организациями, она стала представителем России в FIMS и Европейской ассоциации спортивной медицины (EFSMA), но кардинальных реформ в отрасли провести так и не смогла.
В 2011 году ассоциация разработала концепцию развития службы спортивной медицины, предварительно проведя расчет сколько средств потребуется на восстановление материально-технической базы в регионах. Проект концепции был отправлен на согласование в заинтересованные ведомства, но одобрения не получил. «Хватило бы 18 млрд рублей, чтобы за пять лет привести отрасль в идеальный порядок. Но мы попали не в лучшее время с этой заявкой – Минздрав взял курс на жесткую экономию бюджета и отклонил наши предложения», – рассказывает Борис Поляев.
Не получилось у РАСМИРБИ продвинуть и профессиональный стандарт для спортивного врача, хотя, по словам Поляева, и такие наработки у ассоциаций существовали: «Основная проблема, с которой мы столкнулись, – это бюрократические проволочки: требования к профстандартам постоянно меняются, а разрабатывать их имеют право организации, которые выиграли тендер. Выиграл, например, завод «Вымпел» и сел писать стандарт по спортивной медицине, а нашей ассоциации все равно придется переписывать документ заново».
В отсутствие централизованного контроля система начала налаживаться сама, но лишь в отдельных, наиболее бюджетоемких сегментах. Например, в 2009 году постановлением Правительства РФ № 812 медицинское сопровождение национальных сборных было передано ФМБА, а ведущие спортивные федерации и спортивные клубы сформировали свои внутренние медицинские департаменты. В результате без должного медицинского обеспечения осталась громадная аудитория – школы спортивного резерва и физкультурники.
Жизнеугрожающей для отрасли травмой стали допинговые скандалы и признание в 2015 году Советом учредителей Всемирного антидопингового агентства (WADA) Российского антидопингового агентства (РУСАДА) не соответствующим международному кодексу. Последствиями отрешения стал запрет для российских экспертов участвовать в планировании допинговых тестов, сборе проб, проведении исследований. Вплоть до июля 2017 года допинг-тестирование российских спортсменов выполняло Антидопинговое агентство Великобритании.
Как сообщили Vademecum в пресс-службе РУСАДА, 27 июня этого года WADA смягчила запрет, но оставила экспертов РУСАДА под надзором британских коллег. «Мы очень рады тому, что деятельность РУСАДА была частично возобновлена, и надеемся на полное восстановление деятельности агентства, – отмечает антидопинговый координатор Всероссийской федерации легкой атлетики Елена Иконникова. – Правда, ФГУП «Антидопинговый центр», которое занималось анализом проб спортсменов в России, все еще не имеет прав на такую деятельность. Поэтому пробы анализируются в других странах. Это удорожает весь процесс».
Велик для хоккеиста
Сейчас основные усилия заинтересованных федеральных чиновников и парламентариев сконцентрированы вокруг проблем профессионального спорта. По словам Бориса Поляева, между Минспортом, Минздравом и подведомственными им службами идут согласования «Концепции подготовки спортивного резерва в РФ до 2025 года», проект которой должен быть внесен в правительство до конца этого года.
Как рассказали Vademecum представители Минспорта, ведомство в настоящий момент работает «над исполнением поручений президента, в том числе включением в федеральные стандарты спортивной подготовки разделов, посвященных медицинскому, медико-биологическому и антидопинговому обеспечению». Кроме того, «планируется инициировать развитие кабинетов врача спортивной медицины в спортивных организациях».
Опрошенные Vademecum спортивные врачи признаются, что развитие специальности и практических мероприятий в первую очередь тормозят отсутствие профстандарта и другие пробелы в нормативной базе. «Есть 134-й приказ [Минздрава РФ. – Vademecum], который регламентирует медобеспечение спорта. Возьмем ассортимент оснащения медицинской сумки спортивного врача – он избыточен, многие инструменты не используются, – рассказывает руководитель ярославского Центра спортивной медицины и реабилитации Павел Климовский. – Состав медобследования спортсменов также в ряде случаев избыточен, например, хоккеистам не нужны тесты с использованием велотренажера».
Минздрав России не ответил на запросы Vademecum о нормотворческой и другой ведомственной активности в отношении спортивной медицины. Однако в распоряжении Vademecum есть письмо заместителя министра здравоохранения Сергея Краевого председателю Комитета по охране здоровья Госдумы Дмитрию Морозову от 9 марта 2017 года: в этом обращении, в частности, говорится, что «проблемной комиссией по спортивной медицине Минздрава России было принято решение о введении в блоки непрерывного повышения профессионального образования раздела по спортивной детской медицине».
Как признались собеседники Vademecum сразу в нескольких ведомствах, системные решения по организации медицинского наблюдения юных физкультурников, в том числе школьников, сложно принять как раз из-за межведомственных разногласий. Тема, одновременно находящаяся в зоне ответственности Минздрава, Минобрнауки и Минспорта, рискует не выплыть из согласований.
В то же время в отрасли сформировалась еще одна ниша, пока не попавшая в поле зрения ни одного из отраслевых регуляторов, – медицинская помощь членам фитнес-клубов. «Как здесь оказываются медицинские услуги, никто не знает, эти предприятия никто не контролирует. Отсюда случаи травм и даже смертей», – говорит собеседник Vademecum одного из федеральных ведомств.
Аналитический центр Vademecum, опираясь на данные Росздравнадзора и базы данных «СПАРК-Интерфакс», изучил деятельность 153 юридических лиц, входящих в 18 крупнейших российских сетей фитнес-клубов по выручке. Анализ показал: почти 90%, или 135 предприятий, не имеют медицинской лицензии. При этом «пациентский» опрос этих точек выявил, что в 53 из них работают врачи и оказываются медицинские услуги. Подробный отчет об этом исследовании – в одном из ближайших номеров Vademecum.
