«К ПЕРИНАТОЛОГИИ ШЕЛ ВЕСЬ МИР»

– Перинатология родилась на стыке двух медицинских направлений – акушерства и педиатрии. Что стало импульсом для его появления и самостоятельного развития?

– В середине прошлого столетия появились методы исследований, которые дали возможность получить объективную информацию о состоянии плода. Например, начали изучать особенности обменных процессов плода, который получает кислород от матери, а не из воздуха. Огромным прорывом стала возможность регистрировать сердечную деятельность плода – электрокардиография и кардиотокография. До этого состояние плода оценивалось только по выслушиванию: есть сердцебиение – плод жив, нет сердцебиения – умер. Но на самом деле то, что ненормально для взрослого человека, приемлемо для плода. Например, если у человека в норме сердце бьется с определенным ритмом, то у плода он все время меняется. После появления новой информации о плоде все стало сводиться к пониманию, что жизнь начинается не в момент рождения ребенка, а раньше – в момент оплодотворения. Вот так возникла перинатология, так она и развивается до настоящего времени. Наша работа приходится на самый маленький по времени период в жизни человека, но он – самый основной.

Сейчас большое значение придается пренатальной диагностике, то есть выявлению пороков на самом раннем этапе. Неменьшую значимость имеет и период прегравидарной подготовки. Благодаря этим знаниям и методам мы можем в большей мере обеспечивать здоровье детей, а следовательно, и здоровье поколений.

– Современная служба родовспоможения формировалась как раз в годы вашей активной научной и клинической практики. Кто стоял у истоков мировой перинатологии?

– Я уже в таком возрасте, что могу сказать: «Да, это происходило на моих глазах». Уже немного таких людей осталось. К перинатологии шел весь мир, нельзя сказать, что какая-то страна была первой. В 1970-е годы образовалась международная группа ученых, среди специалистов из Франции, Германии, Англии, Швейцарии был и мой учитель – Герой Социалистического Труда, профессор, академик Леонид Персианинов. Коллегиально было решено выделить в акушерстве направление, которое касается периода, когда ребенок еще не родился, а также первых дней его жизни. В 1973 году в Москве проходил Международный конгресс акушеров-гинекологов ФИГО [International Federation of Gynecology and Obstetrics. – Vademecum], на котором было утверждено понятие «перинатология». В то время я работала вместе с Персианиновым в 23-м роддоме, который тогда в Москве славился, считался элитным – его знала вся столица. Леонид Персианинов был удивительный человек по своим личным внутренним качествам и высокому профессионализму, он смог из простого медучреждения создать передовой роддом. Именно с подачи Леонида Семеновича я занялась перинатологией и, кроме практики, посвятила этой теме докторскую диссертацию и свою преподавательскую работу.

– Метод краниоцеребральной гипотермии был придуман как раз в то время – в годы вашей работы в роддоме?

– Немногие знают, что одними из первых, кто предложил этот метод, были мы с коллегами. Мы показали, что дети, у которых возможно повреждение мозга из-за кислородной недостаточности, лучше развиваются, если подвергнуть их краниоцеребральной гипотермии. Мы одними из первых в мире предложили охлаждать головку новорожденного, чтобы замедлить функции организма и дать восстановиться клеткам. То есть ребенок может пережить кислородную недостаточность и остаться здоровым. Мы ввели это в свою практику, но создать хорошую аппаратуру у нас не смогли, в те времена это было крайне сложно. Прошли годы, и вдруг за рубежом создали аппарат с тем же функционалом, но только у нас был «страшненький», а там – красивый.

Я вспоминаю одну историю – появился на свет почти доношенный ребенок, но в тяжелом очень состоянии, потому что родился он после поворота из поперечного положения. Время было уже позднее, но я была в клинике, поэтому меня вызвали в родильный зал. Я положила его на руку, он был со слабыми рефлексами, почти совсем неподвижный. Мы решили: пробуем краниоцеребральную гипотермию. Мы ничем не рисковали, потому что прогноз был очень плохим.

Наутро я прихожу на работу и прошу показать ребенка. Показывают: прекрасно двигается, дышит. Я говорю: «Нет, не этого, другого, который вчера родился». – «Так это же, – отвечают, – он». Я его не узнала через сутки.

Не возьмусь сказать, что мы тогда своей работой снизили перинатальную смертность или что-то такое масштабное, но что наверняка – мы положительно влияли на здоровье детей, родившихся в асфиксии.

– Ответственность врача, выхаживающего недоношенного младенца, невероятно высока, а контроль за смертностью весьма жесткий. Можно ли считать подобный подход релевантным для оценки эффективности службы родовспоможения?

– Я не могу сказать, что эффективность службы родовспоможения можно оценить, опираясь только на перинатальную и младенческую смертность. Так как, допустим, тяжелый ребенок может и выжить, но какой он будет потом? С какой нервной системой? Не менее важна перинатальная заболеваемость. Ребенок находится в перинатальном центре недолго, затем уходит в поликлиническое звено и «теряется», поэтому заболеваемость не считается так четко, как смертность. Я думаю, помимо причин перинатальной смертности следует анализировать здоровье тех детей, которые поступили в реанимацию. В каждом учреждении раз в год создается такой отчет, когда мы смотрим, сколько детей прошли через реанимацию. И все это, конечно, не фактор государства, а значение каждого учреждения.

Был период, когда губернаторов назначали ответственными за материнскую и перинатальную смертность в регионах. Нельзя делать ответственным за показатели кого-то постороннего. Что сделает губернатор в случае ухудшения статистики? Снимет с должности главврача? Но бесконечно всех снимать не получится.

Потому что когда над врачом висит дамоклов меч, это приведет к тому, что человек постарается по возможности что-то скрыть. Давайте вспомним советские времена – сейчас их можно критиковать смело. Тогда, если погибал малыш весом до 1 кг, это считалось абортом, и за такие случаи врачи не отвечали. А если чуть более 1 кг – это уже ребенок, и за него спрашивали как следует и по какой хочешь линии. По партийной, по государственной – ты отвечаешь за то, что погиб ребенок весом больше килограмма. К чему это приводило? К тому, что в стране рождалось очень много детей весом 980 г.

«АКУШЕРСТВО – ЧРЕЗВЫЧАЙНО  ТЯЖЕЛАЯ НАУКА»

– А как следует оценивать эффективность работы отделения изнутри?

– До пандемии коронавируса я все время – три раза в неделю – проводила утренние конференции вместе с главным врачом в Центре планирования семьи и репродукции, но в связи с тем, что мне далеко за 65, я, безусловно, ушла на самоизоляцию. Конференции проводятся для того, чтобы каждый случай рождения нездорового или мертвого ребенка мы разбирали: в чем дело, что нужно учесть врачу, чтобы больше этого не допустить. И я страшно сержусь, если врач пытается оправдаться тем, что он все делал правильно, просто ребенок в плохом состоянии. Если вы так считаете, значит, вы никогда не улучшите свою работу. А если признаете, что была допущена ошибка, в следующий раз ее можно будет избежать. Не стоит пытаться обмануть статистику, будьте самокритичны. И в моей жизни были ошибки, каждый врач их, конечно, переживает. Акушерство – чрезвычайно тяжелая наука. Только постоянным разбором – не формальным – всех ситуаций можно воспитать в себе врача. Не просто, чтобы отчет послать, а так, чтобы каждому врачу было понятно, в чем он ошибся, и больше такого не повторил.

– С какого срока беременности определяется живорождение?

– На днях был конгресс с международным участием по акушерству и гинекологии, где, в частности, встречались реаниматологи и перинатологи, и я присутствовала на этой секции онлайн. Как же шагнула вперед наука и технологии в реанимации новорожденных, в том числе теперь и в выхаживании маловесных! Расширены границы – раньше считалось, что роды исчисляются с 28 недель, а теперь по закону, так же как и за рубежом, считаются с 22 недель. Но при этом во многих странах реанимационная помощь в полном объеме, включая ИВЛ, проводится только после 24 недель. Дети, рожденные до этого срока, также не остаются без помощи: их кутают, создают им комфортные условия. Мы же по нашему закону должны реанимировать в полном объеме с 22 недель. Но мое мнение может идти вопреки тренду, так как такие дети почти не выживают или остаются инвалидами. Мы тратим огромные деньги на то, чтобы потом ребенок умер. Думаю, вопрос о варианте реанимации должен быть согласован с родителями, и если они настаивают, вопреки здравому смыслу, на проведении всех средств реанимации, то мы, конечно, должны тому следовать.

– Насколько врач сегодня обеспечен регламентами и стандартами для минимизации ошибок?

– Я сама участвую в процессе создания этих шаблонов и считаю, что в основе своей они правильные. Регламент имеет большое значение, но надо еще и уметь его применять, а для этого необходимо клиническое мышление. Какие бы ни внедрялись технические средства, нужно иметь интуицию, уметь клинически мыслить. Вот, например, предполагаемая масса плода, которую рассчитывает ультразвук. При крупных плодах УЗИ очень часто ошибается – и не на 100–200 г. И когда мне говорят, что ребенок неожиданно родился весом 5 кг – простите, мы должны были это почувствовать, домыслить, старыми ручными и надежными приемами узнать массу.

Вот кейс – поступила женщина 40 лет, 25 недель беременности, отошли воды. Пусть она сама рожает или делать ей кесарево сечение? Конечно, ей сделали кесарево. Но это существенно не улучшило исход для ребенка. Считается, что вроде как кесарево более бережное, но здесь дети погибают из-за недостаточности всех систем организма, а не из-за родовой травмы. Думаю, в данном случае важна не только квалификация врача, но и мнение мамы – хочет она родить сама или с помощью операции. При этом я против оперативного вмешательства по желанию матери, если на то нет показаний.

– Частота кесаревых сечений одна из центральных тем для обсуждения в профессиональном сообществе на разных уровнях – от ВОЗ до Минздрава. Как вы считаете, доля таких вмешательств сегодня избыточна?

– Конечно, процент кесаревых сечений зашкаливает. Об этом говорить даже нечего. В какой-то мере это как раз связано с низкой квалификацией врача и с неумением клинически мыслить. Потому что провести роды через естественные родовые пути, когда имеются определенные трудности, дольше и труднее, чем сделать кесарево сечение. Кесарево – быстро и удобно, буквально сделал и пошел, и совсем другое дело сидеть часами и контролировать рождение.

Я вновь вспоминаю моего учителя Леонида Персианинова. Он консультировал рожениц 4-го управления. Врачи уговаривали его сделать кесарево, а он садился рядом с женщиной: «Ничего, подождем». А там, глядишь, ребенок и сам рождается, и здоровый. Тут и терпение акушера важно.

– Насколько корректно, на ваш взгляд, сопоставлять количество операций кесарева сечения и перинатальную смертность?

– Когда-то мы проводили научную работу – проанализировали показатели роддомов с разной частотой кесаревых сечений. К слову, в то время даже самый высокий процент таких вмешательств был ниже, чем сейчас. Тем не менее оказалось, что прямой корреляции нет: увеличение доли кесарева сечения не приводит к снижению перинатальной смертности. Значит, мы какой-то порог перешагнули, значит, мы что-то недоучитываем. Конечно, кесарево сечение должно проводиться тогда, когда оно необходимо. В настоящее время даже при отсутствии осложнений женщины иногда настаивают на кесаревом сечении. Я категорически против этого, так как иногда одна операция может приводить ко многим осложнениям в будущем.

Есть непростые случаи, когда у роженицы на матке уже имеется рубец от предыдущего кесарева. Рубец этот может разорваться, и от этого пострадает ребенок. Вы не имеете права проводить роды, если не сидите рядом и не просчитали все на свете, не сделали кесарево вовремя. Можно ли рожать женщине с рубцом на матке? Конечно, можно. Но только при условии, что все учтено, что врач не отойдет от своей пациентки ни на минутку. Как только у нее появились симптомы угрозы разрыва (врач их должен четко знать) – он тут же произвел операцию. Нет их – рожает сама. Но если врач ее оставил на час и передал наблюдать медсестре, а потом вернулся и установил разрыв – это ужасно. Это страдание плода, вне всяких сомнений. Нужна квалификация врача, а еще – умение чувствовать какие-то вещи, связанные не с технологией, а с клиническим мышлением. А с этим сегодня как раз есть проблемы.

«ЕСЛИ ПРЕПОДАВАТЕЛЬ САМ НЕ ОПЕРИРУЕТ, ЧЕМУ ОН МОЖЕТ НАУЧИТЬ?»

– Проблемы в системе образования?

– Я категорически против поступления в медицинский вуз по баллам ЕГЭ. Совершенно прав Виктор Антонович Садовничий [ректор Московского государственного университета им. М.В. Ломоносова], который отстоял право на проведение хотя бы одного вступительного экзамена. К нам идут студенты, которые в заявлении умудряются делать ошибки, зато результат ЕГЭ у них приближается к 100. И никакого шлюза нет. Из-за этого многих отчисляют уже во время учебы, потому что они не в состоянии освоить материал, а место при этом занимают.

Следующий этап – ординатура. Мы стараемся зачислить в ординатуру способных студентов, но сейчас наш выбор ограничен. Я считаю, что кафедра должна выбирать тех, кто способен потом пройти аспирантуру. Сейчас для поступления в ординатуру привилегией считается работа в каком-либо медучреждении, а не как раньше, например, работа в научном кружке.

Кто-то, может, и правда трудится, а кто-то просто сделает себе справку. И в том и в другом случае мы не знаем, что они там делали, как работали. Но за это дается достаточно высокий балл.

Конечно, критиковать легко. Но действительно, многое в образовании сейчас нарушилось, и я готова прямо высказать это Министерству науки и высшего образования. Я считаю, что надо вернуться к старому способу отбора студентов, когда его способности определяются кафедрой.

– Часто слышны жалобы на то, что между высшей медицинской школой и клиникой большой разрыв.

– Довольно долгое время у нас все преподаватели, начиная от профессоров, официально не получали зарплату за лечебную работу. Сейчас хотя бы разрешили им участвовать в клинической деятельности. Если преподаватель сам не оперирует, чему он может научить? Молодые аспиранты должны все время расти, параллельно науке должны учиться клинике. Сейчас приказа, запрещающего преподавателям оперировать, нет, но проблема все еще существует.

В былые времена, начиная работать, мы знали, к чему стремиться. Преподаватель получал деньги и за лечебную, и за педагогическую работу. И получал большую, нежели городской врач, зарплату. Поэтому мы стремились сначала в ординатуру, потом в аспирантуру, защитить диссертацию. Был стимул – сейчас его нет. Сейчас любой человек, окончивший ординатуру, идет в аспирантуру не для того, чтобы стать ассистентом, а для того, чтобы подольше поработать в клинике, а далее уходит на какую-нибудь работу в городе, где больше заплатят. Стимула для того, чтобы стать преподавателем, нет.

– Как, на ваш взгляд, повлияло на национальную службу родовспоможения создание сети перинатальных центров?

– Появление перинатальных центров имело огромное значение, потому что одинаково всех оснастить и собрать везде врачей высокой квалификации невозможно. Но мое глубокое убеждение: лучше, если роддома будут на базе многопрофильных больниц. Когда Марк Аркадьевич [Курцер, основатель и гендиректор ГК «Мать и дитя»] был главврачом в Центре планирования семьи и репродукции, куда мы переехали из 23-го роддома после того, как там начал сыпаться потолок, он стал привлекать к работе в наше акушерское отделение представителей других специальностей – высококвалифицированных хирургов, в том числе эндоваскулярных, анестезиологов и других. Потом он построил свое учреждение, действующее на базе многопрофильной больницы. Я говорю об этом постоянно, но меня не слышат – перинатальные центры должны создаваться на базе многопрофильных больниц. Случилась беда – хирург, уролог на помощь. А у нас очень многие перинатальные центры стоят изолированно – это плохо.

Конечно, сравнивая достижения акушерства в прошлом веке и в настоящем, следует отметить, что успехи, которых достигли нынешние акушеры и неонатологи, как в теоретическом, так и практическом плане, безмерно высоки, не говоря о новейших достижениях в связи с новыми технологическими возможностями, развитием репродуктивной медицины. Мы сейчас являемся свидетелями стремительного развития нашей области медицины. Во-первых, стимуляция деторождения, обеспечение здоровья матери и ребенка являются не только медицинской, но и государственной программой. Во-вторых, благодаря использованию новых технологий и результатов фундаментальных исследований появилась возможность совершенствования многих сторон практической деятельности акушеров-гинекологов и перинатологов. Очень хочется пожелать врачам и их пациентам – взрослым и новорожденным – здоровья!