Молодой врач лечебной физкультуры из Москвы Алексей Рыжкович этой осенью открывает собственную фирму, которая будет помогать восстановиться на дому людям, перенесшим инсульт. Он удачно выбрал сферу деятельности: исследование VM показало, что в такой реабилитации ежегодно нуждаются сотни тысяч пациентов, государство в полном объеме задачу решить не может, а частных «выездных» фирм на рынке настолько мало, что они зачастую не подозревают о существовании друг друга, не говоря уже о какой‑то конкуренции.
КАЛЕЧАЩИЙ УДАР
По статистике Департамента анализа, прогноза и инновационного развития здравоохранения Минздрава России, в 2012 году в стране произошло 364 тысячи инсультов. Летальность заболевания очень высокая – до 45% пациентов умирают в течение первого года после ≪удара≫. Кроме того, инсульт занимает ведущее место среди причин инвалидизации населения.
Согласно данным, представленным на VI международном конгрессе ≪Нейрореабилитация – 2014≫, 80% пациентов, перенесших мозговой инсульт, имеют двигательные расстройства, 18–27% – речевые нарушения, 40–70% страдают от когнитивных расстройств.
Алгоритмы оказания помощи перенесшим инсульт прописаны в приказах Минздрава ≪О Порядке организации медицинской реабилитации≫ от 29 декабря 2012 года №1705н и ≪Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения≫ от 15 ноября 2012 года №928н. Пациент госпитализируется в специальное неврологическое отделение, организованное для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК). Здесь ему оказывается реанимационная помощь и начинается ранняя реабилитация. Согласно нормам, установленным приказом Минздравсоцразвития РФ от 1 августа 2007 года №513 ≪Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с инсультом (при оказании специализированной помощи)≫, рекомендованный срок пребывания пациента в таком отделении составляет до 30 дней.
Дальнейшая тактика восстановления определяется консилиумом врачей. По словам министра здравоохранения РФ Вероники Скворцовой (она – врач-невролог и возглавляла одно из первых в России нейрореанимационных отделений), после комплекса мероприятий, оказанных в течение первого этапа, ≪более 70% больных, перенесших инсульт, покидают больницы на своих ногах≫. Второй этап включает собственно восстановительные мероприятия, проводимые в случае их необходимости стационарно в реабилитационных отделениях больниц или специализированных центров. На третьем этапе остаточные явления заболевания лечат амбулаторно. Если пациент по каким-то причинам не может посещать ЛПУ самостоятельно, он может быть отдан под патронаж выездной бригады медицинской реабилитации, в состав которой входят врачи нескольких дисциплин.
ГЛАДКО БЫЛО НА БУМАГЕ
По словам главного специалиста по медицинской реабилитации Минздрава России Галины Ивановой, первые два этапа реабилитации больных в государственной системе сейчас успешно функционируют, что стало результатом длительной и упорной борьбы за финансирование.
≪Когда государство решило привезти всех больных в клиники, поставив диагноз ≪инсульт≫, а не оставить дома умирать, возникло проблем еще больше, чем было до того. Мы начали их спасать от смерти, а они стали оставаться инвалидами на очень длительное время. Как он будет существовать? На что будут жить он и его семья? Как сделать так, чтобы он не был бременем для супруги и других членов семьи? Вот эти все вопросы, как бумеранг, начали возвращаться≫, – говорит она.
По оценке профессора Ивановой, реабилитация одного постинсультного пациента в стационаре стоит системе ОМС от 30 до 180 тысяч рублей, в зависимости от региона. Большая часть больных, выживших после инсульта, испытывают необходимость в восстановительных мероприятиях разной интенсивности в течение года. После выписки они должны попадать под патронаж амбулаторной системы и, при необходимости, выездных реабилитационных бригад. Но работу таких бригад средства фонда ОМС не покрывают. ≪Программа выездных мультидисциплинарных бригад развита пока недостаточно≫, – признает Галина Иванова. Как удалось узнать VM, фактически выездные реабилитационные бригады для людей, перенесших инсульт, работают сейчас только при поликлиниках Приморского района Санкт-Петербурга.
≪В начале 2000-х наше Управление здравоохранения написало такую программу. Мы научились ремеслу в Англии, Финляндии. Потихоньку наращиваем темпы. Сначала была одна поликлиника, теперь восемь≫, – рассказывает координатор проекта, заведующая Гериатрическим медико-социальным отделением при поликлинике №115 Любовь Желвакова. ≪Главные врачи со всех регионов к нам приходят хотя бы на один день, знакомиться. Они бы хотели организовать у себя такую работу, но, понимаете, государственной программы нет, это наша местная программа, мы под маркой Гериатрического медико-социального отделения работаем≫, – добавляет она.
За первое полугодие 2014 года под патронаж выездных бригад Приморского района поступили 486 пациентов, перенесших инсульт. По данным Департамента анализа, прогноза и инновационного развития здравоохранения Минздрава России, в 2012 году в Санкт-Петербурге произошло около 10 тысяч инсультов. Как признала Иванова, налаживание работы амбулаторного этапа медицинской реабилитации пока только в перспективе.
СОЦИАЛЬНАЯ ЗАШИТА
Еще одна возможность получить ≪мобильную≫ реабилитацию за государственный счет – через службы социальной защиты населения. Выездные бригады медико-социальной реабилитации – один из вариантов помощи, которую уже несколько лет успешно оказывает Департамент социальной защиты населения города Москвы (ДСЗН) инвалидам, находящимся под его патронажем (по даннымРосстата, на 1 января 2013 года в Москве было зарегистрировано 85,9 инвалида на 1 тысячу человек). Они имеют право обратиться в Территориальный центр социальной защиты (ТЦСО) и попросить оказать им данную услугу. Всего в Москве ≪выезжают≫ несколько государственных учреждений, подведомственных ДСЗН, и реабилитационный центр ≪Преодоление≫ по государственному контракту.
≪Медицинские услуги мы не оказываем. Мы только делаем массаж, психологи работают, социальные педагоги работают и инструкторы ЛФК≫, – рассказывает директор ГАУ ≪Научно-практический реабилитационный центр для инвалидов Департамента социальной защиты населения города Москвы≫ Бэла Сырникова. За 15 месяцев работы программы бригадами центра были обслужены 1 103 инвалида. Сколько из них реабилитируются после инсульта, в Центре рассказать не смогли.
Реабилитационный центр ≪Преодоление≫ по государственному контракту на сумму 155,28 млн рублей, заключенному с правительством Москвы, должен провести 572 стационарных курса реабилитации в 2014 году. Один подобный курс стоит около 300 тысяч рублей. ≪И ежегодно в пределах 700 курсов проводим силами мобильных мультидисциплинарных бригад для москвичей на дому или на специально организованных площадках≫, – рассказывает главный врач ≪Преодоления≫ Александр Комаров. Такая реабилитация значительно дешевле – она обходится городскому бюджету в 100 тысяч рублей за месячный курс.
По данным Департамента анализа, прогноза и инновационного развития здравоохраненияМинздрава России, в 2012 году в Москве инсульт поразил около 9 тысяч человек.
Третий способ реабилитироваться на дому – воспользоваться платными услугами частных компаний. ≪Раздел, которым весьма успешно мог бы заниматься частный инвестор – это организация третьего этапа медицинской реабилитации. Это самое эффективное вложение средств≫, – считает Галина Иванова.
МЫ К ВАМ ПРИЕХАЛИ НА ЧАС
Мысль заняться бизнесом у врача ЛФК, проходившего ординатуру в 31-й Московской городской больнице, Алексея Рыжковича появилась давно. Предприимчивый доктор счел, что большинство присутствующих на рынке форм помощи постинсультным больным сейчас либо слишком дороги (курс реабилитации в стационаре стоит от 300 тысяч рублей), либо малоэффективны – он полагает, что амбулаторные реабилитационные мероприятия не способны дать пациенту необходимую степень нагрузки. В частных клиниках и государственных медучреждениях длительность группового сеанса лечебной физкультуры составляет менее 40 минут. Таковы нормы, рекомендованные Минздравом. Рыжкович считает, что этого недостаточно. Поэтому родилась идея обслуживания на дому – так можно спокойно заниматься с пациентом в комфортных условиях столько времени, сколько необходимо.
Инвестора молодой врач случайно встретил на конференции ≪СпортМед 2012≫, VII Международной научной конференции по вопросам состояния и перспективам развития медицины в спорте высших достижений. ≪Я вообще не планировал [создавать фирму. – VM], думал, это будет театр одного актера. Просто хотел максимально официально оформить свою коммерческую деятельность≫, – объясняет Алексей. Но инвестор (иностранец, имя которого Рыжкович предпочел не называть) заинтересовался и предложил свою помощь. В 2014 году была зарегистрирована компания ≪Мобильная реабилитация≫ с офисом на Варшавском шоссе.
Стартовыми затратами стала покупка 10 наборов аппаратуры для выездных специалистов, которые обошлись в общую сумму около 3 млн рублей. В каждый такой чемоданчик входят два миостимулятора, один нейростимулятор и набор кинезио тейпов – эластичных лент, фиксирующих суставы и мышцы с целью снизить нагрузку на них. Персонал новой компании – 10 врачей-реабилитологов, окончивших ординатуру по ЛФК и спортивной медицине, мануальной терапии, травматологии или неврологии. Предпочтение при приеме на работу отдавалось соискателям, только получившим послевузовское образование: ≪У врача, который пять лет проработал на государство, уже сформирован определенный стереотип. Он решит, что у нас он перерабатывает. Хотя зарплата сильно разнится≫, – говорит Рыжкович. Пока официально в компании трудоустроен только один человек – ее генеральный директор, но договоренности с будущими сотрудниками ≪Мобильной реабилитации≫ уже существуют.
Политика компании предусматривает, что каждый специалист будет проводить с пациентом около двух часов ежедневно. Во время визита врач должен произвести оценку состояния больного, провести занятие ЛФК и дать рекомендации и указания по терапии. Один выезд будет стоить около 3 тысяч рублей – это средняя цена на рынке подобных услуг. ≪Мобильная реабилитация≫ планирует выйти на точку безубыточности через шесть месяцев после начала лицензированной деятельности.
ЛФК ВИДИТ ИЗДАЛЕКА
Разумеется, Рыжкович не единственный, кому пришла в голову идея заняться реабилитацией больных после инсульта на дому. Этот рынок стал развиваться с начала 2000-х. ≪Выезжающие≫ фирмы обычно ведут от 10 до 30 пациентов одновременно. Небольшие масштабы работы обусловлены тем, что один врач чисто физически не может объезжать за день более четырех больных, да и врачей квалифицированных на рынке немного.
≪Специалисты у нас штучные≫, – объясняет заместитель генерального директора петербургского медицинского центра (МЦ) ≪XXI век≫ Оксана Адаменко. МЦ занимается выездными формами медицинской помощи с 2004 года и позиционирует себя как самую крупную выездную службу Санкт-Петербурга. Курс реабилитации для каждого пациента индивидуален, но обыкновенно включает в себя не менее 10–15 занятий лечебной физкультурой и физиотерапевтических процедур.
Ноу-хау московской компании ≪Столица Медикл≫ – продажа услуг ≪пакетами≫, в каждый из которых входит определенный комплекс лечебных занятий. Руководитель проекта постинсультной реабилитации ≪Столицы Медикл≫ Дмитрий Курильченко объясняет подобную стратегию тем, что пациенты зачастую бросают курс, не видя быстрого результата. Оплата комплексной программы дисциплинирует больного. Стоимость ≪пакетов≫ варьируется от 22 до 130 тысяч рублей.
Фирмы, занимающиеся с пациентами на дому, конкуренции пока не ощущают. ≪Кто в Питере еще делает выездную реабилитацию? Я даже не знаю≫, – удивилась вопросу VM Оксана Адаменко. Но дело здесь не в незаполненности рынка. Компании конкурируют не столько друг с другом, сколько с одиночно практикующими врачами, работающими с пациентом за наличные. В большинстве случаев больные ≪тащат≫ из больниц докторов, с которыми занимаются в ходе ранней реабилитации в государственном стационаре. Подобные частники предпочитают никак не регистрировать свою деятельность, сталкиваясь с трудностями получения лицензии.
Генеральный директор компании ≪Балтийские Реабилитационные Технологии≫ Денис Поляков считает, что из всех реабилитационных услуг пациентами наиболее востребована адаптивная физкультура. Именно поэтому чаще всего ≪по-черному≫ с пациентом на дому занимаются инструкторы-методисты или врачи ЛФК. ≪Люди не верят коммерческим структурам, с которыми они незнакомы≫, – обрисовывает проблему Дмитрий Курильченко. 90% покупателей самых дорогих комплексных реабилитационных программ ≪Столицы Медикл≫ – его личные пациенты.
По словам участников рынка, спрос на услуги мобильной помощи есть, однако продвигать их трудно. ≪Большинство пациентов просто не знают о возможности реабилитации на дому≫, – сетует Курильченко. Реклама в СМИ или другие методы информирования, рассчитанные на широкую аудиторию, не работают, когда речь идет о специализированной медицинской помощи. Наибольшую отдачу дают установка стендов и распространение информационных брошюр на специализированных конференциях для родственников больных, а также реклама на медицинских сайтах.
≪Мобильная реабилитация≫ планирует продвигать свои услуги с помощью ≪процентных≫ врачей, получающих 10% за рекомендацию платных услуг частного медицинского учреждения.
ТЕХНОЛОГИИ
Жест доброй боли
Как бум видеоигр помог прогрессу систем реабилитации
Текст: Дарья Ефимова
Специалисты отмечают, что реабилитация при помощи виртуальной реальности – фактически методом вовлечения пациента в специальную компьютерную игру – более эффективна, чем традиционная физиотерапия. До недавнего времени подобные системы были либо неудобными, либо весьма дорогостоящими. Появление дешевых бесконтактных контроллеров для видеоигр в корне изменило ситуацию – сейчас несколько компаний в России и мире занимаются разработкой систем реабилитации в виртуальной среде для домашнего использования в надежде отвоевать для себя часть мирового рынка реабилитации объемом $42 млрд.
Впервые о возможностях виртуальной реальности в медицине заговорили в начале 90-х: развитие компьютеров и интернета открывало весьма заманчивые перспективы. Современные системы для реабилитации больных состоят из устройств, обеспечивающих биологическую обратную связь (например, датчиков движения на теле пациента) и программного обеспечения, воспроизводящего виртуальную среду и проецирующего движения пациента в эту среду.
Виртуальная реальность может транслироваться на обычном мониторе, по телевизору, в специальном шлеме или даже на стенах целой комнаты, заходя в которую, пациент становится участником каких-то событий. Такие системы превращают утомительную лечебную физкультуру в компьютерную игру, а кроме того, могут собирать информацию об успехах больного и отправлять ее лечащему врачу, обеспечивая своевременную корректировку программы.
В 2002 году на конференции «Медицина и виртуальная реальность» ученые Rutgers University (Нью-Джерси, США) представили модели киберперчаток CyberGlove и Rutgers Master II haptic glove, соединенных с компьютерной системой. Эти устройства использовались для реабилитации четырех перенесших инсульт пациентов. Данные о занятиях больных поступали в специальную базу данных в интернете, доступ к которой мог получить лечащий врач. У всех пациентов было отмечено улучшение функционирования пальцев.
В 2011 году сотрудники Лаборатории изучения последствий инсульта в St. Michael's Hospital (Торонто, Канада) во главе с профессором Густаво Сапоником изучили результаты 12 клинических исследований, опубликованных в журнале Stroke («Инсульт»). Ученые сделали вывод, что у пациентов, реабилитация которых проходила при помощи виртуальных технологий, нарушенные моторные функции восстанавливались быстрее, чем при помощи традиционной физиотерапии. Сотрудники университета предположили, что игровая форма занятий дополнительно стимулирует адаптационные способности мозга.
Прикрепленные к телу датчики ограничивали возможности пациента, поэтому разработчики начали создавать так называемые безмаркерные системы, определяющие человеческие движения и анализирующие их дистанционно. Поначалу такие комплексы стоили сотни тысяч долларов и могли применяться только в стационарах. Все изменилось, когда в конце 2006 года стартовали продажи нового поколения игровых консолей Nintendo Wii. Их главной «изюминкой» стали игровые контроллеры Nintendo Wii Remote – теперь пользователи могли управлять персонажами игры и предметами на экране с помощью движений, держа контроллер в руке. Такая возможность обеспечивалась работой акселерометра и специальной светочувствительной матрицы, связь с консолью обеспечивала беспроводная технология Bluetooth.
Сразу после выпуска Wii врачи предположили, что консоль можно эффективно использовать в реабилитации постинсультных пациентов. Специалисты Glenrose Rehabilitation Hospital в городе Эдмонтоне канадской провинции Альберта опробовали для этих целей видеоигру Wii Sports. Выяснилось, что игровая форма занятий пациентам по душе – они дольше оставались на сеансе физиотерапии и занимались с удовольствием.
Благодаря продажам Wii выручка Nintendo на 31 марта 2008 года выросла на 73% по сравнению с предыдущим годом и составила $16,724 млрд, чистая прибыль выросла на 47,7%, до 2,573 млрд. Главные конкуренты Nintendo, компании Sony и Microsoft, не могли не заметить такого успеха и занялись созданием собственных сенсорных игровых контроллеров. Sony выпустила контроллер PlayStation Move. Как и Wii Remote, он представлял собой беспроводной джойстик с датчиком движения. Компания Microsoft пошла еще дальше и создала бесконтактную систему, способную распознавать движения человека с помощью специальной камеры. В 2010 году появился Microsoft Kinect для консоли Xbox, через два года вышла версия Kinect для Windows. Массовое производство сделало эти устройства относительно недорогими – в России, например, Kinect для Windows стоит около 10 тысяч рублей.
Разработчики реабилитационных программ оценили потенциал новых контроллеров. В 2010 году была создана компания Jintronix, занявшаяся разработкой доступной по цене платформы для реабилитации постинсультных пациентов. Идея пришла в голову основателю компании Джастину Тану после того, как его собственный отец перенес инсульт. В 2012 году фонд Seattle’s Madrona Venture Group и несколько частных инвесторов вложили в компанию Тана $1,3 млн.
Система Jintronix использует 3D камеру Kinect, чтобы отслеживать движение 48 точек скелета пациента, когда тот выполняет упражнения. Эта информация помогает построить модель движений больного, которая сохраняется в системе. По ней врач может дистанционно следить за прогрессом лечения и выдавать рекомендации. На данный момент Jintronix закончила разработку своего продукта для домашней нейрореабилитации. Компания продает Kinect за $250. Еще $50 стоит месяц использования специального программного обеспечения. В мае 2014 года система Jintronix была одобрена Food and Drug Administration (FDA) для медицинского применения. Комплексы, подобные Jintronix, в настоящий момент создают еще несколько компаний по всему миру.
Россия не осталась в стороне и активно осваивает методы виртуальной реабилитации. Уже имеющиеся на рынке продукты голландской Motek Mediсal и немецкой Physiomed рассчитаны на работу в крупных стационарах. Системы устроены гораздо сложнее, чем аппарат Jintronix, имеют несколько камер захвата движения, для их установки необходимы комнаты площадью от 16 кв. м. Цена, соответственно, значительно выше. Комплекс Nirvana от Physiomed стоит 100 тысяч евро. За два года государственные клиники купили около десятка таких систем.
Технику для виртуальной реабилитации на основе Microsoft Kinect, разработанную испанской компанией Virtualware Group, на российский рынок поставляет фирма «Орторент». Комплекты VirtualRehab, представляющие собой набор техники с камерой, телевизором, ноутбуком и программным обеспечением, по цене 399 тысяч рублей уже приобрел Лечебно-реабилитационный центр (ЛРЦ) Минздрава России на Иваньковском шоссе. Система работает в ЛРЦ по программе дистанционной реабилитации инвалидов, запущенной Департаментом социальной защиты населения города Москвы. Сотрудники центра привозят оборудование на дом к больному на 21 день, после его забирают и перевозят к следующему инвалиду. Отзывы пациентов, как сообщили VM в ЛРЦ, положительные.
Петербургская компания C-Blues, подобно Jintronix, намерена выпустить на рынок недорогую систему для домашнего использования на базе контроллеров Microsoft Kinect. Работа началась в апреле 2014 года, и сейчас система, названная Habilect, уже готова к широкомасштабному запуску, утверждают в C-Blues. «Насколько нам известно, только мы над этим работаем. Есть еще несколько работ, которые были представлены на конкурсе Microsoft Imagine Cup. Но это студенческие работы, которые до рынка не доходят», – рассказывает генеральный директор проекта Алексей Козлов.
Компания собирается предлагать свой продукт как клиникам, так и отдельным пациентам. Версия для домашних занятий будет стоить 62 тысячи рублей, для стационаров – 260 тысяч. Предварительные договоренности есть уже с десятью клиниками, утверждает Козлов. «Мы хотим охватить всю реабилитацию. Чтобы человека еще в клинике знакомили с системой, а после он работал бы дома, находясь под дистанционным наблюдением врача», – говорит Козлов.
C-Blues весьма амбициозна – после запуска на российском рынке компания намерена продавать Habilect по всему миру. «Глобальный рынок реабилитации, по оценке ВОЗ, составляет $42 млрд, его хватит на всех», – уверен Козлов.
Однако медицинский консультант проекта Habilect, врач-реабилитолог Юрий Жиденко утверждает, что возможности технологии весьма ограниченны: «Виртуальная реабилитация может быть полезна, но подходит лишь для легких пациентов. Тяжелых больных врач должен вести лично, иначе это может закончиться постановкой неправильного функционального диагноза, ошибками в построении реабилитационной программы, осложнениями в процессе ее проведения».
