В России плановой профилактики болезней ЖКТ почти нет, и результат налицо. Например, Helicobacter pylori, одна из главных опасностей для человеческого желудка, встречается у нас в несколько раз чаще, чем в странах, где с ней планомерно борются. А онкологические заболевания органов ЖКТ диагностиру­ются на гораздо более поздних стадиях, чем на Западе. Медицинские власти постоянно обсуждают, что в связи со всем этим предпринять, – обнадежил VADEMECUM главный столичный гастроэнтеролог Игорь Бакулин.

– Гастроэнтерологи предупреждают: болез­ненные изменения в ЖКТ страшны не только сами по себе, но и вероятностью перерождения в злокачественные опухоли. Потому и надо обнаружить их как можно раньше. В Японии, например, после 45–50 лет обследуют кишеч­ник чуть ли не у 100% населения. А у нас есть что-то похожее?

– Сегодня в связи с заболеваниями органов пищеварения чаще всего заходит речь о трех локализациях рака – раке желудка, толстой кишки и печени. Соответственно обсуждают­ся и методы онкоскрининга. Они достаточно понятные и логичные. Возьмем, например, рак желудка. В качестве канцерогена перво­го плана здесь рассматривается Helicobacter pylori (H.pylori). Наличие этой бактерии приводит к раку желудка через стадию атро­фического гастрита. Не вызывает сомнений, что назначение антихеликобактерной терапии пациентам с эрозивно-язвенными измене­ниями нужно обязательно. Это факт из сфе­ры доказательной медицины. Эрадикация [уничтожение. – VADEMECUM] H.pylori в несколько раз снижает частоту обострений язвенной болез­ни и одновременно служит профилактикой рака желудка.

– Каковы наши успехи в этой профилактике?

– Распространенность H.pylori в России достаточно высока. В некоторых регионах нашей страны инфицированность достигает 80%. В развитых странах, где этой проблемой занимаются и антихеликобактерная терапия проводится активно, распространенность этой инфекции не превышает 20% населения. После вручения Нобелевской премии за от­крытие H.pylori прошло более 10 лет, но до сих пор идут дискуссии, стоит ли лечить всех при обнаружении этой бактерии. Ведь есть более и менее агрессивные и канцерогенные штам­мы. Существующие сейчас в мире показа­ния таковы: абсолютно точно надо лечить от H.pylori при эрозивно-язвенных измене­ниях, атрофическом гастрите, осложненном течении язвенной болезни. При наличии род­ственника с раком желудка степень необходи­мости лечения увеличивается. Есть градация показаний: «абсолютно необходимо», «требует­ся», «желательно». В каждом разделе существует набор соответствующих состояний и заболева­ний, который постоянно расширяется с учетом появления все новых доказательств. Например, доказано, что антихеликобактерная терапия должна обязательно проводиться при В12-де­фицитной анемии, тромбоцитопенической пурпуре и так далее.

– Так проводится у нас скрининг или нет, дела­ется профилактическая гастроскопия?

– Надо понимать, что скрининг для выявле­ния рака желудка должен быть комплексным. Это не только гастроскопия, но и меропри­ятия по выявлению H.pylori. Некоторым категориям пациентов, в первую очередь при атрофическом гастрите, выполняются так называемая серологическая биопсия, те­сты на пепсиноген и гастрин. Гастроскопия должна проводиться в группах риска, на­пример, у пациентов с язвой желудка. Про­филактическое выполнение этой процедуры каждые 6–12 месяцев позволяет своевремен­но диагностировать ранний рак. Это очень важно. Но, к сожалению, выявление рака ряда локализаций, например, рака печени, у нас в стране редко происходит на ранней стадии. Так что 5–10-летняя выживаемость таких больных оказывается ниже, чем у на­ших коллег за рубежом. Хотя эффективность лечения рака на третьей-четвертой стадиях у нас и за рубежом одинаковая. Но там, где активно занимаются выявлением раннего рака, успехи в выживаемости совсем другие. То же касается колоректального рака. Нуж­ны проведение анализа на скрытую кровь, колоноскопия, раннее выявление полипов и их удаление. Ведь любая доброкачественная опухоль имеет риск малигнизации. Если па­циент не знает, что у него полип, он и не будет его удалять. Как правило, малигнизируются большие полипы: при определенном размере их рост становится неконтролируемым. То же относится и к болезням печени. Сегодня од­нозначно доказано, что хронические гепатиты B и С – основная причина рака печени. Так что если мы будем проводить исследования для выявления у населения вирусов гепатитов B и C, а затем заниматься их излечением – это будет и профилактикой рака печени. Но все это требует достаточно больших финансовых вложений.

– В России описываемые вами программы про­водятся или пока обсуждаются?

– Какие-то обсуждаются, какие-то про­водятся. Министерство здравоохранения разработало план мероприятий в России по снижению смертности при различных за­болеваниях, в том числе мероприятий по про­филактике инсульта, инфаркта миокарда, ежемесячно проходят совещания, где обсуж­даются результаты этой программы. В рамках этого обсуждения идет речь и о заболеваниях ЖКТ. В различных регионах страны старто­вали программы диспансеризации населения. Такие же программы существуют в различ­ных министерствах и ведомствах, например, в Минобороны, МВД, ФМБА. Так, летный состав гражданской авиации или плавсостав обследуют ежегодно или даже чаще, в зависи­мости от возраста. Например, если человеку больше 40 лет, у него наверняка проверят уро­вень холестерина, сахара, раз в пять лет будут делать колоноскопию и так далее.

– Когда дойдет дело до всех остальных граж­дан?

– В первую очередь должна проводиться диспансеризация больных. Диспансериза­ция населения у нас масштабно проводи­лась 20–30 лет назад. Сейчас эта программа начинает активно возрождаться в Москве. С другой стороны, мы сегодня пропаганди­руем и другой лозунг: здоровье человека – это и его личная забота, личная ответственность. Он должен, с учетом своей возрастной ка­тегории, проходить и ряд исследований. Те, кому больше 40 лет, должны профилактиче­ски делать колоноскопию и гастроскопию. Если нет патологии, следующее исследование может быть показано через 5–10 лет. Такие же подходы существуют в профилактике рака мо­лочной железы, щитовидной железы. И если какие-то методы обследования не входят в ОМС, то человек сам должен об этом поза­ботиться. Как он заботится о здоровом образе жизни, о правильном питании и так далее.

– Мы догоним развитые страны на одной созна­тельности?

– Там скрининговые программы тоже проис­ходят не за счет страховой медицины. Нахо­дятся варианты сделать это за счет различных фондов, совместить эти программы с научны­ми исследованиями, которые получают таким образом обширную базу данных. Если человек болеет, мы обеспечиваем лечение. Если речь о профилактике – врачи бьются, чтобы найти пути решения проблемы.

– Государство должно взять на себя информи­рование людей, рассказывать им, что и когда надо сделать? Я, например, только занявшись темой ЖКТ, впервые услышал, что после 45 лет обязательно нужно сделать профилактическую эндоскопию. А ведь я ближе к источникам ин­формации, работаю в медицинском журнале.

– Пациенты, которые к нам приходят, узнают об этом из наших буклетов, плакатов. У чело­века есть шанс увидеть, если он захочет ви­деть. Надо размещать рекомендации на сай­тах медучреждений – те, кто заходит на наш сайт [Игорь Бакулин – руководитель отдела гепатологии Московского клинического на­учного центра. – VADEMECUM], могут об этом узнать. В одном из наших университетов я недав­но видел хорошую антирекламу табака: огромная сигарета, а на ней надпись «Купи импотенцию». А вот с телеэкрана говорить о профилактике никто не будет, для этого требуется финансирование, а отдача будет невысокой. Главное, мне кажется, все долж­ны задуматься о своем здоровье. Детей своих мы отправляем на диспансеризацию, а сами вроде как отлыниваем, и это неправильно. А взять алкоголь-ассоциированные забо­левания, погибает самая работоспособная, активная часть мужского населения. Нужно бороться и с этой проблемой.

– Может, начать с более справедливого фи­нансирования? Сейчас в Москве на эндоско­пию по ОМС выделяется 2 100 рублей, меньше себестоимости.

– Ситуация такова, что услуги каждого специалиста по каждой нозологической фор­ме могут быть проанализированы с учетом сегодняшней экономической ситуации. Дело за экономистами, которые посчитают и, воз­можно, скажут, что сумму надо изменить. Именно так, а не просто «нам мало и давайте увеличим тарифы в 10 раз». Это проблема не только эндоскопии, можно так про ка­ждое исследование, про каждого специали­ста сказать.

– У нас гастроэнтеролог и эндоскопист – два разных человека. А в Европе один врач и прово­дит диагностику, и лечит. Как лучше?

– За рубежом эндоскопия стоит огромных денег для страховой медицины. Гастроэнтеро­логу выгодно владеть гастроскопией и колоно­скопией, он на них хорошо заработает. У нас в стране все немножко не так, эндоскопия и УЗИ – это прерогатива разных специали­стов. На самом деле не думаю, что это плохо. Я сам владею эндоскопией и УЗИ, но не могу сказать, что в учреждении с большим пото­ком пациентов от этого есть какая-то польза. Уметь надо, да. Но если я буду проводить диагностические исследования, то приму вдвое меньше пациентов. И потом, эндоско­пия – это, извините меня, не только вставил эндоскоп и вынул. Это и биопсии диагно­стические, и полипэктомии, и эндоУЗИ, и стентирование. Что, делить эндоскопию на диагностическую, лечебную, хирургиче­скую? Бред. Другое дело в частной медицине – ты умеешь все, пришел пациент, ты ему сделал эндоскопию, УЗИ, написал диагноз, лечение.

– Как обстоит дело с оборудованием в вашем центре и вообще в Москве?

– Вообще, когда делают исследование, ищут хорошего специалиста, а не хороший аппа­рат. Это раньше было, что УЗИ делали про­сто в переходе метро. Я лично это видел там. По опыту могу вам сказать: иногда результаты исследований у одного и того же пациента, но выполненные в разных центрах, различа­ются кардинально. Самый простой пример: врач может вообще не заметить опухоль. А что до оборудования, то программа модернизации в Москве решила много проблем. Их больше нет. За последние 10 лет произошло полное обновление, все плохое оборудование уже амортизировалось и ушло. Было специальное финансирование, мне по долгу службы при­ходилось наблюдать, как обновлялось диагно­стическое оборудование в Москве.

– То есть куда ни придешь, хоть в районную поликлинику, с техникой все будет в порядке? На медицинских форумах ситуацию описывают по-другому.

– Оборудование там будет такое, которое позволяет решить те проблемы, которые требуется решить на конкретном диагности­ческом этапе. Терапевт, направивший на ис­следование, узнает, например, о наличии язвенных изменений, решит задачу первого уровня. Еще могут быть личные пристрастия, думаю, есть учреждения, где по-прежнему используется эндоскоп с окулярной оптикой, а не монитор, хотя на мониторе видно луч­ше. Помните, как у Жванецкого: если кроме «запорожца» ничего не видел, «жигули» – вот такая машина!

– Говорят, в государственных больницах часто эндоскопию проводят без анестезии. Для неко­торых врачей умение обойтись без анестезии – предмет особой гордости.

– Во всем цивилизованном мире, во всяком случае там, где мне приходилось бывать – Ев­ропа, Америка, сейчас существует приоритет качества жизни, отсутствия болевых ощуще­ний при проведении исследований и мани­пуляций. Я считаю, что пациент имеет право выбора. Если научились максимально безбо­лезненно делать без общей анестезии – честь и хвала. Но ведь и общая анестезия – это не просто прогулка для пациента и врача. Это целый комплекс мероприятий, включаю­щий постоянный мониторинг анестезиолога. Но когда человек может выбрать сам, думаю, что это всегда лучше.