19 Октября, 16:27

«Эта часть госполитики особо не афишируется»

Тимофей Добровольский
31 Августа 2017, 7:07
6222
Фарит Кадыров Фото: novomedforum.ru
Теория и практика платной государственной медицины
Замдиректора Центрального НИИ организации и информатизации здравоохранения Фарит Кадыров глубже прочих отраслевых экспертов погрузился в изучение практики оказания платных услуг в госклиниках: он регулярно консультирует руководителей медучреждений, участвует в тематических рабочих группах Минздрава и преподает одновременно в двух вузах – НИУ ВШЭ и СЗГМУ им. И.И. Мечникова. В интервью Vademecum Фарит Кадыров рассказал, к чему склоняют игроков госсектора регуляторы и как управленцам медучреждений избежать типичных ошибок в организации коммерческой деятельности.

– Почему и как государственным клиникам разрешили оказывать платные услуги?

– Платные услуги в государственном здравоохранении были всегда, в том числе и в Советском Союзе: платные («хозрасчетные») поликлиники, зубопротезирование для взрослого населения, справки на вождение автомобиля и так далее. Если говорить о нынешнем этапе, то больницам и поликлиникам попросту не хватает денег. Им предложили перестать, наконец, ходить с протянутой рукой и заработать самим хотя бы часть средств. Это часть госполитики, которая особо не афишируется, но, на мой взгляд, является правильной, хоть и вынужденной мерой. Но главврачам и другим руководителям медучреждений задача абсолютно понятна. Реальная возможность зарабатывать у госклиник появилась в 2010 году, когда был принят 83‑ФЗ [«О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений». – Vademecum]. Документ разрешил бюджетным и автономным организациям распоряжаться заработанными на платных услугах деньгами по своему усмотрению. Этот тезис был закреплен в пояснительной записке, которую правительство направило в Госдуму, где говорится, что одной из задач [закона. – Vademecum] является привлечение ими «внебюджетных источников финансового обеспечения». Закон расширил полномочия учреждений, в том числе по оказанию платных услуг. Мера с точки зрения организации здравоохранения абсолютно логичная – нужно было, наконец, определить правила игры. Ведь когда правил нет, расцветает теневая оплата.

– Появление легальных платных услуг снизило уровень теневых платежей?

– Да. Но теневая оплата из здравоохранения не исчезла. Она была, есть и будет. Ни одна страна не смогла этого избежать. Но эта проблема встречается не только в государственной медицине, но и в частных клиниках, когда знакомые с пациентом сотрудники «подхалтуривают» – организовывают прием по цене, которая заведомо ниже, чем в прейскуранте. Другое дело, что отсутствие теневых платежей – прямой интерес владельцев и топ‑менеджеров частных клиник. Они из‑за этого теряют деньги. Поэтому и система контроля более жесткая – начиная с регистратуры, видеонаблюдения, специальных компьютерных технологий, например, счетчика в томографе, замеряющего, сколько исследований было выполнено и сколько оплачено, и других. Если платные услуги организованы правильно – расписан алгоритм, грамотно оформляются документы, ведется учет, – теневые услуги будут минимизированы вне зависимости от формы собственности медцентра. Но руководителю могут быть выгодны «подношения» со стороны заведующих, которые «кормятся» от платных услуг. Если такой скрытый источник дохода имеется у администрации больницы, то едва ли кто‑то от него откажется. Но и в Америке, и в Европе – везде есть теневые платежи. Для решения этой проблемы есть два пути. Первый – банальное увеличение финансирования. Но здравоохранение – очень ресурсоемкая отрасль: КТ, МРТ, радиационная медицина стоят колоссальных денег. Поэтому денег на полностью «бесплатное» здравоохранение никогда не будет хватать. Второй вариант – сокращение объема госгарантий. Конечно, это будет болезненная процедура, которая вызовет недовольство населения. Поэтому государство выбрало платные услуги как компромисс.

– Могут ли госклиники окупить затраты на свое содержание за счет доходов от платных услуг? Ставится ли такая задача в принципе?

– Речи о полной самоокупаемости не идет по двум причинам. Во‑первых, с момента принятия 83‑ФЗ ситуация сильно усложнилась из‑за кризиса и санкций. Во‑вторых, майские указы президента предписывают увеличить заработную плату сотрудникам. Учреждения обязаны установить зарплату врачам в 200% от средней по региону, а среднему медперсоналу – в 100%. Заработок врачей, участвующих в оказании платной помощи, учитывается в средней заработной плате. Отслеживая ухудшение экономической ситуации, органы власти действительно порой требуют от учреждений: «Развивайте платные услуги, выходите на самоокупаемость и хотя бы часть доходов получайте за счет коммерческой деятельности». Но полностью компенсировать все затраты одними лишь платными медуслугами не получится.

– По вашим наблюдениям, все ли госбольницы научились работать в коммерческом сегменте?

– Поскольку до недавнего времени не было законодательного регулирования платных услуг, многие регионы, включая Москву, фактически саботировали развитие этой сферы: «У нас хватает денег для обеспечения бесплатной помощи». Москва действительно могла похвастаться солидным финансированием бесплатной медпомощи как и, например, Ханты‑Мансийский автономный округ. Но времена изменились, экономическая ситуация тоже. Поэтому теперь и в Москве говорят: развивайте законные платные услуги как дополнительный источник средств, как средство борьбы с теневой оплатой. Действительно, нередко возникают ситуации, когда учреждение вроде и оказывает платные услуги, но скорее так, по «накатанному» пути. К тому же главный врач – это, в общем‑то, клиницист, он привык работать с болезнями, а не с экономикой. Тем не менее общее представление об оказании платных услуг у учреждений, на мой взгляд, уже есть. Но требуется понимание того, как грамотно оформлять документы, оказывать платные услуги на анонимной основе, что такое упомянутые в нормативных документах «иные условия» и как защитить себя от пациентов, которые передумали платить и требуют обслуживания по ОМС. В этой части пробелов в знаниях у администрации учреждений достаточно много.

– А как медучреждение может себя защитить?

– Многие пациенты и руководители учреждений до сих пор не осознали, что законодательство поменялось. Если раньше пациент разворачивался и говорил: «Верните мне деньги! Считайте, что я получил бесплатную помощь», то суды становились на его сторону – поскольку пациент действительно имел и имеет право на безвозмездное медицинское обслуживание. Платные же услуги оказываются по гражданско‑правовому договору. Порядок прекращения, расторжения, оплаты таких договоров законом описан. В конце 2014 года в гражданском законодательстве появились значительные изменения, в соответствии с которыми упор был сделан на добросовестное поведение сторон договора. И с тех пор недобросовестное поведение пациента ставит под угрозу его самого. Каковы основания для расторжения договора? Если мотивом становится просто внезапное желание пациента, учреждение не обязано возвращать ему деньги. Есть много юридических нюансов. Правильное толкование законодательства, знание всех нормативных изменений позволяют медорганизации отстаивать свои права – при требовании признания договора ничтожным, при заявлении пациента, что «согласие на оказание услуг было получено под давлением» и так далее.

– Нормативной базы для этого достаточно?

– Сфера здравоохранения достаточно специфична, есть много законодательных аспектов, которые могут регулироваться отдельно. Увы, у руководителей клиники просто не доходят руки собрать и проанализировать всю судебную практику. С другой стороны, есть ряд правовых парадоксов. Например, действующим законом предусмотрена лекарственная поддержка по ОМС препаратами, входящими в перечень ЖНВЛП. Остальные лекарства пациенты могут докупить сами. То же самое касается имплантатов: бесплатны только те, что вошли в перечень. Медучреждения, получается, не обязаны предоставлять лекарства и имплантаты, в этих перечнях не упомянутые. Но одновременно в законодательстве говорится: взимание платы за лекарства и имплантаты, вошедшие в стандарты оказания медпомощи, недопустимо. И никак не оговаривается, должны эти изделия и лекарства входить в перечень жизненно важных или нет. Другой пример: пациент хочет получить помощь с применением более дорогого лекарства. Допустим, он даже сам купил это лекарство. Учреждение выставляет счет, а страховая компания возмущается: «Пациент вам заплатил за медикаменты, а вы получили деньги от нас по полному счету». Выписывает штраф и требует возврата оплаты – из‑за нескольких рублей учреждение может потерять все деньги за оказанную пациенту помощь. То, что пациент в ряде случаев может за медуслуги доплачивать, никак не отражено в самой системе ОМС. Прием счетов от медучреждений автоматизирован – счет либо оплачивается (полностью или с учетом понижающих коэффициентов), либо не оплачивается вообще. Никакой частичной оплаты (за вычетом купленных пациентом лекарств и медизделий) не предусмотрено. Учреждение правомерно оказывает платные услуги, но при этом получает санкции от страховой компании. Страховщикам проще сослаться на факт взимания денег, чем разбираться. К тому же, хотя софинансирование предусмотрено в законодательстве (оплата сверх стандарта, за ресурсы, не вошедшие в соответствующие перечни, и так далее), механизма реализации такой частичной оплаты медикаментов, имплантатов, не вошедших в перечни, и тому подобного не существует. Этот пробел нужно устранять.

– Как все‑таки недвусмысленно и четко разграничить помощь – эта предоставляется бесплатно, по ОМС, а эта – на коммерческой основе?

– В принципе, в законодательстве все есть. Например, программа госгарантий устанавливает четкие сроки ожидания медпомощи: приема терапевтом – в течение суток, специалистом – в течение двух недель, плановой госпитализации – не более месяца с момента выдачи направления. В зависимости от имеющихся свободных коек длина очереди может меняться. Но если оказывается, что нужно ждать 28‑29 дней госпитализации в учреждение, которое пользуется хорошей репутацией, где качественно оказываются услуги, пациент может сказать: «Ой, так долго ждать, а нельзя ли как‑то быстрее?» И учреждение, реагируя на такие запросы, может создать дополнительные палаты для оказания исключительно платных услуг. «Не хотите ждать 30 дней? Вот есть платная палата». Оказание медуслуг, предусмотренных программой госгарантий, на иных условиях законодательно закреплено и должно оплачиваться. Хочешь быть вне общей очереди? Ложись на платную койку. Ты не занимаешь ничье место. При этом пациенты по ОМС, которые находятся в очереди за этим платным пациентом, приближаются на один шаг к заветной цели – получению бесплатной помощи. Подобные меры как раз не ухудшают условия получения помощи, а повышают ее доступность. Если, к примеру, половина желающих уйдет на платные койки, остальным средств достанется в два раза больше, и очередь сократится вдвое.

– А как быть с общей очередью? Законно ли «коммерческого» пациента пропускать вне общей очереди к специалисту?

– Естественно, не должно быть ситуации, когда вместо бесплатного пациента приняли платного. Есть другие варианты. Например, эндоскопист работает до 15:00, время заканчивается: он может пойти домой, а может остаться и оказать платную помощь пациенту, который не хочет ждать две недели. Либо, если позволяет аппаратура, выполняя полностью обслуживание пациентов по ОМС, он может, увеличив интенсивность, оказывать платные услуги и в основное рабочее время, не ущемляя других в сроках ожидания. Если врач энергично, оперативно работает, то статья 60.2 Трудового кодекса позволяет оформить расширение зон обслуживания, увеличение объема работы. То есть имеется легитимная схема, по которой сотруднику и в основное рабочее время может быть поручено выполнение дополнительной работы. Юридически грамотное оформление таких отношений позволяет без ущерба для оказания бесплатной медпомощи реализовывать эти варианты совмещения. Понятно, система тонкая, требует определенной настройки.

платные медуслуги, госклиники, омс, кадыров
Источник Vademecum №14, 2017
Поделиться в соц.сетях
Глава Амурской области заявил о коррупции при закупках медоборудования
18 Октября 2019, 20:35
Минздрав РФ разъяснил суть рекомендаций по расследованию поствакцинальных осложнений
18 Октября 2019, 20:16
Экс-министра здравоохранения Новгородской области оштрафовали за ошибки в тендерной документации по закупке МИ
18 Октября 2019, 20:10
В Ленобласти выявлен сговор на торгах по ремонту медучреждений на 367 млн рублей
18 Октября 2019, 19:57
Ксения Ловцова
Управляющий партнер Центра лучевой терапии «ОнкоСтоп»
«А если аппарат единственный в клинике и вся деятельность завязана на нем?»
18 Октября 2019, 8:43
Открыта регистрация на Vademecum MedDay – 2019
5 декабря в историческом здании Центрального телеграфа на Тверской пройдет ежегодный конгресс для главных действующих лиц российского рынка медуслуг – Vademecum MedDay. На этот раз в одном зале соберутся не только владельцы и управленцы частных клиник, руководители государственных и ведомственных медучреждений и инвесторы, но и регуляторы, чтобы обсудить конъюнктуру рынка, проблемы медицинского бизнеса и туманные, что скрывать, перспективы развития отрасли. Успейте зарегистрироваться!
17 Октября 2019, 20:44
Арбитраж наложил ограничения на активы сети поликлиник «Медис» Евгения Гинера
Арбитражный суд Москвы наложил ограничения на 100% юрлица поликлинической сети «Медис» по иску ПАО «Росгосстрах» о применении обеспечительных мер. По мнению представителей истца, предыдущий владелец «Росгосстраха» Данил Хачатуров передал долю нынешнему бенефициару – компании ООО «Союз», принадлежащей президенту футбольного клуба ЦСКА Евгению Гинеру, незаконно, поскольку в отношении актива уже идет судебное разбирательство.
16 Октября 2019, 14:03
Татьяна Мухтасарова покинула пост министра здравоохранения Московской области
16 Октября 2019, 10:28
Акция «Здоровая Москва» вошла в проект бюджета столицы до 2022 года
Столичные власти намерены продолжить реализацию проекта «Здоровая Москва», включающего медосмотры и лекции о здоровье прямо в городских парках, в 2020–2022 годах. Об этом говорится в сопроводительном сообщении к проекту бюджета Москвы, внесенном на рассмотрение Мосгордумы. Сколько планируется потратить на очередную акцию, при этом не уточняется.
15 Октября 2019, 20:08
Главврач тюменского «Медгорода» Андрей Кудряков лишился должности
15 Октября 2019, 13:55
Доля в УКЛРЦ им. В.В. Тетюхина достанется правительству Свердловской области
Уральский клинический лечебно-реабилитационный центр (УКЛРЦ) им. В.В. Тетюхина передаст долю в компании правительству Свердловской области в лице Корпорации развития Среднего Урала (КРСУ). Предположительно, речь идет о пакете в 25,6% компании, рыночная стоимость которой оценивается в 428 млн рублей.
15 Октября 2019, 12:33
Голикова: в 2019 году курсов химиотерапии на одного пациента стало в два раза больше
14 Октября 2019, 21:42
Дело экс-главврача томской ЦРБ о присвоении 12 млн рублей направлено в суд
14 Октября 2019, 20:25
Главврача тюменского «Медгорода», где выявили нецелевое расходование средств, повысили в должности
Главный врач тюменского многопрофильного клинического медицинского центра «Медицинский город» Андрей Кудряков назначен исполняющим обязанности директора этого же медцентра в связи с реорганизацией. По данным местных СМИ, главврача медучреждения, где по фактам нецелевого расходования 18,4 млн рублей возбуждено уголовное дело, уволили и назначили на более высокую должность в один и тот же день.
14 Октября 2019, 19:26
Ульяновские главврачи ответят за несоблюдение плановых объемов медпомощи
Счетная палата Ульяновской области рекомендовала министру здравоохранения Сергею Панченко ужесточить контроль за медпомощью, оказываемой по госзаданию. Аудиторы предлагают принимать «управленческие решения» вплоть до увольнения руководителей медучреждения, которые превысили плановые объемы по программе госгарантий.
14 Октября 2019, 13:23
«Без средств самоконтроля нельзя эффективно лечить сахарный диабет»
14 Октября 2019, 12:40
Уйба: на протонную терапию возьмем только самые сложные случаи
11 Октября 2019, 12:17
В перечень имплантируемых по ОМС медизделий вошли совместимые с МРТ кардиостимуляторы
10 Октября 2019, 19:47
ВИЦОМ: 36% россиян не слышали о меланоме
10 Октября 2019, 19:31
Мединдустрия
«Мы к детским глазам относимся так же бережно, как к деньгам, и наоборот»
Как видят свой бизнес владельцы старейшей в России сети детских офтальмологических клиник «Ясный взор»
1095
Яндекс.Метрика