Замдиректора Центрального НИИ организации и информатизации здравоохранения Фарит Кадыров глубже прочих отраслевых экспертов погрузился в изучение практики оказания платных услуг в госклиниках: он регулярно консультирует руководителей медучреждений, участвует в тематических рабочих группах Минздрава и преподает одновременно в двух вузах – НИУ ВШЭ и СЗГМУ им. И.И. Мечникова. В интервью Vademecum Фарит Кадыров рассказал, к чему склоняют игроков госсектора регуляторы и как управленцам медучреждений избежать типичных ошибок в организации коммерческой деятельности.

– Почему и как государственным клиникам разрешили оказывать платные услуги?

– Платные услуги в государственном здравоохранении были всегда, в том числе и в Советском Союзе: платные («хозрасчетные») поликлиники, зубопротезирование для взрослого населения, справки на вождение автомобиля и так далее. Если говорить о нынешнем этапе, то больницам и поликлиникам попросту не хватает денег. Им предложили перестать, наконец, ходить с протянутой рукой и заработать самим хотя бы часть средств. Это часть госполитики, которая особо не афишируется, но, на мой взгляд, является правильной, хоть и вынужденной мерой. Но главврачам и другим руководителям медучреждений задача абсолютно понятна. Реальная возможность зарабатывать у госклиник появилась в 2010 году, когда был принят 83-ФЗ [«О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений». – Vademecum]. Документ разрешил бюджетным и автономным организациям распоряжаться заработанными на платных услугах деньгами по своему усмотрению. Этот тезис был закреплен в пояснительной записке, которую правительство направило в Госдуму, где говорится, что одной из задач [закона. – Vademecum] является привлечение ими «внебюджетных источников финансового обеспечения». Закон расширил полномочия учреждений, в том числе по оказанию платных услуг. Мера с точки зрения организации здравоохранения абсолютно логичная – нужно было, наконец, определить правила игры. Ведь когда правил нет, расцветает теневая оплата.

– Появление легальных платных услуг снизило уровень теневых платежей?

– Да. Но теневая оплата из здравоохранения не исчезла. Она была, есть и будет. Ни одна страна не смогла этого избежать. Но эта проблема встречается не только в государственной медицине, но и в частных клиниках, когда знакомые с пациентом сотрудники «подхалтуривают» – организовывают прием по цене, которая заведомо ниже, чем в прейскуранте. Другое дело, что отсутствие теневых платежей – прямой интерес владельцев и топ-менеджеров частных клиник. Они из-за этого теряют деньги. Поэтому и система контроля более жесткая – начиная с регистратуры, видеонаблюдения, специальных компьютерных технологий, например, счетчика в томографе, замеряющего, сколько исследований было выполнено и сколько оплачено, и других. Если платные услуги организованы правильно – расписан алгоритм, грамотно оформляются документы, ведется учет, – теневые услуги будут минимизированы вне зависимости от формы собственности медцентра. Но руководителю могут быть выгодны «подношения» со стороны заведующих, которые «кормятся» от платных услуг. Если такой скрытый источник дохода имеется у администрации больницы, то едва ли кто-то от него откажется. Но и в Америке, и в Европе – везде есть теневые платежи. Для решения этой проблемы есть два пути. Первый – банальное увеличение финансирования. Но здравоохранение – очень ресурсоемкая отрасль: КТ, МРТ, радиационная медицина стоят колоссальных денег. Поэтому денег на полностью «бесплатное» здравоохранение никогда не будет хватать. Второй вариант – сокращение объема госгарантий. Конечно, это будет болезненная процедура, которая вызовет недовольство населения. Поэтому государство выбрало платные услуги как компромисс.

– Могут ли госклиники окупить затраты на свое содержание за счет доходов от платных услуг? Ставится ли такая задача в принципе?

– Речи о полной самоокупаемости не идет по двум причинам. Во-первых, с момента принятия 83-ФЗ ситуация сильно усложнилась из-за кризиса и санкций. Во-вторых, майские указы президента предписывают увеличить заработную плату сотрудникам. Учреждения обязаны установить зарплату врачам в 200% от средней по региону, а среднему медперсоналу – в 100%. Заработок врачей, участвующих в оказании платной помощи, учитывается в средней заработной плате. Отслеживая ухудшение экономической ситуации, органы власти действительно порой требуют от учреждений: «Развивайте платные услуги, выходите на самоокупаемость и хотя бы часть доходов получайте за счет коммерческой деятельности». Но полностью компенсировать все затраты одними лишь платными медуслугами не получится.

– По вашим наблюдениям, все ли госбольницы научились работать в коммерческом сегменте?

– Поскольку до недавнего времени не было законодательного регулирования платных услуг, многие регионы, включая Москву, фактически саботировали развитие этой сферы: «У нас хватает денег для обеспечения бесплатной помощи». Москва действительно могла похвастаться солидным финансированием бесплатной медпомощи как и, например, Ханты-Мансийский автономный округ. Но времена изменились, экономическая ситуация тоже. Поэтому теперь и в Москве говорят: развивайте законные платные услуги как дополнительный источник средств, как средство борьбы с теневой оплатой. Действительно, нередко возникают ситуации, когда учреждение вроде и оказывает платные услуги, но скорее так, по «накатанному» пути. К тому же главный врач – это, в общем-то, клиницист, он привык работать с болезнями, а не с экономикой. Тем не менее общее представление об оказании платных услуг у учреждений, на мой взгляд, уже есть. Но требуется понимание того, как грамотно оформлять документы, оказывать платные услуги на анонимной основе, что такое упомянутые в нормативных документах «иные условия» и как защитить себя от пациентов, которые передумали платить и требуют обслуживания по ОМС. В этой части пробелов в знаниях у администрации учреждений достаточно много.

– А как медучреждение может себя защитить?

– Многие пациенты и руководители учреждений до сих пор не осознали, что законодательство поменялось. Если раньше пациент разворачивался и говорил: «Верните мне деньги! Считайте, что я получил бесплатную помощь», то суды становились на его сторону – поскольку пациент действительно имел и имеет право на безвозмездное медицинское обслуживание. Платные же услуги оказываются по гражданско-правовому договору. Порядок прекращения, расторжения, оплаты таких договоров законом описан. В конце 2014 года в гражданском законодательстве появились значительные изменения, в соответствии с которыми упор был сделан на добросовестное поведение сторон договора. И с тех пор недобросовестное поведение пациента ставит под угрозу его самого. Каковы основания для расторжения договора? Если мотивом становится просто внезапное желание пациента, учреждение не обязано возвращать ему деньги. Есть много юридических нюансов. Правильное толкование законодательства, знание всех нормативных изменений позволяют медорганизации отстаивать свои права – при требовании признания договора ничтожным, при заявлении пациента, что «согласие на оказание услуг было получено под давлением» и так далее.

– Нормативной базы для этого достаточно?

– Сфера здравоохранения достаточно специфична, есть много законодательных аспектов, которые могут регулироваться отдельно. Увы, у руководителей клиники просто не доходят руки собрать и проанализировать всю судебную практику. С другой стороны, есть ряд правовых парадоксов. Например, действующим законом предусмотрена лекарственная поддержка по ОМС препаратами, входящими в перечень ЖНВЛП. Остальные лекарства пациенты могут докупить сами. То же самое касается имплантатов: бесплатны только те, что вошли в перечень. Медучреждения, получается, не обязаны предоставлять лекарства и имплантаты, в этих перечнях не упомянутые. Но одновременно в законодательстве говорится: взимание платы за лекарства и имплантаты, вошедшие в стандарты оказания медпомощи, недопустимо. И никак не оговаривается, должны эти изделия и лекарства входить в перечень жизненно важных или нет. Другой пример: пациент хочет получить помощь с применением более дорогого лекарства. Допустим, он даже сам купил это лекарство. Учреждение выставляет счет, а страховая компания возмущается: «Пациент вам заплатил за медикаменты, а вы получили деньги от нас по полному счету». Выписывает штраф и требует возврата оплаты – из-за нескольких рублей учреждение может потерять все деньги за оказанную пациенту помощь. То, что пациент в ряде случаев может за медуслуги доплачивать, никак не отражено в самой системе ОМС. Прием счетов от медучреждений автоматизирован – счет либо оплачивается (полностью или с учетом понижающих коэффициентов), либо не оплачивается вообще. Никакой частичной оплаты (за вычетом купленных пациентом лекарств и медизделий) не предусмотрено. Учреждение правомерно оказывает платные услуги, но при этом получает санкции от страховой компании. Страховщикам проще сослаться на факт взимания денег, чем разбираться. К тому же, хотя софинансирование предусмотрено в законодательстве (оплата сверх стандарта, за ресурсы, не вошедшие в соответствующие перечни, и так далее), механизма реализации такой частичной оплаты медикаментов, имплантатов, не вошедших в перечни, и тому подобного не существует. Этот пробел нужно устранять.

– Как все-таки недвусмысленно и четко разграничить помощь – эта предоставляется бесплатно, по ОМС, а эта – на коммерческой основе?

– В принципе, в законодательстве все есть. Например, программа госгарантий устанавливает четкие сроки ожидания медпомощи: приема терапевтом – в течение суток, специалистом – в течение двух недель, плановой госпитализации – не более месяца с момента выдачи направления. В зависимости от имеющихся свободных коек длина очереди может меняться. Но если оказывается, что нужно ждать 28-29 дней госпитализации в учреждение, которое пользуется хорошей репутацией, где качественно оказываются услуги, пациент может сказать: «Ой, так долго ждать, а нельзя ли как-то быстрее?» И учреждение, реагируя на такие запросы, может создать дополнительные палаты для оказания исключительно платных услуг. «Не хотите ждать 30 дней? Вот есть платная палата». Оказание медуслуг, предусмотренных программой госгарантий, на иных условиях законодательно закреплено и должно оплачиваться. Хочешь быть вне общей очереди? Ложись на платную койку. Ты не занимаешь ничье место. При этом пациенты по ОМС, которые находятся в очереди за этим платным пациентом, приближаются на один шаг к заветной цели – получению бесплатной помощи. Подобные меры как раз не ухудшают условия получения помощи, а повышают ее доступность. Если, к примеру, половина желающих уйдет на платные койки, остальным средств достанется в два раза больше, и очередь сократится вдвое.

– А как быть с общей очередью? Законно ли «коммерческого» пациента пропускать вне общей очереди к специалисту?

– Естественно, не должно быть ситуации, когда вместо бесплатного пациента приняли платного. Есть другие варианты. Например, эндоскопист работает до 15:00, время заканчивается: он может пойти домой, а может остаться и оказать платную помощь пациенту, который не хочет ждать две недели. Либо, если позволяет аппаратура, выполняя полностью обслуживание пациентов по ОМС, он может, увеличив интенсивность, оказывать платные услуги и в основное рабочее время, не ущемляя других в сроках ожидания. Если врач энергично, оперативно работает, то статья 60.2 Трудового кодекса позволяет оформить расширение зон обслуживания, увеличение объема работы. То есть имеется легитимная схема, по которой сотруднику и в основное рабочее время может быть поручено выполнение дополнительной работы. Юридически грамотное оформление таких отношений позволяет без ущерба для оказания бесплатной медпомощи реализовывать эти варианты совмещения. Понятно, система тонкая, требует определенной настройки.