Немногочисленные опинион‑лидеры российской эстетической хирургии о новом поколении врачей отзываются, как правило, нелестно. Молодежь упрекают в поверхностности и непрофессионализме, чрезмерной тяге к монетизации своих незрелых навыков, интересе к «несложным» эстетическим операциям. Чем громче звучит подобная критика, тем заметнее в профессии те молодые специалисты, что оказались по «взрослую» сторону баррикад. Пластический хирург Дмитрий Мельников за восемь лет полноценной практики превратился в академиста – он убежденно продвигает сложные микрохирургические техники в реконструкции молочной железы, преподает в ПМГМУ им. И.М. Сеченова. Впрочем, и коммерции доктор Мельников, возглавляющий профильное отделение в московской клинике «Семейная», не чурается. В интервью Vademecum хирург рассказал, что его привлекает и раздражает в профессии.
– Вы прошли вполне традиционный для московского пластического хирурга путь – Первый мед, ординатура в профильном отделении РНЦХ, наконец, полноценная клиническая практика. На этом можно было бы успокоиться, как это сделали многие ваши коллеги, и прекрасно зарабатывать эстетическими вмешательствами. Но вы занялись трудной и сложно монетизируемой микрохирургией. Зачем?– C микрохирургией я ознакомился еще на четвертом курсе. Ходил в хирургический кружок «Эскулап» в Первом меде, а потом и в кружок пластической хирургии Николая Олеговича Миланова. Параллельно искал клинику, в которую можно было пристроиться на практику. Так попал в отделение микрохирургии ГКБ №71, где тогда проводились микрохирургические операции кисти, реплантации. Устроился туда медбратом, дежурил, потом стал потихонечку ассистировать. Конечно, в то время я еще не понимал, что именно меня так привлекло, просто шел вперед напролом – читал книжки, ходил на конгрессы, участвовал в операциях. Было интересно
разобраться в механизмах заживления ран, формирования идеального рубца и так далее. Вскоре отправился на стажировку в Австрию, в университетскую клинику города Линц, вот там я и погрузился в тему с головой. Договорился с австрийцами сделать микрохирургический курс в Москве, а Николай Олегович Миланов и Рубен Татевосович Адамян неожиданно мою авантюру поддержали. Привлекли компанию Carl Zeiss в качестве спонсора и сделали камерный курс – на 10 человек. Там собрались все, кто занимается микрохирургией и сейчас, – Татьяна Мавроди и Алексей Дикарев из Краснодара, Андрей Байтингер из Томска и другие. И хотя продолжения этот курс тогда не нашел, микрохирургию я не бросил.
Тем более что микрохирургия была частью молодости наших учителей, и я слышал много историй о том, как она начиналась, как они сидели по 10–15 часов в операционной. Еще 7–10 лет назад микрохирургия была в полузабытом состоянии – небольшие группы энтузиастов в стране продолжали дело своих учителей, но многие из них не особенно верили в перспективы этого метода, так как для этого не было системных и экономических условий.
На конгрессах уверенно говорили, что микрохирургия умерла. Но ситуация сегодня очевидно стала меняться, я уверен, ренессанс все-таки будет, он начинается уже сейчас – именно в связи с реконструкцией молочной железы после мастэктомии. В этом году, например, мы возродили профильный обучающий курс. Количество микрохирургических операций в нашей стране прогрессивно растет, а продолжительность их снижается.
– Кто сейчас активнее продвигает реконструкцию груди – онкологи или пластические хирурги?
– В принципе, я за европейский подход к реконструкции груди – разделение обязанностей при ведении одного пациента. Но активнее всего реконструкцией занимаются, конечно, онкологи. Для коммерческих пластических хирургов эта операция пока слишком сложная. Сейчас зарождается тренд среди онкологов именно по применению микрохирургических техник. Это происходит благодаря энтузиазму отдельных людей, и тем, кто всерьез за это взялся, например, казанским онкологам, можно только стоя аплодировать: люди столько лет ставили имплантаты – и тут резкий шифт в сторону микрохирургии. Первую реконструкцию с помощью diep-лоскута мы вместе с профессором нашей кафедры Олесей Старцевой сделали в 2010 году. Помню, долго готовились, я часто ездил в морг тренироваться – выделять сосуды и лоскуты. Первые операции были очень трудными, но все же дело пошло, мы стали выступать с первыми результатами на конгрессах. Но и тогда нам те же онкологи говорили: «Ребята, зачем вам это? Не рискуйте, ставьте имплантаты!» А теперь сами используют эту методику. Я за освоение этой ниши онкологами, но против поверхностного подхода. Нередко от онкологов можно услышать: «А не сделать ли нам «дипчик»? Это же просто!» Ничего подобного – реконструкцию груди, и уж тем более микрохирургическую, нельзя освоить за 144 часа.
– С погружением реконструкции в программу ОМС интереса к этому виду операций со стороны онкологов прибавилось?
– Механизм получения средств за такие операции, возможно, и упростился, но 80% онкологов по-прежнему против реконструкции, поскольку считают, что восстановление молочной железы влияет на дальнейшее распространение злокачественных образований, и «вообще это плохо». Еще 10% выступают за реконструкцию исключительно с помощью имплантата, потому что лоскут – это не их профиль. Кроме того, онкологи работают в особых условиях: у них очереди, койка должна «крутиться». Когда проводишь 10 мастэктомий в неделю, ты просто не захочешь закрывать операционную на несколько часов ради одной реконструкции, после которой еще несколько часов нужно приходить в себя, – все-таки это сложная операция, она тебя «высасывает».
– А вам это зачем, тем более в частной клинике?
– Это нужно в первую очередь не мне, а моим пациентам, потому что они очень разные: кто-то хочет лежать в одноместной палате на полном пансионе, кто-то приезжает из другой страны и не может получить квоту. Когда есть все необходимое оборудование, то реконструктивные операции можно делать и в частной клинике без проблем. И в условиях частной клиники проще реализовать тот самый мультидисциплинарный подход.
В ряде случаев правильно и логично использовать именно микрохирургическую технику.
Например, мы видим женщину с молочной железой большого объема. После мастэктомии ей ставят тканевой экспандер [расширитель тканей. – Vademecum], затем имплантат. И тем самым сразу же обрекают пациентку на три-четыре дополнительные операции.
Используя имплантат, часто невозможно получить хороший результат за одну операцию. И зачем так мучить пациентку? Лоскут – лучший вариант, позволяющий сразу сократить количество операций.
Методика пересадки собственных тканей в опытных руках способна дать результат, не сопоставимый с любым другим методом реконструкции. Лоскут не сможет по своей мягкости и текстуре конкурировать с имплантатом – последний точно проигрывает.
Кроме того, закрыть дефект после удаления большой опухоли лица зачастую можно только кожно-мышечным лоскутом. По мере накопления опыта будет происходить развитие самой техники. Ко всему прочему я считаю, что микрохирургия через какое то время будет неплохо монетизироваться.
– Если вам так интересна микрохирургия, почему вы не стали работать на потоке в государственной клинике?
– Почему же не стал? Мы работаем на потоке, просто этот поток несопоставим с более простыми операциями. Одна-две микрохирургические реконструкции в неделю – это очень хороший показатель. И я очень благодарен руководству клиники за возможность развивать это направление, потому что это непростая задача – нужна врачебная команда, медсестры, анестезиологи.
– Нынешние ординаторы микрохирургией интересуются?
– Я убежден, что микрохирургия – для избранных. Из 20 ординаторов за год-два только один-два могут проявить интерес и попасть в мою команду. Селекция очень жесткая: если кому-то интересно научиться только увеличивать грудь, то нам с ним не по пути. Микрохирургия и пересадка лоскутов – это наивысшая точка развития, с одной стороны, а с другой – возможность для молодых хирургов работать в слаженной команде и за одну операцию увидеть все основные техники. Например, забор лоскута – это всегда и абдоминопластика, и липосакция в одной операции. После таких операций уходит страх и появляется понимание, что делать в той или иной ситуации, как вести пациентов с кровопотерей и так далее. Все это значительно повышает качество работы и в эстетике. В пластической хирургии, при всей ее кажущейся простоте, очень сложно гарантировать результат. Если хирург прооперировал сто человек, то десять у него получатся удачно просто по статистике, просто повезло. Но этот фактор везения должен быть минимальным. К сожалению, многие из молодых врачей этого не понимают. Они хотят «делать грудь» и зарабатывать деньги.
– Вы часто сталкиваетесь с осложнениями, возникшими по недосмотру коллег?
– Случается. Пластические хирурги делятся на чисто коммерческих и тех, кто сохраняет в своей работе значительную долю академизма. Последние наверняка не столь популярны в том же Instagram или где-то еще в интернете. Соцсети – комфортные площадки для продвижения 90% коммерческих хирургов и вчерашних выпускников, которые, попадая в денежное море, сразу начинают стремительно пиариться. Пациентки с осложнениями попадают к нам с этого уровня, часто уже после четырех-пяти коммерческих хирургов. Конечно, пиар – личное дело каждого, но брать на себя ответственность за пациента и специальность хирург обязан.
Например, молодой пластический хирург в Instagram демонстрирует не очень хороший результат и пишет, что это круто. Хотя еще два месяца назад ты его готов был выгнать из ординатуры, потому что он не умеет кожу шить. Пациенты-то в этом не разбираются, вот и выходит, что интернет – большая помойка, где найти что-то хорошее несведущему человеку очень трудно. И это точно не инструмент для честной конкуренции.
Хорошо, что у нас есть легализованная специальность, много образовательных программ, ординатура. Но нам еще есть над чем работать. Необходимо дальше развивать методы регулирования потока и контроля качества выпускников. Хорошо, что в РОПРЭХ есть этический комитет, но было бы здорово, если бы у него было больше исполнительной власти на законодательном уровне – тогда общество могло бы по-настоящему наказывать недобросовестных специалистов. В Америке сейчас действует эффективная система саморегуляции профессионального сообщества. У них есть совет по сертификации – American Board of Plastic Surgery.
Но у нас воспроизвести такое невозможно – для этого нужна американская система образования и здравоохранения. Нам необходимо выстраивать что-то свое.
– Зато западные трендовые операции легко приживаются на отечественной почве. Что, по вашим наблюдениям, сейчас популярно у российских пациентов?
– Пациенты условно делятся на несколько категорий: одни приходят увеличить грудь после родов, другие – на реконструкцию, а третьи только и делают, что следят за трендами. Это в основном молодая аудитория – 18–25 лет, и то, что ей нравится, не всегда соответствует моему профессиональному видению. Если тренд на красивую грудь мне понятен, так же как стремление удалить полиакриламидный гель из губ, то многие другие модные операции рациональному объяснению не поддаются. Есть тренд на малоинвазивные операции на лице – булхорн, удаление комков Биша – или азиатский тренд – губы бантиком. Операции, которые еще пять лет назад были никому не нужны, сегодня реально становятся популярными. Все сходят с ума по большим ягодицам, причем увеличение делается с помощью липофилинга – инъекций жира в больших объемах. Мне непонятно, за счет чего такие объемы должны приживаться, – есть же, в конце концов, понятие реципиентной емкости.
Я этот вопрос на каждом конгрессе задаю, пока никто не смог ответить. Зато это популярная коммерческая история. Как мне кажется, через пять-шесть лет мы получим массу осложнений, жировых кист и воспалений, как это было с полиакриламидным гелем и макролайном, с любой методикой, которая активно пиарилась, но не имела научных обоснований. В целом пациенты очень разные, их запросы порой не просто не пересекаются, но и противоречат один другому. Я все больше убеждаюсь, что конкуренции в привычном понимании здесь нет, рынок пластической хирургии слишком огромен. И значит, нет смысла стараться делать ягодицы, потому что все их делают.
