Израильские организаторы здравоохранения сегодня вполне определились с позицией и функционалом медицинских сестер, выделив средний медперсонал в самостоятельную службу и классифицировав ее сотрудников как практикующих (ахот маасит) и дипломированных (ахот мусмехет) специалистов. Ирина Тобианская, преодолевшая все ступени карьерной лестницы — от практикующей медсестры до управляющего и члена администрации сестринского дела медицинского холдинга «Ассута», в интервью Vademecum рассказала о структуре службы, статусе и условиях труда израильских медсестер.

– Да, я попала в страну в 20 лет, после окончания в Белоруссии училища и года работы медицинской сестрой. Но мое образование здесь котировалось на самом низком уровне, и не только потому, что было среднеспециальным, а не высшим. В Израиле тогда вообще не принимали дипломы стран бывшего СССР – ни медсестер, ни врачей. Мы все должны были переэкзаменовываться. Примерно за полгода я прошла курс, сдала государственную аттестацию и получила диплом практикующей медсестры. Я уже могла работать, но у меня все еще было очень мало возможностей – только те, что подразумевает первая ступень израильской системы сестринской квалификации. Вторая, более высокая, – дипломированная медсестра. Чтобы подняться на эту ступень, я училась на двухгодичных курсах. Занятия шли пять раз в неделю, в программе было очень много практики – и в общем отделении, и в операционной, и в акушерстве. Окончание курсов давало мне более широкий функционал – дипломированная медсестра имеет право сама выписывать некоторые лекарства, вести больных и отвечать за их состояние. Но учиться я не перестала – позже получила первую и вторую ученые степени, а сейчас пишу докторскую диссертацию.

– В российской системе подготовки среднего медперсонала практических занятий катастрофически мало, а как в Израиле строится сестринская учебная программа?

– Те, кто сразу получают медсестринское образование в Израиле, учатся четыре года, примерно два из которых – практика. Студента обязательно отправляют стажироваться в разные отделения. Поэтому дипломированный специалист сестринского дела становится универсальным и готов работать в любом направлении. Уже после выпуска медсестра выбирает какой-то узкий профиль и обязательно проходит специализированный курс – иногда за свой счет, иногда эту подготовку оплачивает работодатель.

– Для вас все этапы образования оказались платными?

– Первые полугодовые курсы были оплачены Министерством абсорбции [отвечает за иммиграцию и репатриацию. – Vademecum] полностью, вторые, двухгодичные, – частично. За счет этого получение квалификации дипломированной медсестре в целом оказалось для меня не очень накладным, а вот затраты на академическое обучение полностью легли на мой бюджет. Стоило это достаточно дорого – около $4 тысяч в год.

«ПЕРЕРАБОТКИ У НАС В ПРИНЦИПЕ ЗАПРЕЩЕНЫ»

– Конечно, чем выше квалификация, тем больше ставка за час работы. Зарплата медицинских сестер в Израиле рассчитывается по количеству отработанных часов, плюс доплаты за смены в выходные дни и ночные дежурства, которые считаются по другому тарифу. Есть и прямая зависимость размера оплаты от опыта и выслуги: если работать в государственном медучреждении, то каждые несколько лет зарплату повышают.

– Отличается ли оклад медсестер разных профилей?

– В акушерстве, анестезиологии и службе диализа зарплаты выше, чем, например, в приемных отделениях или в общей хирургии. Это обосновывается напряженностью работы. Но все-таки наибольшее значение имеют квалификация, опыт и выслуга лет.

– Зарплата медсестер намного ниже, чем у врачей?

– Нет, разница небольшая. Правда, у врача есть возможность после смены в больнице по основному месту работы практиковать в другой клинике. Хирург, например, может служить в государственном медучреждении, а параллельно принимать пациентов в больничной кассе и оперировать в частной клинике.

– Сколько в среднем получают медицинские сестры?

– Базовая зарплата медсестры, которая только закончила учебу, около $15-16 в час. Чтобы было понятно, минимальная зарплата в Израиле около $8 в час. В общем-то, если иметь высшее образование, работать на ставку все смены, выходные, праздники, то заработок в переводе с шекеля на доллар может доходить до $4 тысяч в месяц. При более спокойном ритме, без смен ночью и в выходные, медсестра будет получать где-то $2,5 тысячи.

– При этом она не будет перерабатывать?

– Переработки у нас в принципе запрещены. То есть если у медсестры ставка 156 часов в месяц, то ее больничное руководство будет следить, чтобы этот норматив не нарушался. Понятно, бывают разные ситуации, и, если все-таки случилась переработка, сотруднику должны оплатить все сверхурочные часы.

– Получается, устроиться на полторы или две ставки невозможно в принципе?
– Конечно, медсестра может пытаться работать на двух ставках в разных местах, но так, чтобы никто об этом не знал, хотя подобная практика не распространена. Чаще всего медсестры трудоустраиваются в одном месте на одной ставке.

– Есть ли в израильском здравоохранении такое понятие, как нормированное число пациентов на одну медсестру?

– Есть, но жесткий норматив действует не во всех отделениях. Например, в интенсивной терапии на одну медсестру должно приходиться не больше двух пациентов. На акушерку – одна-две роженицы. А вот в отделении общей хирургии точную цифру назвать нельзя, так как нагрузка зависит от сложности пациентов.

– У нас может быть, что одна медсестра курирует 20 больных.

– В Израиле такое тоже случается – например, ночью, когда медсестре не приходится проводить за смену несколько выписок, перевязок, параллельно выдавать лекарства и совершать другие манипуляции. Но в основном, конечно, 20 пациентов на одного сотрудника выпадают крайне редко.

«МЫ МОЖЕМ НЕ СОГЛАСИТЬСЯ С НАЗНАЧЕНИЕМ ВРАЧА»

– В основном медсестра в Израиле выступает кейс-менеджером [case management – часть бизнес-процесса, в котором объединяются оценка, планирование, помощь и поддержка клиента при получении услуг. – Vademecum]. В круг ее обязанностей входит ведение больных и ответственность за их состояние перед врачами. Медсестра выполняет до 60% лечебной работы, и только остальные 40% приходятся на врача. Поэтому в медучреждении могут быть заняты два врача и 20 сестер.

– В России сейчас дискутируется уровень самостоятельности медсестер, звучат предложения о расширении их функционала. Достаточно ли самостоятелен средний медперсонал в Израиле?

– У нас медсестры достаточно свободны в своих действиях, даже в государственных больницах, хотя в частных клиниках самостоятельности у медсестры больше – мы, например, можем сами брать анализы, назначать простейшие лекарства вроде жаропонижающих и обезболивающих. Если еще лет 10–15 назад медсестры считались просто помощниками врача, то сейчас мы участвуем в обходе и если видим, что врач делает неверное, на наш взгляд, назначение, можем с ним не согласиться, объяснив свою точку зрения. К мнению медсестер прислушиваются, так как все участники лечебного процесса понимают: сестра проводит с пациентом значительно больше времени и поэтому может увидеть симптомы, которые врач не заметил.

– Что, на ваш взгляд, повлияло на роль и статус медсестры в системе здравоохранения Израиля?

– Эволюция профессии шла постепенно, отталкиваясь от результатов проверок, которые регулярно проводили и проводят Минздрав и JCI [Joint Commission International – международная некоммерческая организация, оценивающая медучреждения по собственным критериям безопасности и качества медуслуг. – Vademecum], откликаясь на жалобы пациентов, желающих получить более качественную помощь. Все это повлияло на систему в целом, заставило пересмотреть принципы организации сестринской службы и прийти к той модели, которая действует сейчас.

– Если медсестра может самостоятельно принимать решения, назначать лекарства и проводить манипуляции до появления врача, какую ответственность она за это несет?

– Полную ответственность за все свои действия. Инструментом контроля у нас служит электронная система, в которой все сотрудники, в том числе и средний медперсонал, должны фиксировать каждый свой шаг. Если медсестра ошибается, к ней могут применить санкции – снять со смены, даже уволить.

«И САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ, И ПОДНЕВОЛЬНАЯ»

– Медсестры подчиняются медсестрам. Если она станет подчиняться врачам, то это уже будет не профессия и с ее мнением перестанут считаться.

– В России главные медсестры часто, помимо основной работы, связанной с курацией пациентов, занимаются закупками и хозяйственной деятельностью, а как в Израиле?

– И у нас это обычная практика. Когда я была старшей медсестрой отделения, постоянно чувствовала, что становлюсь сестрой-хозяйкой, потому что должна была регулярно вести учет закупок. Отвечать приходилось буквально за все – от качества получаемых отделением лекарств до количества комплектов постельного белья. Кроме того, старшая медсестра составляет расписание смен для своих подчиненных и обучает новичков.

– А старшая медсестра может влиять на качество закупаемой продукции?

– Не только может, но и обязана. Если ты получаешь, например, некачественные шприцы и вместо одного изделия приходится использовать пять, нужно идти и говорить об этом начальству. Больницы, даже государственные, отвечают за те деньги, которые получают.

– Бывает, что закупается меньше изделий, чем надо?

– Сегодня такое случается редко, хотя еще несколько лет назад проблема дефицита расходных материалов действительно стояла крайне остро. Даже на крупную больницу могли выделить, например, ограниченное количество перчаток. И если их не хватало, то их не хватало – никто не заказывал дополнительную партию. Понятно, что и сейчас все пытаются экономить, все-таки бюджет ограниченный, но элементарные потребности медучреждения, как правило, удовлетворены.

– На своей нынешней должности в сети «Ассута» вы также занимаетесь закупками, набороми обучением медсестер?

– Нет, здесь у меня более широкие функции. Сейчас я скорее контролирую работу медсестер, а также отвечаю за здоровье работников. Для этого я каждую неделю встречаюсь со старшими медицинскими сестрами клиник и отделений, общаюсь с их подчиненными, провожу проверки и опросы – как среди сотрудников, так и среди пациентов.

– Какие огрехи в работе персонала обнаруживаются чаще всего?

– Как и везде, наверное, чаще всего недостатки в работе обусловлены человеческим фактором. Одному сотруднику может не хватать компетенций, другому – ответственности и серьезности в отношении своих обязанностей и так далее.

– Как вы сегодня относитесь к профессии медсестры? Можете ли вы назвать ее престижной?

– Проработав в этой системе 20 лет, я пришла к выводу, что медсестра – неблагодарная профессия. С одной стороны, ты зависишь от пациента, с другой – от врача. Перед каждым из них ты несешь ответственность. Получается, ты одновременно и самостоятельная единица, и подневольная. Кажется, для медсестры все просто и удобно – работаешь по сменам, успеваешь следить за домом, воспитывать детей, отдыхать. На самом деле устаешь так, что сил на что-то другое почти не остается. Тем не менее я эту работу знаю и люблю.