Хирурги, специализирующиеся на врожденных пороках сердца (ВПС), по идее, должны стать главными героями 2015 года, посвященного, по инициативе президента страны, борьбе с сердечно‑сосудистыми заболеваниями. Именно с радикального лечения ВПС в середине прошлого века начала развиваться вся отечественная кардио­хирургия. Специализированные хирургические вмешательства совокупным стоимостным объемом 3 млрд рублей в год служат ориентиром для всей сердечной отрасли – здесь Россия приближается к мировым нормативам, а где‑то даже опережает современные стандарты. Фрагментарное лидерство России в сегменте ВПС обеспечивают два крупнейших в мире профильных центра – НЦССХ им. А.Н. Бакулева и ННИИПК им. академика Е.Н. Мешалкина. Но уверенно выступить на одном уровне с европейской и американской детской кардиохирургией отечественным грандам и их последователям пока мешают общеотраслевые неурядицы – скудное государственное финансирова­ние, недостаток или износ современного оборудования, бессистемность маршрутизации пациентов к хирургам.

ОТ ЦЕНТРА К ПЕРИФЕРИИ

О том, что операции при врожденных поро­ках сердца выдвинулись на передовые позиции в отечественной кардиохирургии, лучше всего говорит статистика. Если в других сегментах отрасли мы значительно отстаем от современных стандартов Европы и США, то в области хирурги­ческого лечения ВПС как минимум идем вровень. По оценкам главного кардиохирурга России Лео Бокерии, ежегодно мы должны, например, делать около 500 тысяч операций коронарного стенти­рования, а проводим чуть больше 100 тысяч. Обя­заны выполнять 143 тысячи операций в год на открытом сердце, а проводим немногим более 50 тысяч таких вмешательств.

Что касается ВПС, то показатель примерно в 14,5 тысячи операций с учетом 25–30 тысяч ежегодно рождающихся с таким диагнозом детей и населения страны, по мнению самих хирур­гов, более-менее приближен к оптимальному. По уровню смертности во время операций по по­воду ВПС отечественные клиники показывают примерно те же результаты, что и страны с про­грессивной медициной. Если в 2011–2013 годах в США от операций на открытом сердце умирали 3,3% детей, то в России приемлемым показателем смертности считается 3–5%.

Особенностью российской медицины остают­ся крупные специализированные учреждения, которых нет в других странах. Помимо извест­ных во всем мире НЦССХ им. А.Н. Бакулева и ННИИПК им. академика Е.Н. Мешалкина, операционные мощности которых по ВПС превышают 3 тысячи и тысячу вмешательств в год соответственно, в стране работают еще как ми­нимум четыре клиники, где количество операций по поводу ВПС превышает 500 случаев. В США, например, ежегодно проводится почти вдвое больше операций, чем в России, но медицин­ские клиники выполняют, как правило, не более 250 вмешательств. Наиболее мощная профиль­ная клиника Германии «Немецкий кардиоцентр в Берлине» делает ежегодно не более 700 опе­раций, а их ближайший конкурент «Асклепиос Санкт-Августин» – не более 400, даже с учетом стабильного потока медицинских «туристов» в эту страну.

Однако, несмотря на довольно развитую инфра­структуру, операции по поводу ВПС для многих российских пациентов остаются малодоступным видом помощи. И в то же время часть россиян предпочитают лечиться за рубежом, тогда как большинство профильных клиник работает в режиме недозагрузки. За почти 70 лет развития в России хирургия ВПС выросла в разветвленную индустрию с очевидными лидерами, но не смогла создать на территории всей страны одинаково качественный уровень оказываемой помощи.

ВРОЖДЕННЫЕ В СССР

Операции по устранению врожденных пороков сердца в нашей стране, как и во всем мире, стали первыми серьезными кардиологическими вмеша­тельствами. Расцвет этого направления пришелся на конец 40-х – 50-е годы прошлого века. После войны хирургам приходилось много работать с ранениями грудной клетки, и торакальная хирургия заметно преуспела, что создало пред­посылки для развития вмешательств по поводу пороков сердца, которые до этого долгое время считались неоперабельными. Первопроходцем практики стал руководитель факультетской хирур­гической клиники Второго медицинского ин­ститута в Москве Александр Бакулев. В 1948 году он первым в стране сделал операцию перевязки открытого артериального протока 15-летней пациентке, которую к нему направил главный терапевт Кремля Владимир Виноградов. Правда, поставить на поток эти вмешательства тогда не уда­лось – следующий пациент Бакулева с таким же пороком в результате операции скончался. Следу­ющим новатором стал директор Института хирур­гии им. А.В. Вишневского Александр Вишневский, сделавший в конце 50-х первые в стране операции по поводу ВПС в условиях искусственного кровоо­бращения, в том числе больным с тетрадой Фалло. Как главному хирургу Красной армии, Вишневско­му удалось достать дефицитный аппарат искусствен­ного кровообращения отечественного производ­ства, однако технологии того времени были столь несовершенны, что даже именитый хирург-виртуоз не избежал высокой летальности операций. Впро­чем, смертность при вмешательствах по поводу ВПС в то время и в большинстве зарубежных стран была зашкаливающей – до 30–40%.

Прорыв в отечественной детской кардиохирургии произошел после значимого события, случив­шегося в конце 50-х. Александр Бакулев, зани­мавший тогда должность директора Института грудной хирургии АМН СССР, пригласил в Мо­скву группу английских кардиохирургов, которые привезли с собой свой аппарат ИК и начали обу­чать российских коллег операциям на открытом сердце и обращению с этим устройством. А вскоре в будущий Бакулевский центр из Института хи­рургии им. А.Н. Вишневского перешел сотрудник, уже тогда специализировавшийся на врожденных пороках сердца, Владимир Бураковский. Он впо­следствии и возглавил главный кардиохирургиче­ский центр страны.

Историческое стечение обстоятельств планомерно вывело Институт грудной хирургии АМН СССР, а позже Институт сердечно-сосудистой хирургии в лидеры индустрии. Вскоре операции по поводу ВПС в этом медучреждении удалось поставить на поток. А сам центр постепенно сделал их своей специализацией, особенно сконцентрировавшись на операциях новорожденным и детям до трех лет (подробнее – в таймлайне «От Градской до Рублев­ки»). Центр заметно укрепил свои операционные мощности после переезда в 1996 году в новый большой корпус на Рублевском шоссе. По словам директора НЦССХ Лео Бокерии, расширение и модернизация помогли центру значительно нарастить операционные обороты: если в 1998 году здесь проводилось около 1 тысячи операций, то спустя четыре года – вдвое больше.

До середины 2000-х в разных регионах открыва­лись разнокалиберные клиники сердечно-сосуди­стой хирургии с профилем по ВПС, но по объему этих операций к Бакулевскому центру в России приближалось только одно учреждение – ННИ­ИПК, основанный выходцем из Института сер­дечно-сосудистой хирургии академиком Евгением Мешалкиным. Еще один значительный сдвиг в сегменте ВПС произошел в середине 2000-х, когда в стране открылись 12 федеральных центров сердечно-сосудистой хирургии: в большинстве этих медучреждений начали проводить операции по поводу ВПС, и они год от года существен­но наращивали объемы специализированных вмешательств. Сейчас в каждом из таких центров проводится от 300 до более чем 700 операций по устранению ВПС. Крупнейшие из этих уч­реждений занимаются лечением самого широ­кого спектра кардиологических патологий. «Мы занимаемся почти всеми врожденными пороками, существующими сейчас в мире. Тяжело с унифо­кализациями легочного кровотока, а все осталь­ные сложные ВПС мы оперируем», – утверждает анестезиолог-реаниматолог детского отделения Федерального центра сердечно-сосудистой хирур­гии в Челябинске Константин Безбородов.

Развитие федеральных центров сопровождали и локальные проекты, реализовавшиеся в этом направлении. Например, в 2008 году по иници­ативе Департамента здравоохранения Москвы в столице открылось отделение кардиохирургии и интенсивной терапии на базе детской Фи­латовской больницы (подробнее – в интервью с руководителем кардиохирургического отде­ления ДГКБ Владимиром Ильиным на стр. 21). В прошлом году на базе Научного центра здоровья детей тоже открылось профильное отделение (подробнее – в интервью с его руководителем Маратом Тараяном на стр. 31).

И тем не менее операции по поводу ВПС так и остались в кардиохирургии узкой нишей. Из-за дороговизны оборудования, реанимации и сложности технологий в этот сегмент готовы заходить далеко не все профильные медцен­тры. «Мы не делаем операции при врожденных пороках сердца у детей – для них должно быть отдельное отделение», – объясняет завотделени­ем кардиохирургии в ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Андрей Лушкин. Избегают специализированных вмешательств и в столичной ГКБ №15. «В год мы проводим только одну-две операции, так как практически все пороки опери­руются в детском возрасте. А у нас детской хирур­гии нет», – говорит кардиохирург горбольницы Алексей Кротовский.

Частные кардиохирургические клиники тему ВПС тоже предпочитают обходить стороной. «В этой сфере очень высока летальность, поэтому частной клинике проще не браться за столь рискованное направление. Кроме того, здесь много особен­ностей в организации медпомощи, в том числе связанных с лицензированием», – объясняет заведующий рентгенохирургическим отделени­ем Центра хирургии сердца «КорАлл» Владислав Артемьев.

Но в целом ни жесткая специализация операторов сегмента, ни усиление их операционных мощно­стей пока не способны поднять практику лечения ВПС на достаточно высокий уровень в нацио­нальном масштабе.

Главный кардиохирург России и глава головного учреждения отрасли Лео Бокерия называл сразу не­сколько ключевых проблем, тормозящих индустрию. Среди них – дефицит опыта коррекции ВПС, отсут­ствие отдельной специальности детского кардиохи­рурга. Кроме того, в отрасли недостаточно эффек­тивно налажен процесс маршрутизации пациентов от терапевтов к кардиологам, а от них, в свою оче­редь, к кардиохирургам. Поэтому, замечает Бокерия, многие пациенты попадают на стол детского кар­диохирурга уже в неоперабельном состоянии. Есть все основания полагать, что нынешнюю ситуацию изменит новый статус, который Бакулевский центр получает с 1 июля этого года. Главный профильный научно-клинический центр страны уходит из веде­ния ФАНО под контроль Минздрава РФ. С одной стороны, это позволит центру свободнее распоря­жаться финансовыми инструментами и ресурсами, с другой – осуществлять действенный контроль над отраслью. В планах академика Бокерии – выстроить коммуникации детских кардиохирургов со смеж­ными специалистами, в том числе акушерами-ги­некологами и неонатологами, утвердить в России отдельную специальность детского кардиохирурга, внедрить лицензирование клиник, которые специа­лизируются на лечении ВПС, и ряд других не менее важных инициатив.

врожденный порок сердца, впс