В Минздраве, после финишировавшего 10 января этапа общественного обсуждения, заканчивают правку проекта федерального закона «О донорстве органов, частей органов человека и их трансплантации». Пер­вую, опубликованную весной прошлого года, версию документа врачебное сообщество резко раскритико­вало. Тогда практики солидарно указывали на основной недостаток законопроекта: в тексте не прописаны ни механизм организации донорства, ни финансовое обеспечение этой деятельности. Документ, предлагающий обязательные, но сложные для практического исполнения юридические регламенты, не формали­зовал, а усложнял работу врачей. Негативный отзыв на законопроект дал и Минфин. Однако отредактиро­ванная версия нормативно‑правового акта сохранила практически все положения, которые критиковали и клиницисты, и финансисты.

ПРИЦЕНИВАЯСЬ К ЗАЛЕЖАЛОМУ

В распоряжении VM оказался составленный Мини­стерством финансов РФ отзыв на первую версию законопроекта «О донорстве органов». Претен­зии Минфина созвучны настроениям практиков трансплантации: в документе толком не прописаны «источники и порядок финансирования новых видов расходов бюджета».

По замыслу авторов первой версии законопро­екта, финансовое обеспечение донорства орга­нов человека и их трансплантации осуществляется «в соответствии с законодательством РФ». Правда, где именно искать «соответствие» операционной деятельности и бюджетов на ее осуществление, не сказано. Смотрим (параллельно с Минфином) в базовые отраслевые документы – федеральные законы №323 «Об основах охраны здоровья граж­дан в РФ» и №326 «Об ОМС в РФ». «Федеральный закон №323 не содержит положений, регламен­тирующих финансовое обеспечение мероприятий по созданию и функционированию учреждения [осуществляющего мониторинг процесса донор­ства и трансплантации, программы обучения трансплант-координаторов. – VM], обеспечению деятельности трансплантационного координатора, созданию и ведению федерального регистра, а также реализации ряда других положений. В связи с этим Минфин РФ считает необходимым конкре­тизировать положения законопроекта, регулиру­ющие вопросы финансового обеспечения предус­матриваемых мероприятий», – говорится в отзыве на законопроект. И это только рамочная претензия, в деталях все выглядит еще проблематичнее.

Например, Минфин так и не обнаружил в доку­менте ссылок на источник финансового обеспе­чения одной из важнейших процедур – конди­ционирования донора. Согласно федеральному закону № 323, до 1 января 2015 года финансиро­вание высокотехнологичной медпомощи (ВМП), к которой и относится трансплантация, происхо­дит за счет ассигнований федерального бюджета. При этом в федеральном законе № 326 указано, что с того же 2015 года ВМП будет погружена в систему ОМС. «В связи с этим неясно, как с точки зрения финансовой составляющей будет квалифицироваться проведение медицинских мероприятий с умершим человеком, поскольку признание умершего человека лицом, застрахо­ванным в системе ОМС, действующим законода­тельством не предусмотрено. Комментируемый законопроект соответствующих положений не содержит. Расчеты, отражающие и обосновы­вающие финансовые потребности, связанные с кондиционированием донора, отсутствуют, что затрудняет оценку последствий реализации предлагаемых законопроектом мер», – отзывает­ся Минфин.

Не сговариваясь с рецензентами-чиновниками, ровно о том же сокрушаются трансплантологи. «Организационные задачи непосредственно связаны с решением медицинских. Поддерживать в умершем человеке кровообращение, функции органов – трудная задача. А об этом в законе говорится вскользь, – недоумевает руководитель Санкт-Петербургского центра органного донор­ства, председатель Ассоциации трансплантацион­ных координаторов Олег Резник. – Считается, что если человек умер, то и технологии упрощаются. Но в реальности поддержание жизнеспособности органов в умершем человеке до эксплантации – сложная задача для целого коллектива реани­мации, что всегда определяет успех или неудачу самой трансплантации».

Законопроект предоставлял возможность изымать и пересаживать органы в частных медицинских организациях, наделяя донора, предоставившего органы для родственной трансплантации, правом получать лечение в учреждении, проводившем забор. К этому положению Минфин также отнесся с подозрением: «Проектируемая законопроектом норма о пожизненном диспансерном наблюдении за состоянием здоровья живого донора исключи­тельно в медицинской организации, в которой были изъяты органы, закладывает возможность возникновения конфликтных ситуаций, в силу чего подлежит дополнительному обсуждению».

Еще одно замечание рецензентов касается вопроса утилизации невостребованных донорских органов, никаким образом не урегулированного действу­ющими законами. Поэтому Минфин не устроила примененная тут расплывчатая формулировка «в порядке, установленном законодательством». В отзыве подчеркивается: «На практике коммен­тируемые положения не смогут быть реализованы надлежащим образом, и в результате медицински­ми организациями будут предприниматься само­стоятельные меры по утилизации невостребован­ных донорских органов».

Высказываемые одно за другим критические соображения сложились в неутешительное для Минздрава резюме. «Принимая во внимание отсутствие финансово-экономического обоснования к законопроекту, содержащего оценку финансовой обеспеченности и экономической целесообразности норм законопроекта в случае их реализации, согласовать законопроект не представляется возможным», – заключает Минфин.

Представители отраслевого сообщества о беспо­мощности первой версии документа говорят еще более эмоционально. «Законопроект не пропи­сывает главного: механизма, как устроено донор­ство, – суммирует претензии коллег Олег Резник. – Почему главный врач юридически обязан этим заниматься, как работы по донорству встроены в систему здравоохранения, за чей счет и кем долж­но быть организовано донорство?».

Получение донорских органов – отдельная от трансплантации деятельность, механизм и фи­нансирование которой должны быть четко про­писаны в проекте закона, пытаются объяснить регуляторам врачи. И удивляются тому, что акцент в документе сделан не на регламентации базовых для этого вида ВМП процедур, а на особенностях документооборота. Например, на ведении регистра волеизъявлений: разрешение или запрет на исполь­зование после смерти собственных органов человек должен дать в письменной форме, которая должна быть «заверена главврачом медицинской организа­ции или нотариально», а затем направлена на рас­смотрение в «уполномоченный федеральный орган исполнительной власти». Такая бюрократическая детализация, похоже, ничего, кроме раздражения, у клиницистов не вызывает. «Мировая практика ве­дения регистров показывает, что это никак не ска­зывается на количестве проводимых операций, никак не улучшает ситуацию в плане доступности трансплантологической помощи, – утверждает заведующий отделением координации органного донорства ФНЦ трансплантологии и искусствен­ных органов им. академика В.И. Шумакова Игорь Погребниченко. – Логично существование только регистра несогласия стать донором после смерти».

Впрочем, подобные сущностные претензии к нор­мативному акту озвучиваются профессиональны­ми объединениями не впервые. Летом 2013 года Ассоциация трансплантационных координато­ров направила в Минздрав собственную версию законопроекта «О донорстве органов». Судьба альтернативного документа туманна. Известно лишь, что в декабре министр Вероника Скворцова провела предметное совещание, вслед за которым ведомством была представлена отредактированная версия законопроекта.

СВЕЖЕЕ НЕ БЫВАЕТ

«Проект федерального закона прошел согласова­ние по компетенции с федеральными органами исполнительной власти в соответствии с установ­ленным регламентом. По итогам были получены согласования и предложения федеральных органов исполнительной власти. Документ был доработан с учетом поступивших предложений», – сообщили VM в пресс-службе Минздрава.

Доработки действительно видны. В большинстве своем – ограничительного свойства. В предыдущей редакции регламент в случае смерти несовершен­нолетнего или недееспособного лица предписывал зафиксировавшим смерть медработникам в тече­ние часа сообщить об этом одному из родителей и «одновременно испросить согласие на изъятие органов». Родители в течение двух часов могли принять решение и сообщить о нем «в устной форме, в том числе по телефону при условии авто­матической записи телефонного разговора, либо в письменной форме, заверенной руководителем медицинской организации, либо нотариально». Согласно первой версии документа, если родители за указанное время никак не выражали свое мнение, медики могли изъять органы. В отредактированном варианте изъятие детских органов запрещается в нескольких случаях: если родители не выразят согласия на донорство; если в течение часа медики не смогли связаться с родителями умершего и спро­сить их мнение; если мнения родителей не совпада­ют между собой. Однако нововведения не изменят сложившуюся практику пересадки детям органов взрослых: по нынешним нормативам констатиро­вать смерть мозга врачи могут только у совершен­нолетних пациентов. А без этой процедуры изъять органы невозможно, даже если получено согласие родителей.

После доработки из законопроекта исчез пункт, позволяющий проводить забор и пересадку органов в частных медорганизациях. Зато появилась новая норма об «отказном» регистре: теперь на включе­ние в лист ожидания и помощь трансплантологов не смогут рассчитывать граждане, запретившие после смерти использовать собственные органы.

Во вторую версию также добавлена статья «о не­обходимости просвещения и информированности населения о социальной значимости донорства органов для трансплантации в целях осуществле­ния добровольного донорства органов человека для трансплантации, исходя из солидарности и сострадания».

И как бы в ответ на замечания коллег из Минфина, авторы добавили в законопроект пункт, указываю­щий на источник финансирования медицинской деятельности по кондиционированию донора – за счет средств федерального бюджета. Правда, на конкретизацию деталей не расщедрились. Более того, эта ремарка оказалась единственной, затраги­вающей финансовые аспекты донорства.

Тем не менее, презентуя обновленный документ, Вероника Скворцова высказалась о его созидатель­ной роли не без оптимизма: «Мы очень надеемся, что это позволит выстроить национальную систему донорства и решить в том числе проблемы со взрос­лым и детским донорством».

Но практики трансплантационной медицины почему-то не разделяют надежд министра. «Прин­ципиальных отличий второй версии от первой нет. Убрали безграмотные формулировки, но суть осталась та же, оба варианта – совершенно нера­бочие, способные привести к остановке транс­плантологии», – считает Игорь Погребниченко. Поправку же относительно денег всерьез и вовсе не принимает: «Больницы в регионах содержатся за муниципальный счет, финансируются главой ре­гиона или района. И как туда попадет федеральное финансирование, если это четко не прописано? Средства федерального бюджета на кондициониро­вание донора – это пустая фраза».

Олег Резник продолжает критиковать само по­строение цепочки «донорство-трансплантация». Пересадки органов, в большинстве своем, про­водятся и оплачиваются в федеральных центрах, при этом поставляют органы обычные больницы за собственный счет и по собственной инициати­ве – эти работы никак не компенсируются ни вра­чам, ни медучреждениям.

«До тех пор пока не будет закона, обязывающе­го скоропомощные стационары организовывать донорство, а к нему – механизма восполнения финансовых затрат этой работы, пока в больницах не появится трансплантационный координатор, наделенный полномочиями принимать решения, касающиеся всех аспектов донорства, мы не сдви­немся с места», – убежден Резник. В качестве образцового примера он, как и многие его коллеги, приводит Испанию, где в каждом госпитале орга­низацией донорства занимается подразделение, проводящее весь комплекс сопутствующих мани­пуляций и регламентов – transplant procurement managers. «Так как осуществлять такие работы, в том числе и по выявлению доноров, обычным коллективом реанимации без ущерба для повсед­невной деятельности невозможно», – поясняет Резник. И настаивает на организации националь­ной службы донорства, не относящейся ни к транс­плантологам, ни к реаниматологам. Во всех странах с развитой трансплантационной медициной рабо­тают именно такие службы, имеющие централизо­ванное финансирование и трехуровневый принцип организации – национальное бюро, региональные отделения, представительства в каждой больнице.

Общественное обсуждение отредактированной версии законопроекта проводилось Минздра­вом до 10 января. Затем документ, по словам Вероники Скворцовой, должен был отправиться на согласование с другими ведомствами. Од­нако 29 января в Минюсте сообщили, что еще не получали текст законопроекта. В Минздраве на очередной тревожный запрос VM поспешили успокоить: «В настоящее время проект документа дорабатывается, после чего он будет направлен в федеральные органы исполнительной власти». Параллельно с этим ведомство выпустило проект приказа, актуализирующего перечень учреждений, осуществляющих забор и пересадку органов. Со­гласно новому документу, количество медучрежде­ний, занимающихся изъятием органов, сократится с 96 до 61, а количество больниц, где проводятся трансплантации, уменьшится с 89 до 58. Наибо­лее значительному сокращению подвергнутся федеральные центры, занимающиеся пересадкой органов: согласно приказу № 357/40, транспланта­цию в настоящее время проводят 43 федеральных учреждения, по новому документу пересадками органов и тканей будут заниматься только 26.