Если верить статистике, примерно каждого 150-го из рождающихся в России детей зачинают «в пробирке». В стране больше сотни центров ЭКО, объем их услуг увеличивается на десятки процентов в год, качество по­вышается. Проблема в том, что успешность, а порой и безопасность ЭКО заметно меняются от клиники к кли­нике, а раскрывать эти данные и тем более рассказывать о своих неудачах никто у нас не хочет. Потенциаль­ным клиентам центров ЭКО непросто сделать выбор.

К изобретению способа экстракорпорального оплодотворения крупнейшие страны подошли почти одновременно, с небольшим привыч­ным отставанием России. В 1978 году в Англии родилась первая ЭКО-девочка, всем известная Луиза Браун. Через два года ребенком из про­бирки отметилась Австралия, еще через год – США. И наконец, в 1986-м в Москве родилась экстракорпорально зачатая Лена Донцова, ровесница перестройки. А через несколько ме­сяцев в Ленинграде из пробирки появился малыш Кирилл.

Луиза работает няней, она вышла замуж и су­мела родить троих детей, причем все прои­зошло естественным образом. Ежегодно она приезжает в Bourn Hall Clinic на своеобразную «встречу выпускников». В старой Англии ничего не меняется. Bourn Hall, основанная врачами, которые добились рождения Луизы, и сейчас остается одним из главных центров ЭКО в Великобритании. В год там проводится около полутора тысяч циклов ЭКО (цикл – это любая начатая процедура ЭКО, вне зависимо­сти от того, чем она закончилась). Успешность зачатия вне тела матери обычно выражается в количестве беременностей или успешных родов (так называемого take home baby rate) на цикл. У Bourn Hall оба показателя на весьма приличном для нынешнего развития техноло­гий ЭКО уровне: 40% циклов приводят к бере­менности, в 29% случаев дело доходит до родов.

С Научным центром акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова, где роди­лась русская Лена, несколько сложнее. Извест­но только, что по государственным квотам на ЭКО центр проводит примерно 1,5 тысячи циклов в год, но их результаты не раскрыва­ются. Не сообщает о своих успехах и Науч­но-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта в Санкт-Пе­тербурге, где в свое время родился Кирилл. Лишь единицы операторов ЭКО публикуют такую информацию. Международный центр репродуктивной медицины (МЦРМ) в Петер­бурге приводит график частоты наступления беременности в проводимых здесь циклах ЭКО: видно, что уже в 2004 году центр по­ставил рекорд, добившись показателя 54,4%. (Если быть точным, речь здесь идет о частоте беременности не по всем циклам, а по тем, где произошел перенос эмбриона в матку, циф­ры различаются на 5–15%.) Этого показателя десятилетней давности и сейчас не достиг­ла ни одна европейская страна – в среднем по Европе частота наступления беременности при ЭКО составляет, по словам главы Евро­пейской системы мониторинга ЭКО Маркуса Купки, около 30% (интервью с евроэкспер­том – на стр. 30).

«Не думаю, что фальсификация данных об ЭКО – распространенное явление в Рос­сии, – говорит директор филиала «АВА-Петер» в Казани Фирая Сабирова. – Но есть цен­тры, которые этим грешат, ведь цифры никто не проверяет». Посчитать можно по-разному, на­пример, учитывать только молодых пациенток.

Российские центры ЭКО нельзя ранжировать и по количеству проведенных циклов. Лишь не­многие сообщают эту цифру – например, в силу своей публичности компания «Мать и дитя», которая в 2012 году провела 3 863 цикла ЭКО.

«Центры предоставляют нам данные только на том условии, что они не будут обнародова­ны», – говорит Владислав Корсак, президент Российской ассоциации репродукции человека (РАРЧ) и глава МЦРМ. Идея сделать статисти­ку открытой обсуждалась, но была отвергнута. РАРЧ публикует только суммарные результаты. Впрочем, их тоже порой ставят под сомнение. Сайт Probirka.ru, известный интернет-ресурс, посвященный ЭКО, провел среди посетителей опрос «Привело ли у вас ЭКО к беременности?» Результат сильно разошелся со статистикой РАРЧ: ассоциация отчитывается о 32%-ном показателе, результат Probirka.ru – 20%. Кор­сак не придает значения опросу, проведен­ному на Probirka.ru: «Как они его проводили, насколько репрезентативна выборка, ничего не известно». «У нашего сайта 60 тысяч зареги­стрированных пользователей, опрос шел две недели, учавствовало 7 тысяч человек, девочкам не было никакого смысла врать», – возражает Вадим Бахтов, один из создателей Probirka.ru.

ПЛОД ЦЕНТРИФУГИ

Идея разработать технологию искусственно­го оплодотворения появилась в Советском Союзе в 60-х годах. «Я привозил в середине дня яйцеклетки, мы их изучали… Получить оплодотворение не могли, так как они были незрелые. Но однажды Наталья Андреевна Саможкина получила яйцеклетки, запихну­ла в термостат и оставила до утра… Утром она пришла и увидела, что яйцеклетки не только «живы», но и готовы к оплодотворению», – вспоминал на сайте Probirka.ru Анатолий Ники­тин, один из главных разработчиков техноло­гии.

Одновременно советские ученые решали проблемы со сперматозоидами – на основании почерпнутой в одной из статей их западных коллег информации о том, что эякулят надо поместить в центрифугу. «Нам это показалось чересчур сильным воздействием, – вспоминает Никитин. – Живую клетку помещают в цен­трифугу… со слабой мембраной, она в полужид­ком состоянии. Что с ней будет? Тем не менее мы повторили то, что сделали они. И, о чудо! Все сперматозоиды осели на дно пробирки. Можно было ее перевернуть, вылить жидкую часть, а осадок, то есть чистые, отмытые спер­мии, развести порцией свежей среды».

Сейчас в России эта процедура проделывается за год почти 60 тысяч раз, ее осуществляют государственные центры ЭКО, большие мно­гопрофильные частные клиники и небольшие центры, занимающиеся только ЭКО.

Есть разные варианты процедуры. Если опи­сывать примитивно и в общем, дело проис­ходит так. Женщине проводят стимуляцию суперовуляции – заставляют ее яичники ра­ботать более активно, чтобы созрела не одна яйцеклетка, а сразу несколько: будет из чего выбирать. Затем производится пункция – забор яйцеклеток из яичника путем прокола стенки влагалища пустотелой иглой. Это болезненная манипуляция, которую чаще делают под нарко­зом (можно сэкономить несколько тысяч, от него отказавшись). Одновременно происходит сдача спермы. Яйцеклетке и сперматозоидам «органи­зуют встречу» в чашке Петри. Эмбрион остается вне организма матери обычно пять дней, после чего происходит его перенос в матку.

Весь этот процесс постоянно и очень быстро совершенствуется. В 1991 году появилась технология ИКСИ (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида): если сперматозои­ды сами не проявляют должной активности, среди них выбирают хороший экземпляр, захватывают стеклянной микроиглой и вводят внутрь яйцеклетки. Позже, в начале 2000-х го­дов, возникла технология заморозки яйце­клеток и эмбрионов, чтобы использовать их в следующем цикле ЭКО или, например, тогда, когда своих подходящих яйцеклеток у женщи­ны уже не будет. Беда в том, что при заморозке образуются кристаллики льда, которые могут повредить нежные ткани. Поэтому чуть позже родилась технология витрификации яйцекле­ток – сверхбыстрой заморозки, исключающей травмы. Совершенствуется и оборудование: «Сейчас у нас совсем другие инкубаторы для выращивания эмбриона до пятого дня, они работают уже не на углекислом газе, а на сме­си газов», – рассказывает Фирая Сабирова из «АВА-Петер». Развивается генетическая диагностика эмбрионов, совершенствуются среды. «Все это хоть чуть-чуть, но повышает эффективность», – говорит Сабирова. Не так давно появился эмбрионный клей, который помогает эмбриону закрепиться на стенке матки.

«Технология, позволяющая не тревожить эмбрион напрасно, – то направление, которое сейчас быстрее всего прогрессирует в сфе­ре ЭКО. Уже разработаны инкубаторы, где каждый эмбрион находится под постоянным наблюдением – врач может видеть на экра­не компьютера, как развивается зародыш, не доставая его из инкубатора, – объясняет Мария Овчинникова, заведующая отделом ЭКО госпиталя в Лапино, который принадлежит группе «Мать и дитя» Марка Курцера. – В от­делении ЭКО нужна специальная вентиляция, создается избыточное давление, чтобы воздух не поступал снаружи. Эмбрионы, хоть и нахо­дятся в специальной среде, очень чувствитель­ны к составу воздуха. Если эмбриону что-то не нравится, он перестанет делиться».

ДОХОДНЫЙ ЭМБРИОН

В группе «Мать и дитя» ЭКО сейчас – самое быстрорастущее направление. Увеличение оборота компании составило в 2012 году 40%, а направление ЭКО выросло на 59%, заняв 13% в общей выручке.

Сколько стоит создать новый центр ЭКО? Цена практически не зависит от того, будет это неза­висимый центр или отделение большой клини­ки – отделение из-за требований к стерильности всегда существует обособленно от всех остальных помещений клиники.

Самый дорогой объект в составе центра ЭКО – эм­бриологическая лаборатория, игроки оценивают ее оборудование с техникой приличного качества в 300 тысяч евро. Нужны также операционные, впрочем, «упрощенные» – их основу составляет гинекологическое кресло. Клиника «АВА-Петер» на реконструкцию центра ЭКО в Казани планиро­вала потратить 40 млн рублей, но потратила более 50 млн – ремонт, как обычно бывает, оказался дороже, чем предполагалось. На оборудование ушло около половины этой суммы.Большинство игроков говорят о пяти-, шестилетнем сроке возврата инвестиций.

«Первоначальные затраты на открытие центра ЭКО примерно полмиллиона евро? Похоже на правду, – подтверждает вице-президент РАРЧ и глава самарской «Медицинской ком­пании ИДК» Владимир Карнаух. – Но затем надо все это дотировать, пока бизнес не вста­нет на ноги. Статистики средней окупаемости нет, но никто не будет вкладывать деньги больше чем на пять лет. А дальше все зависит от того, кто этим занимается. Многие через два-три года сошли с дистанции. Был целый ряд закрытий ЭКО-центров. Не могу назвать их громкими: чтобы громко закрыться, надо что-то из себя представлять».

Сторонние инвесторы пришли в ЭКО не­сколько лет назад, сразу после кризиса, обнаружив, что сектор платных медицинских услуг – один из немногих, кто не пострадал и продолжал расти. Возникли соответству­ющие проекты – изъять средства, например, из строительства и вложить в медицину. «Так и получился бум – люди думали, что доста­точно переложиться в другую сферу, и все на­ладится», – усмехается Карнаух. Новых игро­ков на рынке ЭКО появилось после кризиса, по его подсчетам, два-три десятка. Но сейчас мелких центров, которые проводят в год меньше сотни циклов ЭКО и которые, по дан­ным европейской ассоциации ESHRE, менее успешны, так как врачам в таких центрах про­сто не хватает практики, в России становится все меньше. В 2011 году таких центров было 13 из 98 попавших в регистр РАРЧ, а годом раньше – 15 из 82.

«Закупить оборудование и отремонтировать кабинеты – не проблема, – рассуждает о соз­дании центра ЭКО Фирая Сабирова. – Трудно найти квалифицированный персонал. Хо­рошего эмбриолога надо готовить три года, а потом постоянно обучать». По ее словам, полноценное отделение ЭКО должно иметь в штате не менее двух эмбриологов и двух репродуктологов. Технология требует работы в воскресенье, в вечернее время, один чело­век это сделать не в состоянии. В филиале «АВА-Петер» в Казани пять гинекологов, четыре эмбриолога и два биолога, которые делают более 1 300 циклов в год. Стоимость ЭКО меняется в зависимости от сложности, региона и других параметров. Она начинается примерно от 80 тысяч рублей и может доходить до суммы в полтора-два раза большей. Со сто­роны дело, и правда, кажется очень выгодным: 1 300 циклов в год приносят клинике пример­но 100 млн рублей, и даже щедрая для Казани зарплата 10 врачам по 150 тысяч рублей в ме­сяц, главная расходная статья, не превысит 20% этой суммы.

Новая клиника поначалу всегда работает не очень результативно, считает Сабирова, – нужно время. Помимо частников, идеей уско­ренного создания центров ЭКО одно время увлеклось и государство. «Когда в 2008 году было решено оплачивать ЭКО в рамках квот по высокотехнологичной помощи, было понятно, что частным учреждениям ЭКО этих денег не получить, и в спешном порядке создавались новые государственные центры ЭКО. Но задача ведь была не освоить деньги, а получить результат. Между тем новые госу­дарственные центры работали с эффективно­стью 5-6%. На мой взгляд, это было не совсем правильное, поспешное решение», – диплома­тично замечает Сабирова.

Частный инвестор может быть «не совсем по­сторонним» – из сферы, смежной с ЭКО. Так произошло с клиниками «Центр ЭКО». Дело началось с компании «Свитчайлд», которая в 2001 году [бренд «Свитчайлд» появился в 2003 году. – VM] вышла на рынок суррогатного материнства. Сначала она лишь консульти­ровала клиентов по юридическим вопросам, затем взялась обеспечивать «техническое сопровождение» процесса. Переносом эмбри­она в матку суррогатной матери компания сама не занималась, обращаясь к различным центрам ЭКО. «Получение яйцеклетки, опло­дотворение, перенос – это всего две недели, а процесс общения с суррогатной матерью продолжается никак не меньше года», – объяс­няет специфику работы «Свитчайлда» Вадим Бахтов (созданная им Probirka.ru – проект благотворительного фонда «Формула рожде­ния», одним из учредителей которого является «Свитчайлд»). «А потом мы решили – дело выгодное, к тому же своим клиникам мы будем доверять больше, чем чужим, и стали откры­вать собственные центры ЭКО. Сначала в Мо­скве, потом в других городах», – рассказывает Бахтов. Инвестиции он не раскрывает, «чтобы не учить конкурентов», но говорит, что неко­торые клиники уже окупили первоначальные вложения, другие вышли на операционную рентабельность, какие-то еще только строятся.

Сейчас, по оценке Карнауха, рынок в Рос­сии более-менее насытился, «можно сказать, стал зрелым», и массового появления новых центров ЭКО ожидать не стоит. Впрочем, это не значит, что с уже существующими все в пол­ном порядке.

ЕВРОБЕРЕМЕННОСТЬ

«Судя по отчетам РАРЧ, мы работаем вполне на уровне Европы, по некоторым показате­лям даже лучше», – говорит Фирая Сабирова. Хотя она согласна, что российская статистика менее надежна: «К сожалению, у нас нет, как в Германии и других странах Европы, такой системы, когда цикл, только начавшись, сразу попадает в отчет и может отслеживаться буквально в режиме онлайн». Потенциальные российские клиентки центров ЭКО, в отсут­ствие статистики, обмениваются мнениями о центрах и врачах на конференциях – «жен­ских» сайтах вроде mama.ru или на той же Probirka.ru. Мнения часто сводятся к тому, что те, кому повезло, хвалят своего врача и его центр, другие ищут причины неудачи во враче, почему опять не получилось. Есть, правда, рейтинг центров ЭКО на Probirka.ru, но даже о самых известных представлено не больше двух-трех десятков отзывов, так что трудно считать его заслуживающим полного доверия. Непрозрачность рынка – одна из причин того, что за беременностью из России нередко едут в Европу. Статистики же таких поездок не су­ществует в принципе.

Есть и другие причины. «Россия всегда была в роли догоняющей по ЭКО, – считает Влади­мир Карнаух. – Но в отрасль, как и в стома­тологию и косметологию, пришли активные частники, которые стали ее развивать, и в ре­зультате вывели на хороший средний уровень качества». Но в последнее время Карнаух замечает, что в российском ЭКО намечается отставание, которое «через несколько лет может стать критическим». «Мощно встал культурологический вопрос, – говорит он. – Нам нужно перестать ждать, пока мы отстанем и будем потом нагонять ценой сверхусилий, как мы привыкли. Надо посто­янно заниматься обновлением оборудования и технологий». В сфере ЭКО борьба сейчас идет за десятые доли процента успешности, говорит Мария Овчинникова из клиники «Мать и дитя». Революций не предвидится, но новое оборудование появляется и долж­но закупаться постоянно – новые системы подачи чистого воздуха, новое оборудование для лабораторий.

Впрочем, не всегда проблема состоит в тех са­мых десятых долях процента. Недавно в одном из центров ЭКО в Нижнем Новгороде, в клини­ке ООО «Нижегородская медицинская компа­ния», у молодой пациентки развился синдром гиперстимуляции яичников. Это одно из самых распространенных и опасных осложнений ЭКО, чаще случающееся как раз у молодых женщин. Яичники слишком бурно реагируют на стимуляцию, увеличиваются в размерах, в брюшную полость выделяется жидкость, живот раздувается. Врач, однако, посчитала, что все в пределах нормы, а потом было уже поздно – девушка погибла. Об этом рассказал телеканал «Сети НН». И случай этот не един­ственный: в столбце «Материнская смертность» таблицы «Осложнения ЭКО» сборника евро­пейской статистики за 2009 год сплошные нули и только одна единица – напротив России.

Другую менее трагическую историю рассказала VM пациентка крупного центра ЭКО, попро­сившая не упоминать его названия и своего имени, так как она все же собирается лечить­ся там и дальше. Во время пункции женщи­не, по ее словам, повредили мочевой пузырь. Но главная ошибка состояла даже не в этом. Врач, сразу после операции уехавшая в от­пуск, в ответ на жалобы на резкое ухудшение самочувствия, вместо того чтобы сразу велеть пациентке приехать на осмотр, прописала ей сначала одно лекарство, потом другое, третье... Так был потерян целый день. В мочевом пузыре скопилась кровь, дело закончилось операцией, за которую центр взял с пациентки плату, но по­том все же вернул деньги.

Существует и сравнительная неразвитость в России донорства. «Найти подходящую женщину непросто, ведь пациенты обычно хотят, чтобы она была на них похожа. Кому-то удается сразу подобрать донора, кто-то ждет два-три месяца. Дело не в гонораре», – вздыхает Сабирова. Желающие должны соответствовать многим условиям. В доноры не берут рыжих, женщин с горбатым носом из-за слишком ярко проявляющегося генотипа. Кроме того, надо, чтобы женщина хорошо отзывалась на стимуля­цию овуляции: для обычного цикла ЭКО доста­точно 10 яйцеклеток, но от донора желательно получить 12–15.

Не все гладко в России и с донорством спермы. Объявления в соответствующей группе ВКон­такте больше похожи на предложения позна­комиться, чем на микробизнес в медицинской сфере или благотворительность. Большинство доноров многозначительно предлагают пере­дачу спермы «любым способом». Попадают­ся и такие объявления: «Занимаюсь сексом только для зачатия, не хочу просто так проли­вать сперму», причем податель готов предо­ставить справки о своем здоровье, в том числе психическом (подробнее о российском рынке эякулята читайте в статье VM #11 от 26 августа 2013 года «Парад гамет»).

Донорство яйцеклеток, а вместе с ним и всю сферу ЭКО для приезжих сделала своей специ­ализацией Чехия. В основном, поэтому по рас­пространенности ЭКО (количество циклов на миллион населения) она сейчас обгоняет почти всю Европу, отставая только от лиде­ров – Скандинавских стран и Бельгии. Основ­ная специализация Чехии – донорство яйце­клеток. «ЭКО Клиника Злин», производящая 1 200 циклов в год, в этом смысле типична. «В нашем городе функционирует Университет Томаша Бачи, поэтому есть очень много доно­ров-студенток, в базе имеется 500 человек, – рассказывает Анастасия Циесарова, координа­тор клиники. – Подбираем нужный клиенту возраст, образование – кто-то хочет математи­ческое, кто-то экономическое. Но все это ано­нимно, вы не можете привести к нам женщину и сказать: хочу именно ее яйцеклетку». Доноры получают в Чехии примерно 15 тысяч крон – около 28 тысяч рублей по курсу на 19 марта 2014 года. Чехи составляют всего 25% клиен­тов, остальные – туристы из Франции, Ка­нады, Австралии. Много, по наблюдениям Циесаровой, приезжает в последнее время из Казахстана. С запада в Чехию едут из-за низких цен, с востока, считает Циесарова, – из-за качества услуг. Клиника – почти семей­ный бизнес, рассказывает она. Ее организовал 12 лет назад за счет собственных средств и кредитов врач-репродуктолог, ученик знаме­нитого профессора Ладислава Пилки, благо­даря усилиям которого в свое время родился первый в Чехии ЭКО-ребенок.

Достаточно активно работают с русскими и в Clinica Eugin в Барселоне. «К нам приезжа­ют сразу после нескольких неудачных попы­ток на родине, – рассказывает координатор российского направления Мария Дегтярева. – Поэтому нам проще понять, в чем проблема, и выбрать правильный подход». Из тысяч ежегодных клиентов русских лишь человек 500 (французов в несколько раз больше). Доно­рам в Испании платят примерно 1 000 евро.

Очевидный минус заграничного ЭКО – не­возможность получить эту услугу бесплатно по государственной программе. В России ЭКО за госсчет получает примерно четверть женщин, выбравших эту процедуру. Государство умело экономит, замечают операторы рынка: какое-то время, например, госфинансирование ЭКО распространялось только на случаи трубной непроходимости, хотя существует множество других показаний. Доступность ЭКО по госу­дарственной квоте различается по регионам: в Кулаковском центре в Москве очередь могла растягиваться на полгода и дольше, а в Петер­бурге, рассказывает Вадим Бахтов, наоборот, центры ЭКО до последнего времени повсю­ду искали государственных клиентов, чтобы «выбрать» все квоты, тем самым сохранив их количество в следующем году.

ЭКО УГОРАЗДИЛО

Сравнивая россиян с другими иностранца­ми, Циесарова замечает, что «русские воюют до последнего за свою яйцеклетку». Точного ответа на вопрос, когда наступает последний срок, нет. После сорока, хотя менструации еще продолжаются, продуктивная способность женщин резко снижается (см. таблицу «Раньше лучше»). Во многих странах женщинам после 40 не дают возможности провести ЭКО за счет государства. Можно использовать донорскую яйцеклетку. Но коммерческие центры ЭКО не могут категорически отказать клиентке, которая хочет опробовать свою собственную. Цикл сменяется циклом, а беременность не наступает. «Мне муж категорически сказал: о донорстве даже не заикайся», – делится с VM 43-летняя пациентка одного из центров ЭКО в Москве, с прошлого сентября пытающаяся забеременеть и, к своей радости, наблюдавшая в больничном коридоре немало «совсем седых» женщин явно старше ее. Врачи предполага­ют, что в России женщины еще недостаточно хорошо знакомы с темой и, бывает, плохо различают ЭКО с собственной и донорской яйцеклеткой.

Во втором случае единственное ограничение – это состояние здоровья потенциальной матери. Последний случай, показывающий возможно­сти ЭКО в этой сфере, – рождение на Украине дочки у 65-летней Валентины Подвербной. Жен­щина, работая продавщицей, семь лет копила на операцию, поехала в клинику в Киеве и су­мела забеременеть с третьего раза. Но самая по­жилая мама Украины не выдержала испытания известностью. Сейчас, по данным украинской прессы, она живет в своей квартире в Черниго­ве, плотно завесив окна одеялами, не разрешает дочке играть с другими детьми, не пускает к себе социальных работников и вообще никого. Гово­рят, Валентина боится, что у нее отберут чудом появившуюся дочь.