Россияне, страдающие сахарным диабетом, в отличие от многих других пациентских генераций, попали в поле зрения государства в далеком 1996 году, когда начала действовать первая профильная федеральная целевая программа. Несмотря на последующие изменения статуса тематического правительственного документа, специализированную помощь пациенты с диабетом получали с завидной стабильностью: регулярно выделялись средства на закупку инсулинов и сахароснижающих препаратов, планомерно отстраивалась эндокринологическая служба, продемонстрировавшая в 2012 году пик результативности своей работы – снижение доли осложнений и рост продолжительности жизни пациентов. Но в какой‑то момент обнадеживающая тенденция пошла на спад: государственные расходы на эндокринологическую службу и фармакотерапию для больных сахарным диабетом вроде бы увеличивались, а вот эпидемиологические показатели становились все хуже. Vademecum попытался найти причину сбоя.

За последние 10 лет число больных сахарным диабетом (СД) в стране увеличилось на 2,2 млн человек: на конец 2015 года в Государственном регистре пациентов числилось 4,3 млн больных всех возрастов. Однако, как показывают клинико-эпидемиологические исследования, проведенные федеральным Эндокринологическим научным центром (ЭНЦ) совместно с линейными медучреждениями, в реальности распространенность заболевания может быть выше зарегистрированной в два-три раза – 50% больных просто не подозревают о своем диагнозе.

Есть и другая оценка: как считают аналитики глобальной International Diabetes Federation, в России только взрослых больных СД более 6,7 млн человек, а еще около 2,3 млн не диагностированы. Официальная статистика не только отражает динамику заболеваемости, но и свидетельствует о росте смертности: в 2013 году умерли 55 360 пациентов с СД 2-го типа, в 2015-м – 66 093 пациента (число летальных исходов при СД 1-го типа на порядок ниже – 2 554 случая в 2015 году, что объясняется в разы меньшей распространенностью этого типа заболевания). Хотя еще в 2013 году отраслевые специалисты с законной гордостью рапортовали о снижении смертности – на 21% от СД 2-го типа и на 28% от СД 1-го типа.

ПОТОКИ ПАТОКИ

Масштаб неинфекционной эпидемии СД в России осознали в 1996 году – именно тогда правительство впервые утвердило федеральную целевую программу «Сахарный диабет». Сроками ее поэтапной реализации были названы 1997–2005 годы, источники финансирования распределялись в следующем соотношении: 38,4% – средства федерального бюджета, 58,4% – региональных бюджетов, 3% – из внебюджетных источников. Главной задачей программы была, собственно, организация диабетологической службы – создание федерального и территориальных профильных центров, школ обучения пациентов, составление государственного регистра больных СД. Целевые показатели ФЦП выглядели так: на 30% снизить число случаев осложнений, возникающих вследствие диабета, на пять – семь лет увеличить продолжительность жизни больных, обеспечить пациентов отечественными лекарственными и диагностическими средствами. 

В 1998-м был создан Эндокринологический научный центр (ЭНЦ), ставший флагманом в разработке методик диагностики, лечения и организации специализированной и высокотехнологичной помощи больным СД, с последующим внедрением новаций в региональных центрах. С 2002 года программа «Сахарный диабет» была погружена в новую ФЦП «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера», рассчитанную на 2002–2006 годы и подразумевавшую достижение тех же целевых показателей. Затем горизонт антидиабетических усилий государства был отодвинут к 2012 году, но и задачи усложнились и конкретизировались. 

Новая редакция подпрограммы, получив около 7 млрд рублей (1,9 млрд – из федерального бюджета, 5 млрд – из региональных, 88 млн – из внебюджетных источников), предписывала помимо разработки высокотехнологичных методов лечения диабета и его осложнений развитие технологической базы, поддержку госрегистра больных СД, внедрение в клиническую практику современных лекарственных препаратов, реализацию обучающих программ для пациентов. Этот пул мероприятий оказался, пожалуй, самым масштабным проектом государства по организации эндокринологической помощи. За шесть лет было создано более 70 региональных диабетологических центров, почти 200 кабинетов диабетической стопы, более 120 специализированных офтальмологических кабинетов для лечения диабетическо ретинопатии и свыше 1 100 пациентских школ. В 2012 году были наконец изданы порядки оказания помощи по профилю «Эндокринология» для взрослых и детей, к заполнению госрегистра подключились регионы, что позволило начать серьезный эпидемиологический мониторинг и сбор статистики смертности больных СД. Создание регистра позволило агрегировать и другие важные для экономики здравоохранения показатели: среднюю продолжительность жизни, распределение больных СД по группам инвалидности, типы возникающих осложнений, годовую потребность в инсулинах, пероральных сахароснижающих препаратах, аналогах глюкагоноподобного пептида и средствах самоконтроля. К 2012 году показатели средней продолжительности жизни больных СД 1-го и 2-го типов (как женщин, так и мужчин) превысили ожидания организаторов профильной службы почти на год. В 2013 году ЭНЦ, предпринявший попытку посчитать экономическое воздействие СД на госбюджет, пришел к выводу, что ежегодные прямые расходы на борьбу с этой неинфекционной эпидемией достигают 375 млрд рублей, 291 млрд из которых приходится на СД 2-го типа. Авторы исследования подсчитали, что за время реализации федеральной программы расходы бюджета, связанные с лечением сосудистых осложнений СД, уменьшились на 6,7 млрд рублей.

В 2012 году ФЦП «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями» была завершена, на смену ей пришла госпрограмма «Развитие здравоохранения», действующая и в настоящее время. «Первые госпрограммы по борьбе с СД отведенную им роль сыграли, – считает руководитель отдела консалтинга Aston Group Мария Сдвижкова. – Поскольку сахарный диабет – хроническое и нежизнеугрожающее заболевание, то ключевыми задачами всех ФЦП были, по сути, определение реальной распространенности заболевания в России, улучшение выявляемости СД, в том числе постановка диагноза недообследованным пациентам и их учет, определение потребности в терапии и самих алгоритмов лечения в принципе». А вот о действующей госпрограмме такого не скажешь: в ней нет прежнего внимания к проблеме СД и конкретики – ни специализированных мероприятий, ни целевых показателей, ни финансирования. В некоторых, очень немногих, регионах действуют собственные проекты по СД с определенным бюджетированием, в некоторых – заявлены хотя бы тематические индикаторы. Например, в Новгородской области к 2020 году 40% больных должны быть обеспечены средствами самоконтроля, в Белгородской области к этому же сроку число больных, пользующихся льготными лекарствами, планируется довести до 17 205 человек (по сравнению с 16 670 пациентами в 2014 году), в Нижегородской области количество пациентских школ должно увеличиться до 268 к 2017 году (с 71 в 2012 году). В основном же региональные администрации пытаются наскрести на выполнение своих обязательств по реализации постановления правительства №890, то есть на обеспечение лекарствами своих профильных льготников, не охваченных федеральной программой ОНЛС.

Корректно определить суммарные (из центра и на местах) затраты государства на помощь больным СД сейчас невозможно: расходы на профильные мероприятия нельзя вычленить из региональных программ развития здравоохранения.

В том же 2012 году остановилось и централизованное финансирование государственного регистра больных СД. Сейчас его поддержка и развитие происходят за счет девяти зарубежных фармкомпаний, выпускающих тематические препараты, и двух производителей средств контроля. Онлайн-регистр тоже пока сбоит: по состоянию на начало 2016 года свои данные в общую базу регулярно загружали 69 регионов, к концу года прямую связь с центром должны наладить еще 10 территорий, четыре региона работают со старым ПО, но данные в госрегистр все же пытаются передавать.

ПЛЮС КАРАМЕЛИЗАЦИЯ ВСЕЙ СТРАНЫ

Ослабление государственного внимания к проблематике СД предсказуемо совпало с ухудшением эпидемиологических показателей, даже официальных. С 2013 года в госрегистре сохраняется снижение «регистрируемой» заболеваемости (показатель, фиксирующий лишь вновь выявленные случаи): СД 2-го типа в 2014-м диагностирован на 7,7% реже по сравнению с 2013 годом. Тот же показатель 2015 года в сравнении с предыдущим упал еще на 14,6%. Вот только динамика госрегистра противоречит картине, описываемой клиницистами. Собеседники VM говорят и о возросшей смертности, и об участившихся осложнениях. «От СД страдают фактически все органы и системы.

При микрососудистых осложнениях поражаются почки, глаза и нервные ткани, при макрососудистых – развиваются ишемическая болезнь сердца, атеросклероз, артериальная гипертензия и стенозы сосудов конечностей, которые затем приводят к развитию диабетической стопы», – объясняет эндокринолог Центра эндохирургии и литотрипсии Галина Смирнова. Сроки возникновения осложнений, подчеркивают клиницисты, – вопрос времени и качества контроля заболевания как со стороны врача, так и самого пациента. В большинстве случаев из-за привязки к выписке льготных рецептов больные СД концентрируются в поликлиниках и медучреждениях по месту регистрации. «Лекарственному обеспечению пациентов со стороны государства действительно уделяется большое внимание, но, тем не менее, в работе государственных поликлиник есть нормативы. Прежде всего, отсутствие времени у врачей на неформальный прием, – рассуждает Анна Слепцова, главврач Северо-Западного медицинского центра. – У нас врач может выделить на первичный прием пациента с СД около часа, индивидуально обучить его особенностям самоконтроля и лечения, подробно ответить на все вопросы. Только в этом случае возникает комплаентность – приверженность лечению со стороны пациента, а без этого успешное лечение СД невозможно».

Ущербность государственной поликлинической помощи не последняя проблема больных СД. Распространенность осложнений, отображаемых в госрегистре, значимо недооценивается, особенно при СД 2-го типа. «Данные регистра вариабельны в зависимости от региона, все внимание сфокусировано на лекарственном обеспечении. Человек получает инсулин, его внесли в регистр. Но что происходит с ним дальше? Написано, что у больного полинейропатия. Начинаешь выяснять, как поставили диагноз, – неизвестно», – приводит распространенный пример из практики заведующий отделением диабетической стопы ЭНЦ Гагик Галстян.

Федеральный ЭНЦ и региональный МОНИКИ проводили контрольно-эпидемиологические исследования: сравнивали количество осложнений, зафиксированных госрегистром, с данными обследований в диабетологическом модуле (так именуется команда врачей, специально выезжающая в районы Московской области для мониторинга СД). Во втором случае показатели оказались значимо выше: артериальной гипертензии, нейропатии, ретинопатии – в 2,5 раза, катаракты – в 7,5 раза, нефропатии, хронической болезни почек – в 9 раз, ампутаций – в 3,4 раза, дислипидемии (нарушение липидного обмена в организме) – в 110 раз. Эти кратности сколь показательны, столь и драматичны: в случае с больным СД 2-го типа затраты на фармакотерапию и госпитализацию из-за осложнений фактически равноценны. В исследовании группы специалистов ЭНЦ «Cахарный диабет как экономическая проблема в РФ», опубликованном в начале 2016 года, были подсчитаны средние годовые затраты на одного пациента: для больного СД 1-го типа – 70,8 тысячи рублей, для пациента с СД 2-го типа – 81,1 тысячи рублей. В первом случае 69% затрат обусловлено лекарственной терапией, в то время как при СД 2-го типа на фармакотерапию приходится только 46% расходов. «Подавляющее большинство госпитализаций у пациентов с СД 2-го типа обусловлено осложнениями, в 33% случаев необходимость стационарного лечения возникла из-за наличия множественных осложнений СД – как макро-, так и микрососудистых», – резюмировали авторы исследования. Расчеты специалистов ЭНЦ при наложении на количественные данные госрегистра дадут очень приблизительную, но единственно исчисляемую цифру: расходы государства на медицинскую помощь взрослым пациентам, страдающим СД, в 2016 году превысят 219 млрд рублей.

ТОП7 крупнейших производителей инсулинов, закупаемых государством*

В целом же годовые затраты бюджетов всех уровней на борьбу с сахарным диабетом и его последствиями (так называемые непрямые медицинские расходы) достигнут 339,5 млрд рублей. Но и эта сумма тоже очень примерная, поскольку не учитывает затраты на лекарственное обеспечение и медицинскую помощь детям и подросткам (согласно госрегистру, еще 29 880 пациентов). Кроме того, некоторые региональные программы госгарантий предусматривают оказание высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) – установку инсулиновых помп подросткам с СД 1-го типа: в среднем каждая такая манипуляция обходится в 164 тысячи рублей. И наконец, поскольку затраты на медпомощь рассчитывались по данным программы госгарантий, в случае с эндокринологией тарифы определялись весьма условно. «Мы пытаемся оптимизировать стоимость ВМП, которая сейчас по нашему профилю составляет 93 тысячи рублей, – объясняет приблизительность таких оценок Гагик Галстян. – Но для помощи пациенту с диабетической стопой эта цифра только треть или даже четверть от затрачиваемой суммы. Мы пытаемся довести сумму до 300 тысяч рублей, тогда расходы были бы оптимизированы: на одного больного мы потратим 100 тысяч рублей, а на помощь другому потребуется 500 тысяч».