«Владелец центра «Мерамед» сам был «в проблеме», поэтому наркоклинику открывал с мотивацией спасти мир от этой беды, но и закрылась больничка по той же причине», – рассказывает один из собеседников Vademecum, вспоминая 90‑е – время появления первых в России клиник лечения зависимостей. Частные наркологические медцентры открывались один за другим, однако удержаться в бизнесе удалось очень немногим. В пионерах – основанная в 1990 году Клиника доктора Воробьева, петербургский центр «Бехтерев», московские Клиника Маршака и медцентр «Возрождение». Vademecum попытался разобраться, как коммерческая наркология изменилась за прошедшие 25 лет.
«Модель «12 шагов» в Россию почти синхронно привезли два центра – Клиника Маршака и Recovery. И они выпустили плеяду специалистов нового профиля, понимающих, что такое реабилитация. Но у Recovery, к сожалению, был очень плохой маркетинг, и хотя бренд потом выкупался, первоначально задуманного проекта уже давно не существует», – вспоминает президент Независимой наркологической гильдии и владелец сети именных профильных клиник Руслан Исаев.
Несмотря на четвертьвековую историю, частный наркологический рынок, мягко говоря, разобщен и непрозрачен: количество действующих клиник ни разу не подсчитывало ни одно из отраслевых объединений, реабилитационные центры открываются и закрываются примерно раз в полгода – какая уж тут статистика! Соотношение государственного и частного секторов, равно как и пациентская аудитория, тоже никем достоверно не оценивались. По предположению Исаева, между госнаркослужбой и коммерческими игроками рынок поделен примерно поровну, но по коечным мощностям госслужба ведет со счетом примерно 5:1. Большинство частных медцентров ведут прием исключительно амбулаторно, зарабатывая в основном на детоксикации.
«Подобные клиники берут всех, кому нужно быстрее «прокапаться», – уверен председатель правления Национального антинаркотического союза Никита Лушников. – Часть операторов пытается маршрутизировать своих пациентов в реабилитационные центры, но основной пул игроков держит штат наркологов, которые ездят по своим клиентам с капельницами уже просто как семейные врачи». Предприятия полного цикла – клиники с собственным реабилитационным центром, по оценкам опрошенных Vademecum экспертов, занимают не более 10% рынка. «Частных медучреждений с серьезными стационарными и амбулаторными отделениями в стране, наверное, штук 20, – уточняет гендиректор сети наркологических клиник "Инсайт" Ренат Миназов, – притом что "поисковики" завалят вас сотнями предложений – это так называемая "коттеджная реабилитация".
Очень условно тематический коммерческий рынок можно разделить на три сегмента – клиники с медицинской лицензией (при некоторых могут функционировать собственные рехабы), многочисленные реабилитационные центры, деятельность которых сейчас не лицензируется, и, наконец, "серая зона", в которой, по словам наркологов, и аккумулируется наиболее значительная доля выручки. "Основной рынок – коттеджный бизнес и выезды на дом, – поясняет Ренат Миназов. – Любой фельдшер "скорой" не откажется подзаработать. Употреблявшему накануне человеку становится плохо, он вызывает скорую помощь, фельдшеру платят 2–5 тысяч рублей, он ставит капельницу и предлагает в следующий раз звонить ему напрямую".
Фото: rb-sib.ru
РУДИМЕНТ ПОГАНЫЙ
Несмотря на колоссальную маркетинговую активность игроков частного сектора, по действующему законодательству, коммерческие клиники могут проводить лишь диагностику и реабилитацию наркозависимого, а за медпомощью отправлять его в государственные или муниципальные медорганизации. С алкоголиками дело обстоит иначе – им частные клиники могут предоставлять полный спектр услуг. "Оказывая наркозависимым медицинскую помощь, частники нарушают федеральный закон, – убеждена директор НИИ наркологии ФМИЦПН им. В.П. Сербского Татьяна Клименко. – Если на сайтах клиник размещены подобные сообщения, у меня вопрос к прокурорам: почему они этим не занимаются?»
Представители частных клиник с подобной, пусть и законодательной, постановкой вопроса категорически не согласны, отмечая отсутствие оснований для таких запретов. "Государство старается монополизировать не столько рынок, сколько самих больных наркоманией, – почти соглашается с позицией независимых игроков завкафедрой наркологии и психотерапии Института повышения квалификации ФМБА Игорь Никифоров. – Скорее всего, по соображениям учета, но эта фискальная функция близка МВД, зачем такая позиция Минздраву – мне непонятно".
Попытки подобным образом учитывать аудиторию наркозависимых и контролировать оборот наркосодержащих препаратов коммерческие операторы считают несостоятельными. "Это устаревший закон, он был актуален до появления синтетических наркотиков, когда были распространены героин и опиаты, – рассуждает Ренат Миназов. – Видимо, подобная норма была связана с оборотом этих веществ – проще запретить, чем наладить порядок у себя на кухне". За последнее время кардинально изменились и терапевтические схемы, добавляет Руслан Исаев: "Когда мы открывали новую клинику, мы даже не стали получать у ФСКН доступ к сильнодействующим веществам, поскольку появились другие комбинации препаратов".
Действующее в отношении коммерческих провайдеров нормативное ограничение –отголосок советских порядков, резюмируют частники, до конца себя, увы, не изживший. Усилия коммерческих игроков изменить ситуацию или хотя бы прояснить нынешнюю мотивацию регуляторов успехом не увенчались.Президент Независимой наркологической гильдии Руслан Исаев входил в рабочую группу, занимавшуюся в 2015 году подготовкой поручений президента по итогам Госсовета по антинаркотической политике. "На одном из заседаний я спросил об этом запрете, представители Минздрава вначале сказали, что, в принципе, не против конструктивного обсуждения проблемы. Но решающей оказалась позиция ФСКН, –рассказывает Исаев. –Где-то в кулуарах представители ведомств посовещались, а потом сообщили, что отменять запрет преждевременно. Почему – никто не объяснил".
Но тревожная эпидемиологическая ситуация (подробнее – в материале "Откуда души торчат") и запросы пациентов диктуют совсем другие правила игры: сайты легальных медорганизаций и не обладающих лицензиями реабилитационных центров не стесняются заявлять в перечне услуг "лечение наркомании". Коммерческие клиники обладают несколькими важными для зависимых пациентов или их родственников преимуществами –гарантией анонимности и готовностью в любое время суток приехать и замотивировать наркомана на лечение. "У государства мощная служба и столь же неумолимый наркологический учет, лишающий "учтенного" права на вождение машины, приобретение оружия и создающий ограничения при приеме на работу, –поясняет Игорь Никифоров, – поэтому пациенты обращаются в коммерческие клиники или к частнопрактикующим наркологам".
ЖУКИ-КОЛХОЗНИКИ
Может показаться, что частники, готовые дружить против государства, внутри независимого наркологического сообщества солидарны если не во всем, то во многом. Естественно, это не так. Профильный коммерческий рынок, по определению Руслана Исаева, являет собой вольницу «колхозного типа» – клиники во всех смыслах разнородны, внутриотраслевые стандарты не выработаны, численность, локации и мощности действующих реабилитационных центров наверняка не известны.
Потенциал частного сектора описывается формулой «несколько десятков полноценных клиник и около тысячи реабилитационных центров». Кустари, которых сами коммерсанты называют недобросовестными предпринимателями, ни счету, ни коллективному воздействию не поддаются. «Серый» рынок наводнен мелкими амбулаториями и частнопрактикующими операторами, специализирующимися только на детоксикации. Множество наркологов, по признаниям самих врачей, работают в двух – четырех организациях одновременно – ездят на вызовы ставить капельницы. Как правило, клиентами «колхозного» сектора становятся больные алкоголизмом второй стадии с 10-летним стажем зависимости.
«Они никогда не приходят на прием сами – их приводят жены, мамы, администрация или коллеги по работе. Человек приходит и сдается, он готов принимать пассивное участие в лечении, – описывает специфический контингент Игорь Никифоров. –В трезвом состоянии у него всегда депрессия, невротические расстройства, бессонница – одним словом, постоянный дискомфорт в жизни, и только в состоянии опьянения ему комфортно, поэтому он стремится его себе обеспечить». Вторая стадия алкогольной зависимости самая продолжительная, с ремиссиями она может тянуться до 20 лет, что делает таких людей желанными клиентами клиник, живущих за счет продаж детоксикации. Но без психотерапии, формирующей у пациента установку на трезвость, и правильно подобранной лекарственной терапии страдающий алкоголизмом человек неминуемо скатывается до третьей стадии, объясняет Игорь Никифоров: «Он уже не может переносить то количество алкоголя, которое принимал раньше, нарастает комплекс соматических заболеваний – сердечная, легочная недостаточность, поражение почек и мозга, поражение иммунной и эндокринной систем. Потихоньку развиваются слабоумие, деменция, снижается память, куда-то исчезают интеллектуальный багаж и этика, остаются довольно примитивные желания – выпить и заснуть".
Первый этап медпомощи занимает до недели – пациенту ежедневно могут вливать до шести литров физраствора и лекарств, чтобы вывести из организма алкоголь и продукты его распада и нормализовать работу внутренних органов. Еще 10–14 дней займет устранение постинтоксикационного синдрома, когда у пациента могут проявляться вегетативные, тревожные и невротические расстройства. Уже затем медики переходят к реабилитации. Но жесткая конкуренция и жажда легкой наживы подталкивают полулегальных операторов к весьма специфическому маркетингу. На сайте одной из московских клиник предлагается "10%-ная скидка постоянным клиентам", петербургская клиника обещает наркозависимым "ультрабыструю детоксикацию от опиоидов под шестичасовым наркозом". "Шестичасовой наркоз для такого пациента сравним с черепно-мозговой травмой, – говорит Никифоров. – Сроки вывода из абстинентного синдрома сокращаются, больному наркоманией становится чуть легче, но это не влияет на формирование ремиссии и ее сроки".
Самыми ходовыми услугами по-прежнему остаются "прокапывание" и "кодирование". Популярность набирает ксенонтерапия – модное и высокомаржинальное направление. "Она хороша и показана для наркоманов. Можно снимать ломки без ксенона, но с ним мозгу гораздо приятнее", – рассказывает Руслан Исаев. Но "классическая" капельная детоксикация по-прежнему вне конкуренции. "Применение озона, ксенона, ультрафиолетовое облучение крови, гемосорбция – все эти услуги отличаются по цене, но их эффективность не выше, чем у детоксикации с помощью капельницы", – подтверждает Никифоров.
Фото: brositpitlegko.ru
К другой топовой услуге – кодированию – у медицинского сообщества двоякое отношение. Например, в Московском научно-практическом центре наркологии (МНПЦН) применение кодирования запрещено (подробнее о мотивах запрета – в интервью главы МНПЦН Евгения Брюна). Но у этого психотерапевтического инструмента есть и защитники. "Если бы метод не работал, просуществовал бы 30 лет? Если бы он никогда и никомуне помогал, пациенты бы не шли за ним», – считает директор НИИ наркологии Татьяна Клименко. Как бы коммерсанты ни относились к методу доктора Довженко, исключать его из традиционного перечня услуг никто не собирается. «Мы считаем, что это устаревший способ, но более чем у половины россиян нет денег на блокаторы», – дает простой ответ Руслан Исаев. Блокаторы – своего рода альтернатива реабилитации, вернее, трамплин для ее начала: по своей химической структуре они напоминают наркотическое вещество, но не обладают таким действием. Но стоимость препарата и услуги по его введению в частных клиниках составляет около 20–25 тысяч рублей, что значительно выше цены кодировки. При этом блокаторы, подчеркивают врачи, подходят для социально адаптированных и мотивированных пациентов, нуждающихся в небольшой помощи для начала реабилитации, и применяться должны ограниченное время – один – три месяца. «Я знал пациентов, вшивавших по 30 блокаторов за «карьеру», у них на животе не было живого места – все в шрамах, это же микрооперация, – рассказывает Исаев. – Все потому, что блокаторы эффективны только при наличии мотивации».
РАБОТА НАД ОТШИБАМИ
Реабилитационный сегмент в коммерческой наркологии заметно шире клинического. Рехаб-центры, не подпадающие под лицензирование, а значит, и не отягощенные контролем регуляторов, зачастую открывают бывшие клиенты – наркоманы в ремиссии, полагающие, что пережитый опыт – решающий фактор успеха.
«По-честному, нужно вывести человека из острого состояния и перевести на реабилитационную программу, – рисует простейший маршрут Ренат Миназов. – Но наркологи привыкли зарабатывать кодировками и детоксом и не хотят заморачиваться. Соответственно, эту нишу забирают под себя бывшие наркоманы, но делают это, как правило, непрофессионально, поскольку в абсолютном большинстве не обладают медицинскими психотерапевтическими навыками». Еще одно объяснение рехаб-вакханалии – экономия: инвестиции в организацию реабилитационного центра в разы меньше, чем в создание клиники. «Если вы начинаете отстраивать бизнес, вам потребуется 10–20 млн рублей на аренду, ежемесячно нужно будет иметь около 3 млн рублей на операционные расходы и содержание. Если помещения в собственности, как у нас, вложить нужно будет около 100 млн рублей, – калькулирует Миназов, пользуясь примером собственной сети «Инсайт». – Еще около 50 млн рублей уйдет на оборудование, прибавьте годовую работу по получению лицензий и сертификатов». А для запуска реабилитационного центра нужно, в сущности, одно – арендовать коттедж за 30 тысяч рублей в месяц и потратить около 100 тысяч рублей на обслуживание контингента.
«Реабилитационные центры возникают и лопаются, как мыльные пузыри, через полгода, их часто открывают непрофильные инвесторы, просто безграмотные предприниматели, которым кажется, что при явной проблематике такой проект не может не окупиться, – описывает ситуацию Руслан Исаев. – Но большинство их потенциальных клиентов уже прокололи свои деньги. А условно платежеспособная аудитория крупных городов уже кем-то окучена, по крайней мере наркологический рынок Москвы и Петербурга перенасыщен, зарабатывать здесь очень тяжело». Организация работы большинства реабилитационных центров вызывает у медицинского сообщества серьезный скепсис. С одной стороны, наркологи не могут однозначно сказать, что подобные рехаб-мощности никому не нужны, – в сегменте есть добросовестные игроки, действительно помогающие наркоманам и алкоголикам. Но в «коттеджных рехабах» нет врачей, а у любого нарколога есть как минимум пара историй о произволе, дедовщине и насилии, которым подвергаются клиенты подобных учреждений.
«В этой среде есть понятие «мотивационный дом» – буквально проклятый коттедж, куда свозят тех, кто отказывается лечиться или соблюдать правила общего коттеджа. И зависимому говорят: там тебя будут обливать холодной водой, заставят гири таскать на шее, и трезвая жизнь дома тебе покажется раем, – приводит пример типичного обращения к больному Ренат Миназов. – Естественно, это вызывает у пациента еще большее неприятие и злобу на родственников, его туда определивших. С наркоманами нужна строгость, они мастера манипуляции, но унижать и запугивать их неприемлемо».
Весьма распространенная на «сером» рехаб-рынке практика – торговля клиентурой: коттеджные центры буквально выкупают пациентов у недобросовестных клинических операторов, в среднем по 20 тысяч рублей за человека. «Стоимость реабилитации может быть заявлена невысокая – 10–40 тысяч рублей в месяц вполне устроят родственников или опекунов, – рассказывает Миназов. – Но зависимого будут необоснованно, никак не адаптируя, держать девять месяцев, и, выписавшись, он начнет употреблять заново». В угоду рынку реабилитационные центры предлагают программы месячного восстановления в Доминикане, Таиланде или на Бали стоимостью не менее 400 тысяч рублей. Наркологи обнаруживают в таких предложениях лишь сервисную составляющую. «Это просто бизнес. Не существует технологий, которые могут поменять что-то за месяц», – настаивает Руслан Исаев. Оптимальная продолжительность реабилитационных программ не менее шести месяцев, а лучше – год. В среднем, адекватная стоимость месяца такой программы – около 60 тысяч рублей, хотя в клиниках верхнего ценового сегмента расценки достигают 300–400 тысяч.
Два года назад ФСКН, пытаясь укрепиться на реабилитационном поприще, запустила проект по взаимодействию госнаркослужбы с профильными коммерческими компаниями. Региональные бюджеты выделяли деньги на сертификаты, которыми наркозависимые могли оплатить свое пребывание в реабилитационных центрах, выбранных по конкурсу самой ФСКН. Борцы с наркопреступностью, иронизируют врачи, угадали со сроками реабилитации, но не «попали» в адекватную стоимость. «Правильнее было бы сформировать стандарт этой помощи и на его основании определить цену месячного сертификата. Но сделано было иначе, – рассказывает собеседник VM, знакомый с организацией конкурсов. – Появилась договоренность главы ФСКН и московского мэра о том, что правительство города выделит деньги на сертификаты для реабилитации. Но вопрос, сколько денег нужно, застал ФСКН врасплох. Сотрудники службы озадачились: если попросить много – могут не дать, и сначала назвали сумму в 25 тысяч рублей, потом увеличили до 30 тысяч.
Когда наркологи в Москве стали возмущаться – себестоимость программ около 60 тысяч, им ответили: «Скажите спасибо, что дают 30». А регионы посчитали и решили: все нормально, можно снизить планку и до 20 тысяч рублей». Часть реабилитационных центров отказались от участия в программе, поскольку подобное предложение в лучшем случае не принесло бы им прибыли. Другие попытались найти компромисс. К примеру, сеть «Клиника доктора Исаева» договорилась с московскими властями о возможности софинансирования: часть суммы пациент оплачивает сертификатом, а оставшуюся – вносит сам. Правда, эта затея ФСКН, как и сама служба, испытания временем не выдержала.
И все же показывать коммерческую наркологию в черно-сером монохроме было бы несправедливо. «Ситуация улучшается – рынок не такой дикий, как лет 10 назад, – признает Руслан Исаев. – Клиники и реабилитационные центры начали цивилизоваться, создавать профобъединения, которые оказывают юридические консультации, формируют микросоциум и вводят внутренние регламенты – определяют недопустимые в клинической и реабилитационной практике методики, неподобающие приемы ведения бизнеса». Все заметнее стремление игроков частного сектора к консолидации – перенасыщенный однотипными неполноценными предложениями рынок вынуждает клиники и реабилитационные центры объединяться. «Еще три-четыре года назад у нас не было сетей, – замечает Руслан Исаев. – С большой натяжкой сетями можно было называть некоторые рехаб-компании, но они, пользуясь правовым вакуумом, развивались агрессивно, со множеством нарушений». Представители индустрии прогнозируют, что укрупнение профильных компаний продолжится – к этому подталкивают и общеэкономическая ситуация, и удорожание маркетинговых расходов, и обновляющаяся регуляторная политика.
