Онкология не пользуется широким вниманием независимых операторов рынка в принципе: частных игроков в сегменте не наберется и с десяток. Первоначальные инвестиции в специализированные онкологические проекты чрезвычайно высоки, сетуют владельцы медицинских компаний, а маржинальность невелика. И все же некоторые многопрофильные частные клиники начинают заниматься лечением рака, правда, весьма и весьма селективно – перечень заболеваний и практикуемых терапевтических методов крайне ограничен. Рак молочной железы как раз входит в онкологический шорт‑лист – интерес к «грудной нише» проявляет наибольшее число участников рынка.

ДОРОГО И НЕБОГАТО

Слабое развитие частной онкологической помощи немногочисленные операторы сег­мента объясняют сразу несколькими причи­нами. Во-первых, колоссальными затрата­ми – по оценкам консалтинговых компаний, создание онкоклиники требует не менее $10 млн. Но есть примеры и более серьезных инвестиций: стоимость оборудования для цен­тра ПЭТ-КТ и лучевой терапии EMC составила около 1 млрд рублей, а в создание ЛДЦ МИБС им. Сергея Березина его владельцы – Аркадий

Столпнер с партнерами – вложили около $75 млн (подробнее – в материале «В рак госу­дарства», VADEMECUM #34 (59) от 27 октября 2014 года). «Для того чтобы заниматься лечением онко­логических заболеваний, необходимы полно­ценные медицинские учреждения, – убежден генеральный директор клиник «Ава-Петер» и «Скандинавия» Глеб Михайлик. – Это очень дорогое удовольствие, поэтому игроков на этом рынке немного, далеко не все могут себе позволить подобные мощности и ком­плексный подход».

Второй довод не в пользу онкобизнеса – невы­сокий, с учетом масштаба капиталовложений, пациентский поток, объясняющийся низкой платежеспособностью населения. Наконец, в-третьих – рентабельность онкоклиник, по уверениям их владельцев и топ-менедже­ров, не соответствует представлению о том, что высокий прейскурант гарантирует мар­жинальность. «Чем сложнее пациент, тем он менее рентабелен для клиники. Норма при­были при операции паховой или пупочной грыжи гораздо выше, чем при лечении рака желудка, – приводит характерный пример руководитель хирургической службы клиники «Москворечье» Вадим Ворст. – Хотя в первом случае пациент платит 60–70 тысяч рублей, а во втором – 200–300 тысяч». Но если пер­вый пациент пролежит в стационаре один день и затраты клиники на него составят 50% от выставленного счета, то второй, онколо­гический, – минимум неделю, если все лече­ние пройдет идеально, а расходы медцентра в этом случае достигнут 90% прайса. «Если бы я не был совладельцем клиники, здесь бы тоже не было большой хирургии. Но я в первую оче­редь хирург, у меня есть профессиональный азарт – я соревнуюсь с болезнью и хочу по­бедить. При раке молочной железы я хочу сделать еще и эстетично, с минимумом следов на теле», – поясняет сложную мотивацию Вадим Ворст.

Отпугивает инвесторов и груз ответствен­ности за конечный результат лечения онкологических больных, потому негосудар­ственные операторы гораздо охотнее развива­ют в том же сегменте диагностическое направ­ление. Сдерживает развитие частного сектора в онкологии и ментальность российских пациентов, по-прежнему слабо доверяющих коммерческим клиникам. «Бренд частной ме­дицины находится за пределами нашей стра­ны – в клиниках Израиля и Германии. Та же помощь в России может быть оказана за мень­шую сумму, тоже, конечно, немаленькую, но здесь кажущуюся каким-то перебором. По­тому что в голове у обывателя есть убеждение о государственной бесплатной помощи и част­ной коммерческой, где завышают цены, – рас­суждает онколог-маммолог клиники «К+31» Сергей Малыгин. – Когда люди понимают, что их лечение стоит полмиллиона рублей, они за­думываются: может, в Германию? Психология такая, что у нас должно быть дешево, а там – дорого, и это нормально».

ПРИЛЬНУВШИЕ К ГРУДИ

В перекрестье этих обусловленностей вид­ны три группы профильных частных кли­ник. Первые специализируются только на онкологии – например, московская Ев­ропейская клиника, петербургский ЛДЦ МИБС им. Сергея Березина или воронеж­ский ММЦРДиЛОЗ. Вторую группу образу­ют мощные многопрофильные медцентры, имеющие в своем составе онкологические подразделения, – московские ЕМС, «К+31» и «Медицина», петербургские «Скандинавия» и Medem. А третью – многопрофильные кли­ники, занимающиеся только определенными видами онкологии, такие как «Медси» или «Первая хирургия». Терапия РМЖ представ­лена в большинстве упомянутых медцентров, а в некоторых и вовсе занимаются исключи­тельно лечением рака груди. Причины то­чечного интереса очевидны – широчайшая распространенность заболевания, достаточно успешная для онкопрофиля результатив­ность терапии РМЖ и относительно простое (опять-таки в сравнении с другими злока­чественными новообразованиями) лечение, оставляющее частным клиникам возможности для маневров и экономии.

«Хирургия молочной железы – один из самых простых онкохирургических разделов, – го­ворит Вадим Ворст. – Грудь – не жизненно важный орган, практически не бывает ослож­нений, основная трудность – сделать красиво и в то же время радикально». Коллегу в этом мнении поддерживает Сергей Малыгин: «Он­кология с точки зрения частной медицины это не что-то невозможное, онкохирургия не от­личается от любой другой хирургии. Нужно просто уметь делать такие операции и иметь морфолога».

Однако коммерческих клиник, располагающих собственной базой для комплексного лечения РМД – от морфологии до лучевой терапии, в профильном ряду меньшинство: ЕМС, ЛДЦ МИБС им. Сергея Березина и «Медицина». По­следняя, правда, иммуногистохимию (ИГХ) от­дает на аутсорсинг в государственные МНИОИ им. П.А. Герцена или НИИ урологии, а в соб­ственной патолаборатории проводит лишь гистологию и биопсию. Впрочем, и у грандов сектора полномасштабный подход проявился относительно недавно: линейные ускорители в ЕМС запустили только нынешней весной, а хирургическое отделение в ЛДЦ МИБС им. Сергея Березина заработало чуть боль­ше года назад, начавшись как раз с операций на молочной железе. Большинство же частных игроков развивают только хирургию и химио­терапию и собственные морфологические лабо­ратории, не говоря уже об отделениях лучевой терапии, открывать не решаются. «По поводу РМЖ мы в основном выполняем диагностику, полихимиотерапию и оперативное лечение, за исключением лучевой терапии, на которую мы направляем пациентов в специализирован­ные лечебные учреждения. Также мы можем выполнять реконструктивные операции», – описывает хирург клиники Medem Павел Хари­тонов схему, по которой работает большинство частных медицинских компаний.

Недостающие опции операторы сегмента добирают через партнерство с лучше осна­щенными частниками или государственны­ми медцентрами, расширившими свой парк оборудования за счет программ модерни­зации здравоохранения. Например, паци­ентки из «К+31» проходят лучевую терапию на мощностях «Медицины», а анализы (ИГХ, исследования краев опухоли и тому подобное) выполняются в расположенной по соседству «партнерской» ГКБ №31. «Москворечье» отправляет больных на лучевую терапию в РНЦ рентгенорадиологии, а по лаборатор­ным исследованиям сотрудничает с РОНЦ. «Мы делаем там гистологию уже 16 лет, – рас­сказывает Вадим Ворст. – Каждый месяц платим около 400 тысяч рублей, качеством и сроками работ довольны». Примерно так же пока действует и онкологическая Европейская клиника, рассчитывающая вскоре частично отказаться от аутсорса. «В ближайшее время планируется открытие нашего собственного КДЦ, в структуре которого будут своя мор­фологическая служба и все методы лучевой диагностики», – говорит заместитель главного врача клиники Андрей Пылёв.

Нет, и в обозримой перспективе не появится, собственной лучевой терапии в питерской «Скандинавии», да и в только что открыв­шейся «Северной клинике» делают ставку на хирургию и химиотерапию. «Онкологиче­ское направление будет расширено в первую очередь за счет появления новых операцион­ных и отделения химиотерапии», – описывает планы группы «Ава-Петер» Глеб Михайлик.

У открывшейся в декабре 2014 года в Москве «Первой хирургии» две трети от общего числа онкопациентов – женщины с диагнозом «РМЖ», узкий специалитет клинике обеспе­чивает оперирующий здесь ведущий науч­ный сотрудник отделения опухолей женской репродуктивной системы РОНЦ им. Н.Н. Бло­хина Сергей Портной. Кроме злокачественных новообразований груди, в «Первой хирургии» оперируют только опухоли головы и шеи. А для дальнейшего комбинированного лече­ния пациентов направляют в РОНЦ или в он­кодиспансеры по месту жительства.

Специализирующаяся на различных заболева­ниях молочной железы Клиника Карташевой сотрудничает с расположенными в шаговой доступности от нее патлабораторией Боткинской больницы и лучевым отделением РМАПО (под­робнее – в интервью с Аллой Карташевой на стр. 32). С прошлого года хирургическое лечение РМЖ и последующие реконструкции стали проводить в частной сети «СМ-Клиника», представители ко­торой, увы, отказались отвечать на запросы и пре­доставлять VADEMECUM данные о развитии этого направле­ния. Лечением рака молочной железы занимаются и в сети клиник «Медси», но здесь «профильными» называют онкозаболевания другой локализации. «Число пациенток с диагностированным РМЖ не превышает 1-2% контингента, – говорит глав­ный специалист сети по хирургии Алексей Север­цев. – Наши основные пациенты – больные с опу­холями ЖКТ, печени и поджелудочной железы». Здесь, как и в большинстве специализированных медцентров, аудитории готовы предложить лишь операцию и химиотерапию, а по всем остальным поводам – перенаправить в госсектор.

ГОСУДАРСТВЕННО-ЧАСТНОЕ ПОЗЕРСТВО

Подобного ГЧП в лечении онкологических заболеваний владельцы и топ-менеджеры профильных коммерческих медорганизаций не стесняются, более того, не видят смысла в налаживании на своих клинических площад­ках полного лечебно-диагностического цикла. «Конечно, у нас всего нет, но многие вещи нам и не нужны, – уверен Вадим Ворст. – Зачем нам, например, изотопное сканирование, если потребность в нем возникает пять раз за год, а требования по радиационной безопасности колоссальные? Предложение на услугу в Мо­скве превышает спрос. Зачем нам свой томо­граф, если в соседнем здании, в 85-й горболь­нице, стоит полузагруженный 64-срезовый? Каждый месяц мы оплачиваем выставленный больницей адекватный счет, вместо того чтобы выбрасывать $1,5 млн на убыточную опцию. Мы концентрируемся на эффективном лечении».

Детализация капитальных затрат по онко­логическому «грудному» профилю с первых строк открывает бесконечно далекую пер­спективу возврата инвестиций. «В свое время топ-менеджмент «Медси» – в то время это были иностранные специалисты – предложил мне по­участвовать в разработке проекта современной маммологической службы. Мы сели его просчи­тывать, и проект тут же был закрыт, поскольку сразу требовалось около $3 млн», – вспоминает директор собственной именной клиники Алла Карташева. И углубляется в номенклатуру: «В идеале в маммологической клинике должен быть томосинтез, который позволяет произво­дить маммографическое исследование молочной железы у молодых женщин и видеть изменение структуры, скопление микрокальцинатов. Такой аппарат сам по себе стоит $1,5 млн. А поскольку это громоздкое оборудование, желательно иметь еще отдельный маммограф под что-то быстрое, под стереотаксическую биопсию. Минимум два УЗИ-аппарата – один размещают рядом с маммографом, а второй – отдельно. Аппарат экспертного класса стоит от 7–9 млн рублей. Современная гистологическая и цитологическая лаборатория – тоже дорогая игрушка. Допустим, это мы отдаем на аутсорсинг. Дальше – нужны линейный ускоритель, МРТ с катушкой, чтобы мы могли дифференцировать рак, фиброз и так далее, сцинтиграфия, для чего необходима ра­диоизотопная лаборатория и получение специ­альных лицензий».

Такие затраты действительно кажутся избыточны­ми, особенно на фоне незначительного пациент­ского потока, о котором в один голос заявляют частники. По подсчетам VADEMECUM, за прошлый год частные клиники пролечили около 700 женщин. Точную цифру назвать не получается, посколь­ку из 13 коммерческих клиник, оказывающих медпомощь по поводу РМЖ, половина отказались раскрывать данные о количестве пролеченных за год пациенток. Но и с примерным показате­лем диспропорция между реальным трафиком и потребностью в адекватной терапии довольно наглядна, если учесть, что, по официальным данным, диагноз «РМЖ» ежегодно ставят при­мерно 60 тысячам женщин. «Мы делаем в среднем 50 операций при РМЖ в год, а хотим 150 – этот показатель необходим, чтобы клиника могла соответствовать европейским критериям breast center», – замечает Сергей Малыгин из «К+31». В «Медси» в прошлом году были прооперирова­ны лишь две профильные пациентки. В Medem не стали называть VADEMECUM абсолютные цифры, ограничившись объяснением, что клиника ра­ботает в премиальном сегменте и поэтому число пациентов невелико. В ЛДЦ МИБС им. Сергея Березина проводят одну-две специализированные операции в неделю. «Радикальные мастэктомии довольно редки, в основном к нам приходят для выполнения органосохраняющих операций. Это, видимо, связано с тем, что мастэктомии в ос­новном выполняют в государственных клиниках по ОМС, – предполагает радиолог ЛДЦ МИБС им. Сергея Березина Алексей Михайлов. – Пла­стику у нас также выполняют нечасто, в основном по тем же причинам – пациентки идут туда, где была выполнена мастэктомия». Клиника Аркадия Столпнера, в отличие от большинства операторов сегмента, специализируется как раз на лучевой терапии. «Облучение после органосохраняющих операций в Санкт-Петербурге на должном уровне выполняется, пожалуй, только у нас. К нам при­езжают и из регионов России, и после операций, проведенных в зарубежных клиниках», – отме­чает Михайлов. При этом большинство игроков сектора работать по ОМС в онкологическом направлении не собираются, объясняя: суммы, прописанные в медико-экономических стандар­тах, даже не покроют их прямых расходов на опе­рации. О планах по лечению РМЖ в партнерстве с ФОМС VADEMECUM сообщили только «Первая хирургия» и Клиника Карташевой.

НИША

«МЫ ЗНАЕМ, ЧТО И В КАКОЙ БОЛЬНИЦЕ ПРОИСХОДИТ»

Как консьержи зарабатывают на сопровождении онкопациентов

Компания «ЦВТ Медицина», с 2002 года занимающаяся медицинским сопровождением, с недавних пор развивает сервисы и для онкологических больных: ориентирует в системе оказания профильных медусуг, организует кон­сультации, получение «второго мнения» и госпитализацию в коммерческие и ведомственные клиники. Владеет ассистанс-проектом Олег Серебрянский, действующий генеральный директор двух коммерческих медцентров – онкологической Европейской клиники и Юсуповской больницы, также занимающейся раковыми больными. Поэтому неудивительно, что 90% клиентов консьерж-службы маршрутизируются именно в эти клиники. Руководитель «ЦВТ Медицины» Мария Буянова абсолютные показатели деятельности компании VADEMECUM раскрыть отказалась, но о работе онкологических сервисов, в том числе по сопровождению пациентов с раком молочной железы (РМЖ), рассказала.

– Когда и почему вы обрати­лись к теме рака груди?

– Два года назад нашей медико-сервисной службой были разработаны 15 про­ектов по различным онколо­гическим заболеваниям. Их цель – проинформировать пользователей о различных стадиях заболеваний и пред­ложить пациентам выбор диагностики, подобрать про­фильного врача и стационар.

Ни для кого не секрет, что в нашей стране не решена проблема с диагностикой и выявлением рака на ран­них стадиях. Что же касает­ся РМЖ, то по сравнению с теми же США, где два раза в год женщины проходят маммографию и другие диагностические тесты, в России подобная практи­ка отсутствует. Женщины в большинстве своем не сле­дят за здоровьем, а если и проходят диагностику, то нерегулярно. Во многих случаях ресурсы государ­ственных клиник бессильны, не всегда там могут оказать помощь в полном объеме. Собственно, поэтому «ЦВТ Медицина» и занялась онко­направлением – мы провели мониторинг клиник, выяви­ли круг медучреждений, ко­торые обладают серьезным оборудованием, опытными специалистами и оказывают помощь по европейским стандартам.

– С какими онкоклиниками вы работаете?

– На ранних стадиях забо­левания мы предлагаем пациентам несколько ста­ционаров с хирургическим профилем – Европейскую клинику, Швейцарскую университетскую клинику, ведомственные больницы – ЦКБ РАН, НКЦ ОАО «РЖД», ФМБЦ им. А.И. Бурназяна, Волынскую больницу. При нейроонкологии можно рассматривать НИИ нейро­хирургии им. Н.Н. Бурденко и ФМБЦ им. А.И. Бурназяна. Мы можем организовать как плановые, так и экстренные транспортировку и госпита­лизацию любого пациента, включая иностранцев, без очередей в одну из пред­ложенных клиник. Сильное химиотерапевтическое отделение работает в Ев­ропейской клинике. Жен­щинам предоставляется возможность пройти все необходимые диагностиче­ские исследования, в том числе генетические тесты на наличие мутаций BRCA1 и BRCA2. Там же существует полный перечень медуслуг для пациенток с новообразо­ваниями молочной железы.

Если пациентам требует­ся только паллиативная помощь, то мы рекомендуем Юсуповскую больницу.

В Санкт-Петербурге на про­тяжении года действует наш филиал, плотно сотрудни­чающий с НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова и Покров­ским медицинским центром, но в последнем проводит­ся только химиотерапия и пациентам оказывается паллиативная помощь.

– Как часто поступают к вам обращения по поводу рака молочной железы?

– По РМЖ звонков значи­тельно меньше, чем, напри­мер, по поводу рака печени или легкого. Обращения в связи с РМЖ в основном касаются плохого состоя­ния после химиотерапии, многие хотят получить второе экспертное мнение, сомневаются в поставленном ранее диагнозе. Очень много звонков поступает из ре­гионов, так как поддержка и помощь таким пациентам на периферии практически отсутствует.

– По сервису «Лечение рака груди» уже есть какая-то статистика?

– Ежегодно по этому про­филю к нам обращаются около тысячи человек, сюда мы включаем и помощь по телефону. По статистике картина примерно следу­ющая: 50% – это целевые консультации, 30% – те, кто после продолжил лечение, 10% пришли на консульта­цию с подозрением на рак, 10% обратились за вторым мнением. По клиникам – 90% пациенток приходится на Ев­ропейскую клинику, 10% – на все остальные. Дело в том, что ведомственные больницы и Швейцарская университетская клиника работают с ранними стади­ями. Зачастую даже ведом­ственные клиники не могут помочь больным с последней стадией онкологического заболевания с множествен­ными метастазами, а таких пациентов, к сожалению, большинство.

– Как организована работа сервиса?

– Мы помогаем клиенту су­зить круг – найти профиль­ного врача или клинику. Госпитализация в Европей­скую клинику и Юсуповскую больницу осуществляется без наших комиссий, потому что мы заранее знаем, что наш клиент получит высо­кий уровень обслуживания и процесс лечения не тре­бует включения кураторов службы. Ведомственные учреждения – больницы «первой линии», куда не повезет пациента «ско­рая» – только начинают двигаться в этом направле­нии, поэтому курирование пациента осуществляют наши менеджеры. У нас аб­солютно прозрачная схема работы, и за определенный спектр услуг мы берем свою комиссию – от 30% до 35% от счета лечебного учреж­дения. Помимо транспор­тировки и госпитализации взрослых, мы оказываем услуги по госпитализации детей, вызову врача на дом, патронажу.

– С госпитализацией в Ев­ропейскую клинику и Юсу­повскую больницу ситуация понятна – у сервиса и кли­ник общий менеджмент, и это частные клиники, за­интересованные в привле­чении пациентов. Но на сай­те сервиса указаны и крупные государственные клиники, которые работают по ОМС. Как вы добиваетесь гарантированной госпи­тализации пациента в эти онкоклиники?

– На сайтах мы прописываем не только клиники, с кото­рыми сотрудничаем, но и все существующие на рынке варианты. Медико-сервис­ная служба «ЦВТ Медицина» работает на московском рынке уже более 10 лет, и мы знаем, что и в какой боль­нице происходит, как давно был ремонт, какое оборудо­вание установлено и так да­лее. Конечно же, отделение платных услуг в названных вами центрах присутству­ет, но надо понимать, что пациенты со всей России поступают в эти онкокли­ники в основном по ОМС. Пациентам, поступающим на платной основе, предо­ставляются абсолютно те же условия и лечение на том же оборудовании, что и «бес­платным». В плане лучевой терапии, химиотерапевтиче­ских методов, фармакотера­пии они уступают клиникам, практикующим европейский подход к лечению онкозабо­леваний.

рмж, рак молочной железы