Поговорка «Лучше один раз увидеть…» хорошо подходит для описания болезней ЖКТ. Где бы ни скрывалась проблема – в пищеводе, желудке, тонкой, толстой кишке, без эндоскопического исследования, при котором врач буквально заглядывает внутрь пациента, чаще всего не обходится. Вопрос в том, чтобы провести его не только правильно, но и своевременно. От «доброкачественных» болезней желудка умирают сравнительно редко, однако многие из них со временем способны перерождаться. Витающая на заднем плане онкология оказывается опреде­ляющим фактором для развития всего сектора лечения ЖКТ. Поэтому главное внимание в этом первом исследова­нии VADEMECUM уделил диагностике и соответствующему оборудованию.

Медики перекраивают анатомию человека в своих профессиональных интересах. Болезни собственно пищеварительного тракта, от точки входа пищи до точки выхода, они объединя­ют с заболеваниями печени, поджелудочной железы и желчного пузыря. В России гепатолог и гастроэнтеролог – близкие специальности, нередко «специалист по печени» одновременно выполняет и роль врача широкого пищевари­тельного профиля. Главный гастроэнтеролог Москвы Игорь Бакулин, например, специали­зируется на гепатологии. А в Европейском меди­цинском центре (EMC) для ответов на вопросы VADEMECUM по гастроэнтерологии была выбрана Татья­на Полунина, руководитель гепатологического центра EMC. Мы решили не следовать врачеб­ной традиции и оставить за пределами исследо­вания болезни печени и прочие: во-первых, это отдельная большая тема, а во-вторых, методы исследования и соответствующая техника здесь другие.

В 2013 году, по данным ЦНИИОЗ, от болезней желудочно-кишечного тракта в России умерли чуть больше 14 тысяч человек, это меньше 1% всех смертей. А от онкологических заболеваний органов пищеварения умерли почти 107 ты­сяч человек, в семь с половиной раз больше. Ко­варство этих видов рака в том, что обнаружива­ются они очень часто на поздней стадии, когда прогноз выживаемости плохой. Чисто техни­чески нынешний уровень развития медицины позволяет выявлять и опухоли ЖКТ, и предра­ковые состояния, и прочие заболевания ЖКТ на ранней стадии. Но государственных денег для этого явно не хватает, организационные усилия со стороны властей незаметны, а для частной медицины эта сфера – одна из самых неблагодарных в смысле получения прибыли.

ТОЛСТЫЙ И ТОНКИЙ

Неприятности, которые приносит сейчас га­строскопия, – пустяк на фоне мучений, ко­торые она доставляла несколько десятков лет назад. «Первые исследования тонкой кишки с помощью зонда длились до 48 часов, – расска­зывает ведущий специалист клиники «К+31» Екатерина Иванова. – И все это время человек, проглотив кишку с «оливой» на конце, дол­жен был лежать и ждать, пока она сама за счет перистальтики пройдет через ЖКТ». Положение зонда контролировалось с помощью рентгена, позже появилась возможность заглянуть через окуляр трубки внутрь. Но это было настолько жестокое исследование, что, говорят, врачи нередко отказывались его проводить.

Современная техника в сочетании с анесте­зией позволяет обойтись без страданий. «Ни­каких необычных ощущений, кроме легкого журчания воды в животе, не было», – делится впечатлением посетитель сайта colonoscopy.ru. Но оборудования требуется много, и оно очень дорогое – есть риск, что оно сломается раньше, чем окупится. Для исследований верхнего отдела ЖКТ – пищевода и желудка – нужен гастроскоп. Посмотреть, что происходит в тол­стой кишке, позволяет колоноскоп – прибор, похожий на гастроскоп, но толще. Энтероскоп – самый длинный в семействе, он добирается до тонкой кишки, но приходится принимать специальные меры, чтобы он не сложился и не запутался. В результате получается, что для оборудования эндоскопического кабинета приходится покупать не одну «кишку», а целый набор. А ведь было бы неплохо, если бы рабо­та не останавливалась во время дезинфекции оборудования, – это значит, что количество необходимых приборов увеличивается. В арсе­нале клиники «К+31» целых 19 эндоскопов, го­ворит Екатерина Иванова, показывая на длин­ный стеклянный шкаф с висящими внутри трубками.

Сколько это стоит? Большую часть рынка эндо­скопов занимает японская компания Olympus. В Японии на нее приходится 80% вех продаж, а в России, по сведениям из представительства компании, примерно 60% (подробнее о структу­ре рынка и игроках читайте в материале «Отре­занный ЛОМО»).

Эндоскоп от Olympus стоит в России 3-4 млн рублей, говорит Екатерина Иванова. Дорога и сама трубка, которая должна иметь немало достоинств – гнуться, не ломаясь, выно­сить суровую дезинфекцию уксусной кислотой и так далее. А внутри трубки проходят каналы, в которые вставляется много разнообразного и недешевого оборудования: кабель видеоси­стемы, выводящей на монитор изображение с камеры на дальнем конце трубки, системы для аспирации, для поддувания кишки, чтобы разгладить складки и получше ее рассмотреть. Если требуется биопсия, в ход идут маленькие щипчики, которые тоже вводятся через канал в эндоскопе. Очень часто исследование перерас­тает в полипэктомию и другие операции, опять же требующие своего оборудования. Иванова говорит, что процентов 30 колоноскопий закан­чиваются полипэктомией. В целом приличный эндоскоп со стойкой и монитором, прикидыва­ет она, стоит 10–12 млн рублей.

«Не забывайте о цене аппарата для дезинфек­ции, – говорит Виктор Веселов, руководитель отделения эндоскопической диагностики и хирургии Государственного научного центра колопроктологии (ГНЦК). – Это примерно 2 млн рублей». Что до стойки, то раньше «желе­зо» – осветитель, отсос, процессор, монитор – стоило 1,2 млн рублей, но после девальвации, уверен Веселов, меньше чем за 2 млн все это не найдешь. Суммарная цифра у него полу­чается примерно такая же, как у Ивановой: 10 млн рублей минимум. «Но это для стойки с одним эндоскопом, – уточняет Веселов. – А их надо на каждую стойку хотя бы два – ко­лоноскоп и гастроскоп, а лучше три-четыре». Впрочем, говорит менеджер по эндоскопиче­ской продукции Olympus Дмитрий Григоренко, у его компании есть специальная экономичная стойка за 1,2 млн рублей. Но к ней еще нужен монитор.

Чуть более экономичный вариант – эндоскопы Pentax, еще одной японской марки, которую производит на самом деле не Pentax, а дру­гая японская компания – Hoya Corporation. В 2007 году она приобрела примерно за $1 млрд Pentax, через несколько лет продала часть Pentax компании Ricoh, однако бренд Pentax сохра­нила за собой для собственной медицинской продукции. Pentax на 20% дешевле, чем Olympus. Еще более бюджетные варианты – китайские эндоскопы и продукция Ленинградского опти­ко-механического объединения, они примерно вдвое дешевле. Но в Москве и вообще в крупных клиниках последние варианты практически не используются.

Даже менеджер Olympus признает, что с оку­паемостью его техники дело обстоит «очень тяжело» (возможность такого антирекламного откровения определяется прежде всего тем, что почти вся такая техника продается госу­дарственным учреждениям). Даже дорогие устройства для МРТ и рентгена в этом смысле более удобны: с ними проще создать посто­янный поток клиентов. Веселов убежден, что никакого бизнеса с эндоскопией не может быть в принципе, потому что цены на иссле­дования ЖКТ в России очень низкие (см. та­блицу «Ввод и выводы»), а сами приборы при этом дороже, чем за границей. «За рубежом эта сфера очень коммерциализирована, – говорит коллега Веселова колопроктолог Андрей Ва­сильченко. – В США, например, цена исследо­вания может измеряться тысячами долларов, а одно время доходила до $10 тысяч». В кли­ентах благодаря разнообразным скрининго­вым программам там недостатка нет, поэтому в финансовом плане жизнеспособен вариант, когда врач-гастроэнтеролог открывает соб­ственный независимый эндоскопический кабинет. Тем более что на Западе, в отличие от России, гастроэнтеролог и эндоскопист – обычно одно и то же лицо (о плюсах и минусах разного разделения труда читайте в интервью Игоря Бакулина «Это не только вставил эндо­скоп и вынул»).

Хороший аппарат рассчитан примерно на ты­сячу исследований до капитального ремонта и столько же после него, говорит Виктор Весе­лов. А расходы на эндоскопическое исследова­ние, например, в Москве, покрываются ОМС в объеме 2 100 рублей. Иными словами, если большую часть исследований делать по стра­ховке, аппарат мог бы окупиться, только если отслужит весь срок и при этом ни копейки не будет потрачено на оплату труда вра­чей-эндоскопистов. Эндоскопия как отдель­ная медицинская услуга – дело убыточное, уверен Веселов. Андрей Васильченко счита­ет, что такой бизнес в принципе возможен, просто инвесторы пока не заинтересовались темой. Оснащение эндоскопических кабине­тов, говорит Екатерина Иванова, обходится в десятки миллионов рублей. В двух кабине­тах Клиники «К+31» ежедневно проводится 10–14, порой даже до 20–22 исследований, цены начинаются с 4 тысяч рублей. «Окупае­мость оборудования – сложная тема. Важно, много ли разных врачей и сестер работают на аппарате. Если один аккуратный человек, прибор может прослужить очень долго. Но до­статочно однажды проявить небрежность, начать слишком сильно крутить винты – и бу­дет ремонт, стоящий бешеных денег», – рас­сказывает Иванова. «К+31», по информации с рынка, проще, чем многим другим: Olympus значительную часть оборудования предо­ставил клинике бесплатно для испытаний. В принципе, предоставление техники, на ко­торой клиника может обучать врачей, можно рассматривать как один из удобных способов продвижения продукции.

ЖЕЛУДДИТЫ

Рак желудка и кишечника обычно развивается небыстро, а его предвестников можно заметить в тот момент, пока они еще не превратились в злокачественную опухоль. Предшественни­ком может быть, например, аденома, которая постепенно перерождается в карциному. Или полипы, которые со временем малигнизируют­ся, то есть превращаются в раковую опухоль. Перерождаться может и язва. Рак может пред­вещать и гастрит, но не всякий, а определенные его разновидности – в частности, атрофический гастрит, при котором происходит постепенная дегенерация слизистой оболочки желудка, предупреждает Татьяна Полунина из EMC. «Если все это вовремя обнаружить, прогноз бла­гоприятен, – говорит Веселов. – За границей определенные виды опухолей в 99,9% случаев излечимы на ранней стадии. Но когда к нам привозят человека с четвертой стадией, мы уже ничего не можем».

Дело отчасти в качестве техники. Бывает, на­пример, говорит Иванова, что человек делал га­строскопию год назад, у него ничего не нашли, «а тут он приходит, и я вижу у него рак пищево­да, причем уже распространенный». Возможно, рассуждает врач, гастроскопию в прошлый раз делали без анестезии – в государственных больницах это распространенный вариант – и пищевод постарались пройти быстрее, чтобы лишний раз человека не мучить. А в пищеводе могут образовываться коварные плоские раки, которые сложно разглядеть аппаратами без функции осмотра в узком спектре света, позво­ляющей заметить самые начальные изменения слизистой. Не говоря уже о том, сетуют врачи, что во многих государственных больницах за пределами Москвы часто используются даже не эндоскопы с видеосистемой, а устаревшие фиброскопы, где вместо монитора на стойке врач смотрит в окуляр. Наконец, прибор может быть даже не морально устаревший, а просто старый, с помутневшей оптикой. А четкая види­мость – часто вопрос жизни и смерти. Невоз­можно не заметить большую опухоль, говорят врачи, но часто сложно поймать момент, когда доброкачественная опухоль начала малигнизи­роваться. «Хорошая техника позволяет подойти к слизистой и рассмотреть ее под увеличени­ем в 100 раз и более, увидеть, как изменяется структура слизистой, оценить ямочный и со­судистый рисунок поверхности. По характеру изменений эндоскопист может заподозрить, что речь идет уже об онкопроцессе, даже если рак плохо заметен и растет в глубину стенки желуд­ка или кишечника», – объясняет Иванова.

Веселов в целом доволен техникой, которая есть в распоряжении Центра колопроктоло­гии. «Но во всем мире, – предупреждает он, – 30–40% полипов не удается заметить. Мы тоже не все видим». Сложно разглядеть, что проис­ходит с задней стороны складок кишечника – не всякий колоноскоп умеет «поворачивать голову назад». Фокусное расстояние – бли­жайшая дистанция, с которой изображение выглядит четким, – сейчас доходит до 2 мм, но не у каждого прибора оно такое. «Японцы в таких исследованиях раньше использовали и ультразвук, но потом отказались от этого, потому что гораздо важнее все увидеть своими глазами», – говорит Веселов. Несовершенство техники можно компенсировать правильной организацией системы профилактического осмотра, скрининга. Во многих странах суще­ствуют программы периодических проверок пищеварительной системы. Россия в их число не входит. А примером для подражания принято считать Японию.

СТРАНА ВОСХОДЯЩЕГО ОНКО

В передовики Япония вышла не от хорошей жизни. С конца 80-х по конец 90-х годов здесь резко увеличилась заболеваемость раком ЖКТ. Среди мужчин она выросла почти вдвое, на 90%. Как всегда в онкологии, по поводу при­чин делаются лишь более или менее вероятные предположения. Например, рост заболеваемо­сти связывают с «вестернизацией» – перехо­дом на европейскую пищу, к которой японцы не привыкли. Возможно, причина кроется не в одном изменении, а в некоей их совокупно­сти, предполагает в своем исследовании «Эпи­демиология, биомаркеры и предупреждение рака» группа ученых из American Cancer Society. Дело в том, что они рассматривали не одну Японию, а полсотни стран, и обнаружили, что заболеваемость раком ЖКТ выросла в эти годы больше чем в половине из них (в 27 из 51). При­чем рост в основном наблюдался в развиваю­щихся странах, где в жизни людей как раз-таки происходит больше всего изменений.

Как бы то ни было, бороться с новой напа­стью лучше всего получилось у японцев. Их метод – обязательный скрининг населения, ответственность за который принято возлагать на работодателей. Начиная с 45–50-летнего воз­раста практически каждый японец регулярно подвергается колоноскопии. Кстати, здесь еще одно структурное отличие российского рынка от японского, американского и европейского: в этих странах колоноскопии делаются значи­тельно чаще гастроскопий, а в России по ста­ринке настаивают на исследовании желудка, гастроскопии производятся вдвое чаще колоно­скопий.

Результат усилий японского здравоохранения налицо: по данным МНИОИ им. П.А. Герцена, там самая высокая пятилетняя выживаемость при разных видах рака ЖКТ – в среднем, 53% против 28% в мире. Сопоставимых данных по России и Японии VADEMECUM найти не удалось, но можно ориентироваться на другую доста­точно показательную цифру – соотношение количества случаев впервые выявленной болезни и числа умерших от нее. В Японии приблизительно на 100 тысяч ежегодно обнару­живаемых онкологических заболеваний ЖКТ приходится около 40 тысяч смертей, то есть ус­ловный коэффициент смертности – около 40%. В России – около 70%.

В Японии и Китае эндоскопические исследо­вания производятся в огромных медицинских центрах почти поточным методом, рассказывает гастроэнтеролог. Это дает огромную эконо­мию: само колоноскопическое исследование может продолжаться до часа, но обычно про­ходит в несколько раз быстрее, гораздо больше времени занимает подготовка к нему. Японцы ухитряются каждую минуту врачей и медсестер использовать на 100%. Толпы «скринингуемых» являются в центр с утра – до этого они, в соот­ветствии со специальной памяткой, провели подготовку дома. В центре каждый выпивает банку специальной жидкости и ждет эффекта – окончательного очищения кишечника. Туалеты тут же, рядом, и, взглянув на результат, мед­сестры готовы для каждого пациента оценить готовность его кишечника к скринингу. Тот, кто достаточно очистился, проходит в длинный зал и занимает свободное место в одном из множе­ства отсеков, где и производится колоноскопия.

В пределах страны сосуществуют, впрочем, не­сколько разных систем скрининга. В 2012 году было проведено масштабное сравнение их эффективности. За точку отсчета был взят про­стой параметр – себестоимость обнаружения одного онкологического больного. Способов скрининга изучили два. Первый – «ковровая» колоноскопия всего населения. Одно исследо­вание обходилось в 15 тысяч иен (чуть больше 7 тысяч рублей), всего таким методом провери­ли 15 348 пациентов, рак толстого кишечника обнаружили в 112 случаях, так что себестои­мость одного случая составила чуть больше 2 млн иен, или около миллиона рублей. Второй способ скрининга экономнее. Вначале всем исследуемым делают анализ кала на скрытую кровь, а колоноскопию проводят только тем, у кого первый анализ дал тревожный результат. Анализ кала стоил всего 1,6 тысячи иен (около 800 рублей), и это дало серьезную экономию: себестоимость выявления рака составила 1,6 млн иен.

На этом можно было бы закончить, но иссле­дователи пошли дальше – проследили судьбу больных при обоих вариантах скрининга. При тотальной колоноскопии рак выявляется на более ранней стадии, в 85% случаев с ним удалось справиться с помощью эндоскопи­ческой операции. Во втором варианте такая операция помогла только в 33% случаев, а в 36% потребовалась настоящая полостная опера­ция. Вывод – тотальная колоноскопия только на первый взгляд кажется расточительством, в целом же, с учетом последующего развития событий, она для государства выгоднее двухсту­пенчатого скрининга. Хорошие скрининговые программы существуют в Англии, Скандина­вских странах. В России, рассказал VADEMECUM главный гастроэнтеролог Москвы Игорь Бакулин, про­граммы скрининга пока обсуждаются (подроб­нее – в его интервью).

Проблема страны в том, что отсутствие скри­нинга сочетается с поразительной неинфор­мированностью, поэтому даже те, кто может позволить себе эти не такие уж и дорогие про­филактические осмотры и исследования, ниче­го не делают. Андрей Васильченко замечает не­сомненную тенденцию: после программ на ТВ, посвященных болезням ЖКТ и их профилак­тике, пациентов у него определенно прибывает. Часто в ГНЦК появляются в качестве пациентов и родственники заболевших. Но понятие групп риска шире. В 50 лет в любом случае надо сде­лать профилактическую колоноскопию: «Торт со свечами на столе, а на следующий день – ис­следоваться», – утверждает Веселов. А может, и пораньше, в 40–45 – профилактические программы основаны на вероятности, в 50 она достаточно высока для того, чтобы это сделал каждый, но и в 40–45 присутствует. Существует она и в более раннем возрасте – у Екатерины Ивановой были случаи выявления поражений ЖКТ, и уже с грозными предвестниками рака, у пациентов до 40 лет. Второй после возраста фактор – болезни родственников. «Если вы знаете, что у кого-то из близких был рак ЖКТ, то для вас возраст первого профилактического обследования – это возраст, когда тот чело­век заболел, минус 10», – объясняет простую арифметику Веселов. Причем наследственность устроена перекрестно – рак желудка повышает вероятность рака толстой кишки, и наоборот. Третий фактор, подытоживают врачи, – некото­рые хронические заболевания ЖКТ, например, язвенный колит. Дальше все индивидуально: графики следующих осмотров составлять по ре­зультатам предыдущих. Может ли программа стартовать на основе общей сознательности населения? В Германии, рассказывает Веселов, одно время пробовали в первой части скринин­га ограничивать роль государства деньгами: раздавали бесплатные тесты на скрытую кровь, которые граждане должны были применять самостоятельно и в зависимости от результата прибегать к дальнейшей помощи государства. «А люди ничего не проверяли и никуда не шли, и это Германия!» – удивляется Веселов.