«ОДИН ТРАВМАТОЛОГ ЗДЕСЬ НЕ СПРАВИТСЯ»

– Специализированные программы помощи людям старшего поколения, стартующие сейчас в пилотных регионах, на ваш взгляд, нужны?

– Да, конечно. Тут вопрос в том, чтобы программы принимались и реализовывались с учетом разных мнений – коллегиальным решением. Должна действовать экспертная группа, куда входят специалисты различного профиля – и травматологи-ортопеды, и эндокринологи, и кардиологи, и неврологи. Падение – один из основных гериатрических синдромов и одновременно лидер среди причин смертности и инвалидизации пожилых людей. Если мы возьмем всю травматологию пожилого возраста, то около 38% – это перелом проксимального отдела бедра.

Вообще перелом бедренной кости – это комплексная проблема: почему человек падает? Это может быть острое нарушение мозгового кровообращения или пожилая женщина могла просто посмотреть в сторону и запнуться, споткнуться обо что-то. Или пациентка поступает в старческой деменции, и мы не всегда можем понять причину, почему она упала – может быть, у нее был приступ инсульта в этот момент? Поэтому один травматолог здесь не справится, нужна коллегиальность. И если на уровне экспертной группы есть договоренность и есть рекомендации, то дальше подключается администрация, финансы. Нужно слушать людей, которые лечат этих пациентов, видят их каждый день, тогда это будет эффективно. Если это опять отдать на откуп чиновникам, которые «сами знают, как лучше», то получится не программа, а профанация, и никто из бабушек с переломами никуда не поедет.

– Падение для пожилого человека – это вообще гериатрическая ситуация?

– Травма бывает разная, принципиально можно разделить их на две категории – низкоэнергетичные и высокоэнергетичные. Низкоэнергетичная травма – это не обязательно падение, иногда переломы шейки бедренной кости встречаются и в покое: женщина перевернулась в кровати. Такие falls – очень гериатрический термин, сейчас всерьез рассматривается вопрос, что первично. Иногда пациент идет, «ловит» перелом и падает. Тогда надо проводить профилактику остеопороза, усиливать крепость кости. Это совсем другая программа, в ней должны быть задействованы эндокринологи, которые лечат таких пациентов.

В этой ситуации есть несколько определяющих факторов. Во-первых, возраст – каждые 10 лет частота переломов у людей старше 50 лет увеличивается вдвое. Во-вторых, пол – у женщин частота переломов в пять раз выше из-за особенностей гормонального фона. Кроме этого, вся территория, расположенная выше 37-й параллели, точнее люди, здесь проживающие, страдают от дефицита витамина D. Мы входим в «географическую» группу остеопороза, поэтому имеем большое количество переломов. Я думаю, что на самом деле их больше, чем принято называть, как и смертей, – это все официально невозможно просчитать.

– Но есть примерные оценки. Какова динамика таких переломов?

– В России оценочное количество – 125 тысяч переломов проксимального отдела бедра в год. В течение первого года от причин, ассоциированных с переломами бедренной кости, умирают около 46 тысяч человек. Эти показатели сравнимы с показателями по инфаркту миокарда.

Количество таких переломов растет и в ближайшие годы увеличится. Есть понятие «беби-бум», и мы сейчас подходим к тому периоду, когда старение поколения «беби-бумеров» достигнет своего максимума. И потому традиционно называемые 125 тысяч явно заниженная оценка.

«НУЖЕН РЕНТГЕН И РОДСТВЕННИКИ»

– Есть возрастные ограничения для лечения таких пациентов?

– До 55 лет есть шанс срастить такой перелом, если пациент не наркоман и не алкоголик. Мы закрытым способом проводим три винта, и все. Такие операции делают без разреза. Но после 55–60 лет эти переломы не срастаются, надо просто менять сустав – проводить технологичную операцию.

– Эндопротез устанавливать?

– Да, именно. Здесь важны паспортный возраст и биологический. Если пациентка активная, даже в 75 лет ездит на дачу, занимается с внуками и так далее, то ей мы предлагаем тотальное протезирование. Мы возвращаем пациентке ту степень активности, которая была у нее до травмы. Здесь я вообще всегда разговариваю только с родственниками. Когда мне говорят: «Вот, посмотрите, такой случай», мне нужен рентген и родственники, а не столько сам пациент. Мне нужно понять, насколько к результату готовы родственники. Им я говорю: «Делим риски. 50% беру на себя я, 50% – вы. Вас такие условия устраивают?» Потому что при такой операции бабушка может не выжить, риск просчитан, но это риск. И если она погибнет, вы должны понимать, что мы сделали все, что могли. Потом я выясняю, как она жила до травмы. С дачей, внуками, активно – один протез. А если говорят, что она вообще не ходила, вставала только до туалета, тогда другой протез и другая тактика.

– Пожилых пациентов с травмами охотно госпитализируют и оперируют?

– Не всегда и не везде. Очень разный уровень и состояние медицины вообще по стране, системы нет. Есть продвинутые клиники. Например, в Ярославле заведующий приемным покоем клинической больницы [Клиническая больница скорой медицинской помощи им. Н.В. Соловьева. – Vademecum] сидит на телефоне, и каждое утро ему отчитываются травматологи области – где, в каком районе произошел перелом шейки бедра. И не дай бог, пациентку не привезут в больницу. А есть клиники, в которые пациентку довезли, а там говорят: «Зачем она нам? Мы ничего не делаем, не ставим протезы». Бабушка лежит, ее стараются выписать, потому что никому рост внутрибольничной смертности не нужен. Но врачи, которые выписывают бабушку, должны понимать, что они, скорее всего, выписывают ее умирать, они ей не помогли. И 67 из 100 таких бабушек умирают, если им своевременно не оказать хирургическую помощь.

– Каким должен быть алгоритм, чтобы эти 67 бабушек выживали?

– Операция в первые 48 часов – с момента перелома до разреза. Тогда смертность не более 10%. Это «золотой стандарт», прописанный в рекомендациях The National Institute for Health and Care Excellence [NICE] и международного профсообщества International Geriatric Fracture Society. Это железное правило везде, во всех развитых странах. Была масса исследований, показавших зависимость результатов от времени хирургического вмешательства. При консервативном лечении по сравнению с оперативным пневмонии развиваются в 2,5 раза чаще, тромбоз – в девять раз. В два раза больше людей теряют независимость и шанс на полное восстановление.

– Это «золотое правило» прописано в российских гайдлайнах – клинических рекомендациях?

– Нет, утвержденных клинрекомендаций у нас нет. Исключительно по инициативе травматологов они написаны – последние два-три года над ними работали специалисты под руководством профессора Дуброва [Вадим Дубров – главный внештатный травматолог-ортопед Департамента здравоохранения Москвы, заведующий кафедрой общей и специализированной хирургии факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова. – Vademecum]. Экспертная группа травматологов собралась и написала клинические рекомендации, мы готовы их инсталлировать, но они до сих пор даже не напечатаны, не то что утверждены. Да и мы одни, травматологи, ничего не сделаем. В эти 48 часов нам нужны невролог, анестезиолог, гериатр, кардиолог.

Спрашивается: почему так, в чем загвоздка? Государство может оценить финансовую эффективность лечения только для работающего населения. Эти пациенты – неработающая часть населения, макроэкономической составляющей в вопросе их лечения минимум. Это социальные критерии. Если мы возвращаем активную часть населения, мы возвращаем работника на службу, солдата – в строй. А здесь мы возвращаем к жизни пожилого неработоспособного пациента.

Это и есть лакмусовая бумажка – старики и дети. Как мы к ним относимся – такое у нас государство и есть. Если у нас еженедельно умирают бабушки от переломов, то о каком социальном государстве мы говорим?

«ЭТИ ОПЕРАЦИИ – ПОТОЧНЫЕ»

– Такая помощь оказывается по ОМС или это ВМП, не погруженная в страховые бюджеты?

– Всегда это было ВМП. Сейчас московские медико-экономические стандарты достаточно повышены, и мы этих пациентов лечим по ОМС вполне уверенно. Экономического барьера у нас нет, есть препоны в организации, во взглядах непросвещенных специалистов. Приходит молодая врач-кардиолог, которая только окончила институт, послушала эту бабушку и заявляет: «У нее сердце еле-еле бьется, куда вы ее тащите?» Я ей объясняю: «Она вчера упала, с сердцем у нее было все то же самое, только теперь у нее еще и нога сломана. Давай ножку ей вылечим, а потом сердце будем лечить». А коллега не понимает, она не в команде, не в теме, она пришла, послушала и высказала свое мнение: «Нет, оперировать нельзя». Что нельзя? У 97% пациентов с переломами проксимального отдела бедра есть сопутствующая патология.

– Таких пациентов должны принимать в любой больнице или есть смысл создавать отдельные гериатрические центры?

– Я думаю, что эта патология должна лечиться в любой многопрофильной больнице. Там, где есть ортопеды, кардиологи и неврологи. Создавать специализированные центры смысла не имеет. Перелом проксимального отдела бедра для травматолога – не сложное состояние, это не критично. Любая более-менее грамотная команда может справиться с такой задачей.

– Какое время занимает такая операция?

– Минут 40–60, эти операции – поточные. Если ставятся протезы, то никаких больших разрезов не делается, все внутри.

– По замене сустава?

– По установке штифта. Эндопротез – это 40 минут, и такая операция не требует переливания крови, ничего особенно сложного. Ни в коем случае не скажу, что это просто, я говорю, что методика отработана, все стандартизировано. Такие операции очень технологичны, сейчас серьезные медицинские компании выпускают супер-имплантаты, которые можно ввести через маленький разрез. Есть специальные проводники, которые надеваются друг на друга, ты их по-другому никак не наденешь. Устойчивая операция, в которой нет места импровизации, технология, позволяющая среднестатистическому хирургу успешно справиться с этим переломом.

– А каков срок реабилитации, позволяющий человеку адаптироваться после эндопротезирования?

– Все эти операции рассчитаны на пациентов, которые находятся в старческой деменции. Старики, как и дети, – некомплаентные пациенты, они не могут выполнять твои рекомендации. Поэтому все эти операции рассчитаны на то, что человек просто встал и пошел. Мы не ждем сращения перелома – все имплантаты, которые мы ставим, позволяют ходить на второй день. Если внедрить в практику командную работу и обязательное хирургическое лечение этих пациентов в первые 48 часов, мы сможем сократить ежегодную смертность где-то в шесть раз против нынешней московской статистики. Конечно, будет смертность, и правовые аспекты, сопровождающие подобные летальные исходы, очень непростые. Врачей зачастую начинают судить, инкриминируя им дикость: почему вы вообще эту пациентку взяли?

Нужно менять общественное мнение, правовую систему, отношение к проблеме органов власти, медицинского контроля, иначе никак. В мае я выступал со специальным сообщением на съезде гериатров, говорил о том, что нам нужен командный подход. О том, что назрела необходимость совместного конгресса ортопедов и гериатров. И обсуждать все эти вопросы стоит не только у себя, в каждой конкретной клинике, но и на широкой площадке. И неврологов туда бы завлечь, и анестезиологов, и кардиологов, чтобы каждый озвучил свое мнение. Мы друг друга пока часто не слышим, собираемся с травматологами, разговариваем – все согласны: «Да, пациентов нужно оперировать». Потом приходим в клинику, и коллеги нам говорят: «Нет».