По данным клинико-экономических исследований, расходы на лечение пациентов с cахарным диабетом в разных странах мира в среднем составляют около 12% бюджета систем здравоохранения. Основные медицинские затраты связаны с терапией осложнений заболевания, а непрямые – с инвалидизацией, потерей трудоспособности и высокой смертностью пациентов. Ключевым фактором, позволяющим улучшить эпидемиологическую ситуацию, становится предотвращение тяжелых осложнений или замедление их развития. О том, насколько с этой задачей справляется российское здравоохранение, рассказывает заведующий отделом прогнозирования и инноваций диабета, профессор кафедры диабетологии и диетологии ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, д. м. н. Александр Майоров.
– Каковы основные эпидемиологические характеристики сахарного диабета?
– В России существует федеральный регистр сахарного диабета, можно сказать, один из лучших в мире, где зарегистрированы практически все больные сахарным диабетом. Есть пациенты, которые выпадают из статистики, лечатся в частных клиниках, но большая часть все же зарегистрирована. И на 1 января 2019 года эта цифра составляла 4 584 575 человек, то есть 3% населения. Но дело еще и в том, что огромное число людей с сахарным диабетом живут и не подозревают, что у них есть это заболевание. Проведенное три года назад исследование Nation показало, что реальное число больных вдвое больше, чем зарегистрировано.
– То есть это больные, у которых не проявляются симптомы?
– Да, в этом проблема сахарного диабета 2-го типа – на начальных стадиях болезнь никак себя не проявляет. Официальное «глобальное» число пациентов подсчитывается раз в два года Международной диабетической федерацией, выпускающей «Атлас диабета». Новые данные и новый атлас эндокринологи всего мира получат в этом году. Пока же, по последним данным конца 2017 года, в мире насчитывалось 425 млн больных диабетом. И половина этих людей не знает о своем заболевании. В странах Африки соотношение заметно больше – около 70% больных не подозревают о своем диагнозе, в Европе – около 30%. Кстати, данные Nation впервые были использованы Международной диабетической федерацией, раньше там считали, что у нас нет хороших эпидемиологических исследований по сахарному диабету.
– Показатель, зафиксированный в национальном регистре, имеет тенденцию к росту?
– Каждый год в регистр добавляется примерно 150–200 тысяч пациентов, в абсолютном большинстве это пациенты с сахарным диабетом 2-го типа. Причины очевидны и одинаковы во всем мире – неправильный образ жизни. Калорийное питание, избыточная масса тела и ожирение, низкая физическая активность.
– Сахарный диабет часто называют глобальной угрозой для здоровья людей и вызовом системам здравоохранения разных стран. Почему?
– Потому что сахарный диабет провоцирует развитие сердечно-сосудистых заболеваний, по причине которых потом и погибают пациенты. И если бы мы могли предотвратить развитие такого сценария или хотя бы вовремя и правильно начать лечить, мы не доводили бы до случающихся у людей инфарктов и инсультов, а значит, в итоге сэкономили бы огромные деньги системе здравоохранения.
– Какие меры способны сдерживать развитие и распространение сахарного диабета?
– Теоретически все понятно и легко – следует начать пропаганду здорового образа жизни, но практически это крайне трудно выполнить. Врачи не осилят эту задачу, у них нет времени: у нас не хватает специалистов на ведение уже выявленных больных, которых необходимо нормально обучать и лечить. Здесь нужны усилия государственного масштаба – транслировать гражданам всеми доступными способами, в том числе через СМИ и социальную рекламу, идеологию здорового образа жизни, создавать доступные спортивные площадки, клубы и так далее. Преодолеть сформированные десятилетиями привычки очень сложно, тем более в ситуации с сахарным диабетом, который, повторюсь, не болит.
Иногда впервые выявляются больные с уже тяжелейшими осложнениями. Такого человека смотрит окулист: «Сколько лет у вас сахарный диабет? Лет 15 точно, да, судя по глазам?» А человек и знать не знал. Его отправляют сдать глюкозу и, увы, обнаруживают высокий показатель.
– Как сейчас организована помощь пациентам с сахарным диабетом?
– Повседневная помощь – это система обязательного медицинского страхования (ОМС) в поликлинике, где больной должен получать препараты. Инсулины выдаются пациентам бесплатно, и этим можно гордиться, поскольку большая часть инсулинов у нас – самые современные. Все дети – только на современных аналогах инсулина, взрослые с сахарным диабетом 1-го типа тоже большей частью на таких инсулинах. С сахарным диабетом 2-го типа, при котором пациенты частично на таблетках, частично на инсулине и таблетках, ситуация чуть хуже – часть больных получают инсулины, вошедшие в клиническую практику 30 лет назад. Тогда считалось, что человеческий инсулин – самое дорогое, чем можно обеспечить больного. Сейчас пациенты требуют уже аналоги инсулина. Кроме этого, появились инъекционные препараты для лечения сахарного диабета 2-го типа, не являющиеся инсулином. Но они иногда в десятки раз дороже препаратов предыдущего поколения. И доля этих препаратов пока недостаточна, хотя ежегодно увеличивается.
– То есть пациенты обеспечены необходимой терапией за счет средств ОМС?
– Система с закупками препаратов для лечения сахарного диабета не очень простая, но дела со средствами самоконтроля, то есть тест-полосками, обстоят еще хуже. Их система ОМС не оплачивает, и бремя их закупок ложится на региональные бюджеты или на федеральный, если пациент – инвалид. Тут и начинается неравенство. В дотационных регионах пациент с инвалидностью может быть обеспечен лучше пациента без инвалидности, в другом регионе, где департамент здравоохранения озаботился ситуацией и нашел средства, наоборот, пациенты без инвалидности лучше обеспечены средствами самоконтроля. Но есть регионы, где тест-полоски для взрослых пациентов практически не закупаются. Вот уже 30 лет – с тех пор, как еще в СССР в 1989 году стартовала программа обучения пациентов – мы пытаемся объяснять чиновникам, что без средств самоконтроля нельзя эффективно лечить сахарный диабет, что тест-полоски по важности должны быть приравнены к препаратам. Но пока средства самоконтроля финансируются по остаточному принципу, дескать, инсулин – жизненно необходимый препарат, а без тест-полосок человек не умрет.
– А что будет без тест-полосок?
– Пациент будет жить на высоком уровне глюкозы в крови, точнее сказать – с колебаниями от низкого до очень высокого, получит серьезные жизнеугрожающие осложнения, но не сейчас, а через 10–15 лет. А прямо сейчас нужно и на онкологию средства выделить, и крышу в больнице починить, а тут еще и эндокринологи со своими тест-полосками. И очень трудно объяснить, что точность определения уровня глюкозы в крови критически важна для адекватной̆ и эффективной фармакотерапии сахарного диабета.
И я очень надеюсь, что сейчас, когда главными документами в отрасли будут клинические рекомендации, а эндокринологи уже передали документы по сахарному диабету в Минздрав, ситуация поменяется. На основе клинических рекомендаций будут создаваться стандарты, и мы надеемся, что в федеральном фонде ОМС или в региональных программах будут искать источники финансирования, чтобы пациенты смогли получать тест-полоски в необходимом количестве.
– Как часто больные должны проводить процедуру самоконтроля уровня глюкозы в крови?
– Это зависит от типа сахарного диабета и от вида терапии. Если это сахарный диабет 1-го типа, который лечится только многократными инъекциями инсулина или инсулиновой помпой, то в российских рекомендациях написано: не менее четырех раз за сутки для взрослых и от шести до десяти раз в день у детей. Это не выполняется нигде, ни в одном регионе, но так правильно с врачебной точки зрения: минимум четыре раза в день – завтрак, обед и ужин, когда пациент вводит инсулин при каждом приеме пищи, и на ночь, когда ложится спать.
Если это сахарный диабет 2-го типа, диагностированный у 92% больных, то все зависит от вида лечения. Если пациент в таком состоянии, что необходимо вводить инсулин при каждом приеме пищи, то также четыре раза в день необходимо измерять уровень глюкозы в крови, а если он на таблетках, то достаточно одного раза в день, но в разное время: сегодня – утром, завтра – в обед, послезавтра – вечером. И раз в неделю им нужно проводить тесты несколько раз в день.
– Почему пациенты каждый день должны измерять уровень глюкозы в крови?
– Потому что от этого, например, зависят дозы инсулина. Посмотрел перед обедом: сегодня 12, а завтра 7. Разница в 5 ммоль/л, ты должен ее компенсировать инсулином. Поэтому при сахарном диабете 1-го типа или 2-го типа на инсулине этот вопрос не обсуждается, весь мир признал: лечим, используя часто измеряемый уровень глюкозы в крови.
При сахарном диабете 2-го типа на таблетках ситуация несколько иная. В некоторых странах считают, что польза ежедневного самоконтроля в полной мере не доказана, потому что кроме глюкозы, уровень которой в крови человек измеряет на глюкометре в домашних условиях, есть специальный лабораторный показатель – гликированный гемоглобин, который одной цифрой говорит, как человек прожил три месяца. Но это все равно средний показатель, он не может заменить самоконтроль. И позиция Российской ассоциации эндокринологов – пациентам на таблетированной терапии рекомендуется проводить самоконтроль не менее раза в день, чтобы человек мог увидеть, что цифры стали повышаться, и мог вовремя пойти к врачу и поменять схему лечения.
– Врач обозначает некий пороговый показатель, превышение которого – повод встревожиться?
– Да. Несколько лет назад в России была внедрена индивидуализация целей лечения. Каждому больному его врач определяет индивидуальный уровень глюкозы в крови (перед едой и через два часа после) и гликированного гемоглобина, к которым тот должен стремиться. Если не получается на одной схеме лечения, он приходит к врачу – мы что-то добавляем или меняем препарат. Когда пациент достигает нужных показателей и это подтверждается тремя контрольными месяцами, он живет на этой схеме.
И, казалось бы, тут можно ослабить частоту самоконтроля глюкозы в крови, ведь цель достигнута. Но исследования самоконтроля у пациентов на таблетках показали: когда люди прекращают измерение, полагая, что все уже хорошо, они ослабляют внимание к диете и начинают нарушать прием лекарств. И сразу начинается изменение цифр, хотя никаких неприятных ощущений нет. До определенной поры.
Но эти же исследования показали, что самоконтроль один раз в день в разное время суток мотивирует пациента – сохранять приверженность лечению и диете.
– Вы упомянули начатые еще 30 лет назад программы обучения пациентов. В чем их суть?
– В 1989 году в нашем центре появилась первая Школа диабета, мы заимствовали европейские программы, адаптировав их для наших реалий. Для каждого типа сахарного диабета и каждой пациентской группы существует своя программа: для сахарного диабета 1-го типа – одна, для больных с сахарным диабетом 2-го типа и ожирением – другая, у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, перешедших с таблеток на инсулин, собственная, есть отдельные программы для детей и беременных женщин.
Но проблема здесь та же, что и с тест-полосками: система ОМС не оплачивает это обучение. В их понимании это что-то совсем остаточное, типа санпросветработы на уровне «мойте руки перед едой». При этом Всемирная организация здравоохранения еще в конце 90-х годов признала терапевтическое обучение при хронических заболеваниях, таких как сахарный диабет, бронхиальная астма, артериальная гипертония, официальным методом лечения. Во всем мире действуют программы обучения, и основной игрок в них – специально обученная диабетологическая медсестра. Но в России, увы, такой специальности нет.
Несколько лет мы проводим семинары для медсестер из разных регионов страны, посвященные обучению больных сахарным диабетом, в надежде, что затем местные власти выделят на это средства – ставку или полставки. Но таких примеров, к сожалению, очень мало, и это скорее исключение из правил. Большая же часть врачей и медсестер занимается обучением пациентов на голом энтузиазме.
Один из пионеров инсулинотерапии доктор Джослин сказал знаменитую фразу: «Обучение – это потеря времени и средств, если больной не проводит самоконтроль». В его честь была учреждена медаль за долгую жизнь с сахарным диабетом. Сейчас ее дают за 50, 75 и 80 «мужественных лет с диабетом». В России тоже появились такие пациенты, и в этом году во Всемирный день диабета (14 ноября) мы в очередной раз вручим такие медали в нескольких регионах.
