Партнерство частной и государственной медицины в Москве (ГЧП) не очень активно, зато разнообразно. Кому‑то из медицинских операторов город отдает собственность в обмен на его акции (которые, впрочем, не очень понятно, как городу использовать), у других – пытается покупать медицинские услуги по тарифам ОМС и не только. Доходит и до заключения масштабных долговременных соглашений – правда, с неясными перспективами. До налаженных схем сотрудничества еще безумно далеко, зато все реализующиеся в Москве проекты ГЧП свидетельствуют: шансов, что государство само станет эффективным поставщиком медицинских услуг, немного.
НЕ СРАЗУ СТРОИЛАСЬ
Сейчас на углу улиц Пресни и Малой Грузинской – пустующий участок земли. Раньше здесь была городская больница №32, а что будет дальше – неизвестно. Восьмилетняя история до сих пор не начавшейся реконструкции больницы – хороший пример первых проблемных опытов масштабного медицинского ГЧП в Москве. Частным партнером города выступила группа ≪Медси≫, принадлежащая АФК ≪Система≫ Владимира Евтушенкова. Схема партнерства родилась еще в середине 2000-х – московские власти решили отдать ≪Медси II≫ – дочке ≪Медси≫ – территорию больницы в обмен на долю в компании (нечто похожее, но в меньшем масштабе еще раньше произошло с детской поликлиникой на Большой Пироговской).
В 2005 году вышло постановление столичного правительства о том, что ≪Медси II≫ получит территорию больницы и оплатит это приобретение собственными акциями – специально для этого предполагалось произвести допэмиссию. Сама больница как юридическое лицо примерно тогда же прекратила свое существование – передать ≪Медси II≫ предполагалось не лечебное учреждение, а только недвижимость. То первое постановление потом многократно корректировалось, шла серьезная работа – уточнялись список зданий, количество и цена акций, срок и условия сделки. К 2011 году, через шесть лет после начала истории, префектура ЦАО, наконец, ≪проработала вопрос компенсационных мероприятий с целью поддержания здоровья жителей округа на достигнутом уровне≫. Проще говоря, определила, какую помощь ≪Медси≫ должна оказывать жителям района бесплатно в обмен на участок и право строительства больницы. Соответствующий список был передан в ≪Медси≫ для ≪дальнейшей корректировки≫. Между тем в зданиях бывшей больницы, жаловались в своих блогах жители района, стали селиться бомжи.
Еще через два года, в начале 2013-го, глава Пресненской управы Галина Чупахина в докладе о ≪болевых точках≫ района среди прочих остановилась и на судьбе 32-й больницы. В информационном материале к ее отчету сообщалось, что объем бесплатной медицинской помощи в новом центре решено утвердить позже – после согласования проекта строительства. К концу 2013-го в истории больницы произошло первое за восемь лет не ≪бумажное≫, а реальное событие: старые здания общей площадью 17,2 тысячи кв. м, оценке которых было посвящено не одно постановление, наконец, сломали. Но строительство пока не началось.
Произошедшее в 2012 году объединение ≪Медси≫ и ГУП ≪Медицинский центр управления делами мэра и правительства Москвы≫ по своей структуре отчасти напоминает предыдущую историю. Москва передала ≪Медси≫ пять поликлиник, три стационара и три санатория, получив в качестве оплаты 25% акций компании. ≪Медси≫ сообщила VM, что некоторые из активов, раньше принадлежавших ГУП, уже полностью включены в ее систему, но назвать расходы на интеграцию пока сложно и вообще о деталях говорить рано. ≪Главный объект, который получила ≪Медси≫ в этой сделке, – больница в Отрадном на территории в шесть гектаров, – считает топ-менеджер одного из операторов рынка медуслуг. – Там ничего до сих пор не изменилось: ≪Медси≫, кажется, ничего не реконструирует, а посещаемость была и остается низкой≫.
Присоединение лечебных учреждений бывшего ГУП ощутимо сказалось на результатах ≪Медси≫: по отчету компании за III квартал прошлого года, ее выручка увеличилась по сравнению с аналогичным периодом 2012 года почти в полтора раза – на 49,3%. Но с чистой прибылью пока проблемы. С 2006 по 2012 годы (за этот период доступны отчеты компании) ≪Медси≫ четыре раза заканчивала год с прибылью и трижды – с убытком. Причем сумма прибыли за этот период составила $12,92 млн, а убытков – $14,04, то есть на миллион больше.
ДУРОВА ПЛОЩАДЬ
Самый крупный в Москве и, судя по всему, в России проект государственно-частного медицинского партнерства – создание Объединенного клинико-диагностического комплекса им. Кончаловского на улице Дурова, на месте бывшей 63-й больницы. Это первый опыт медицинской концессии в Москве: застройщик, Европейский медицинский центр (ЕМЦ), возведет комплекс и будет 49 лет его эксплуатировать, после чего, по идее, должен отдать его городу – собственником, если законодательство за это время не изменится, ЕМЦ не станет. В прошлом году VM уже анализировал, насколько выгодным является для ЕМЦ это соглашение с городскими властями. За прошедшие месяцы еще кое-что прояснилось.
Получить два гектара в центре Москвы, в непосредственной близости от других своих клиник, для ЕМЦ большая удача. Гендиректор ЕМЦ Артем Гапеев не скрывает, что рассчитывает на синергию своих объектов – создание медицинского городка, предлагающего очень широкий спектр услуг. Недаром конкурентов в конкурсе на право концессии у ЕМЦ не было. С другой стороны, это право ЕМЦ получил, обязавшись отдать 40% производственной мощности будущего центра для расчетов по регулируемым тарифам (ОМС, ВМП).
≪Никто не изучал экономическую обоснованность тарифов ОМС, – говорит Гапеев. – Почему, например, первичный прием терапевта в Москве по этой программе стоит 108 рублей – откуда взялась цифра? Тарифы должны быть рассчитаны так, чтобы покрывать себестоимость услуги, но этими расчетами, судя по всему, никто не занимался. И неизвестно, как и когда они будут меняться≫. Оценивая проект реконструкции больницы, Гапеев поступил просто – принял тарифы ОМС равными нулю. ≪Именно так и получилась цифра: 40% приема по ОМС, – объясняет он. –При такой нагрузке бесплатными пациентами проект еще рентабелен, при большей – уже нет≫. Но если тарифы ОМС начнут отражать реальные затраты, комплекс на улице Дурова сможет обслуживать по ним хоть 100% пациентов, говорит он.
Впрочем, будущее тарифов ОМС – проблема для всех медицинских операторов. Своеобразие концессионного проекта ЕМЦ в другом: случайно или нет, но тайна поначалу окружала такой вроде бы понятный и вычисляемый параметр, как площадь строительства. В конкурсном предложении на концессию 63-й больницы, опубликованном в 2012 году, инвестору предлагалось увеличить площадь объекта после реконструкции на 20%, то есть вместо имеющихся 30 тысяч кв. м построить максимум 36 тысяч. Это непривычно мало для московского рынка. Заявка была всего одна, конкурс признали несостоявшимся, и с ЕМЦ начали переговоры уже вне рамок конкурса. Вообще, разрешенный объем строительства – ключевой вопрос любого девелоперского проекта.
На рынке московского девелопмента одно время очень активизировались посредники, которые покупали проект с согласованной площадью N метров, пересогласовывали его на N+K метров и продавали с прибылью, причем с одним проектом такое могло происходить несколько раз. ЕМЦ обошелся без посредников.
Концессионер-победитель с самого начала ≪путался в показаниях≫, лишь только речь заходила о площади будущего комплекса. Руководство компании в разное время называло VM цифры от 35 тысяч до 60 тысяч кв. м. Теперь Гапеев достаточно уверенно говорит о 73 тысячах кв. м – почти в 2,5 раза больше нынешней площади. Кажется, на этот раз цифра окончательная. Существует так называемый ГПЗУ (градостроительный план земельного участка), объясняет Гапеев, – максимальная плотность застройки, разрешенная городом: на двух гектарах в районе улицы Дурова можно построить максимум 60 тысяч метров.
ГПЗУ определяет наземную часть, а всякая больница уходит глубоко вниз – отсюда еще 13 тысяч метров. Согласования еще продолжаются, но, как рассказал VM заместитель мэра Москвы по социальному развитию Леонид Печатников, мэр Собянин проект уже посмотрел и одобрил.
Нынешняя территория почти сплошь будет застроена, только посередине участка останется пандус, а с краю – небольшой садик. Вся эта красота обойдется ЕМЦ, говорит Гапеев, в 7,5 млрд рублей (считая 1 млрд рублей, заплаченный ЕМЦ за право концессии). При 36 тысячах ≪квадратов≫ расходы предполагались меньшие – 5,5 млрд. Повысив затраты чуть больше чем на треть, инвестор получает вдвое больше площадей, не платя городу за это дополнительно (при обычном, не концессионном, строительстве Москва берет с девелопера 30–40% рыночной стоимости дополнительно построенных площадей, говорит коммерческий директор Capital Group Алексей Белоусов). Если бы о варианте более плотной застройки знали другие претенденты, ЕМЦ, возможно, и не остался бы без конкурентов. ≪Поймите, это первый опыт концессии таких масштабов, – возражает Гапеев. – Схема не была создана умышленно. Видимо, это недоработка. Мы вообще в подготовке конкурса не участвовали, только советовали. И потом, в любом случае через 49 лет все эти площади достанутся городу≫. Впрочем, он сам же признает, что этого времени вполне достаточно, чтобы несколько раз окупить проект, и право собственности ничего в нем принципиально не меняет. К тому же очередь из потенциальных концессионеров в Москве не выстраивается, а это значит, рассуждает Леонид Печатников, что правила игры должны стать более выгодными для инвесторов. ≪Инвесторы из ЕМЦ не чужие для меня люди, – Печатников, бывший президент ЕМЦ, аккуратно подбирает слова. – Я им не советовал идти на такой риск. Но они пошли – это их право≫.
На строительство нового комплекса (все старые здания сломают) ЕМЦ отводит четыре года, а на операционную безубыточность, говорит Гапеев, центр выйдет через пару лет после открытия. Но окупится проект очень не скоро – лишь в 2021 году. ≪Для медицины это нормальный срок≫, – считает Гапеев. Правда, сотрудничать с государством нелегко даже ЕМЦ. 63-ю больницу объединили с 1-й Градской – главврач 63-й стал главврачом 1-й Градской, тот стал главврачом в Боткинской, а главврач Боткинской ушел на пенсию, объясняет Печатников. В сентябре 2013 года, сразу после этой хитрой перестановки, ЕМЦ должен был получить доступ на территорию 63-й больницы и приступить к сносу, однако передача ему объекта еще не состоялась. ≪Почему? Не знаю≫, – пожимает плечами Гапеев. Но уверенно озвучивает целевой показатель: к 2021 году новый центр должен выйти на годовой оборот в 17 млрд рублей. План крайне амбициозный – в 2013 году выручка всего ЕМЦ составила чуть больше 4,3 млрд рублей. Скорее всего, простой обходится ЕМЦ недешево.
≪Капиталистов, которые хотят заниматься больницами, нет≫, – говорит Печатников. И опыт ЕМЦ, который за счет концессии создает собственный медицинский городок в центре столицы, может еще долго оставаться исключением из правила, которое никого и ничему не может научить. Ведь была недавно еще одна попытка концессии – 71-й больницы на Можайском шоссе: считалось, что там найдутся инвесторы, которые приспособят ее для нужд расположенного неподалеку Сколково.
≪С 71-й больницей ничего делать не собирались, – уточняет Печатников. – Речь шла о Медсанчасти-58 на другой стороне шоссе. Она присоединена к больнице, ее-то и хотели отсоединить и отдать в концессию. Но архитекторы поработали и поняли, что там мало что можно построить и это будет нерентабельно для любого инвестора≫.
СТАРИКАМ ТУТ МЕСТО
Грандиозные московские проекты ГЧП демонстрируют пока скорей проблемы, чем перспективы развития жанра, зато порой это сравнительно сносно удается в более камерном масштабе. Senior Group Алексея Сиднева занимается патронажным обслуживанием пожилых людей, а также предлагает им места в доме престарелых. Клиенты – в основном люди состоятельные или хотя бы их родственники: месяц пребывания в домах престарелых Senior Group стоит от 60 тысяч рублей. Но Сиднев работает и по госзаказу – правительство Москвы ежегодно закупает такие услуги на конкурсах. Senior Group обслуживает на дому 300–400 человек, есть ≪государственные люди≫ и среди его постояльцев. ≪У нас сейчас 185–190 клиентов, из них человек 60 – государственные, – говорит Сиднев. – В прошлом году таких было 40≫.
Москва платит Сидневу примерно 60 тысяч рублей в месяц за одного клиента, и он не только окупает все затраты (на обслуживание постояльца, эксплуатацию и аренду недвижимости), но и получает от ≪госзаказа≫ прибыль – ≪небольшую, меньше 10%, но все же прибыль≫. В чем секрет? ≪Мы централизовали все, что возможно, – объясняет предприниматель, – бухгалтерия, например, у Москвы своя в каждом заведении, у нас одна на все≫. Сиднев экономит и на зарплатах: ≪У аналогичных госучреждений это 70% расходов, у нас – 35–40%, потому что берем на работу иногородних, селим в общежитие. Мы находимся за городом и можем платить подмосковные зарплаты, а не московские≫. Город, по прикидкам Сиднева, тратит 70 тысяч рублей только на обслуживание одного клиента, а с учетом расходов на эксплуатацию недвижимости сумма вырастает еще на 25 тысяч рублей. Печатников оценивает расходы на одного клиента городского дома престарелых еще выше – до 120 тысяч рублей в месяц. А причину, почему частнику удается тратить меньше, объясняет совсем просто: город тратит ≪ничьи≫ деньги, частник – свои. Правильно организованное частное медицинское учреждение обслуживает вчетверо больше больных, чем государственное, говорит Артем Гапеев: ≪Это относится ко всему – к технике, в частности. Например, компьютерный томограф должен работать 24 часа в сутки – а где в государственной клинике вы такое увидите?≫
