Если верить специалистам по проблемам сна, в их услугах нуждаются никак не меньше 10 млн жителей России. Сложность в том, чтобы донести это знание до потенциальных клиентов.

По данным американской маркетинговой компа­нии IBISWorld, в 2013 году объем рынка услуг сомнологических центров в США достиг $6 млрд, при этом c 2008-го сегмент ежегодно рос почти на 12%. В Штатах сейчас функционирует несколько тысяч сомнологических центров, в большинстве своем оснащенных полисомнографами – приборами для изучения того, что делается с человеком во сне – и койками, где этот сон происходит. Во всей Рос­сии отделений медицины сна, по оценкам экспер­тов, сейчас не больше полусотни, а годовой объем таких услуг не превышает 500 млн рублей – это примерно 1/400 американского рынка. Но рос­сийские сомнологи с надеждой смотрят в будущее: в Москве уже работает полтора десятка сомноло­гических центров и кабинетов, некоторые из них созданы совсем недавно. Еще несколько готовятся к открытию. Врачи самых известных центров не испытывают особого недостатка в клиентах. И при этом сокрушаются о концептуальных про­блемах своей специальности. Во-первых, сомно­логи переживают, что для государства их профес­сии не существует в принципе. Во-вторых, пеняют на безграмотность потенциальных пациентов: мол, многие даже не догадываются, что исток их проблем со здоровьем – в том, что происходит с ними во сне.

МИМО СНОТВОРНОГО

Теории разной степени художественности о том, что такое сон, люди строят по крайней мере со времен Гиппократа. А первым сомнологом-эксперимента­тором считается российский биохимик Мария Ма­насеина, которая в конце XIX века доказала серией жестких экспериментов на собаках, что отсутствие сна гораздо опаснее, чем отсутствие еды.

Научный фундамент под теории сна был подведен в 1929 году, и тогда же было опровергнуто многове­ковое убеждение, что сон – это некая «отключка» мозга. Немецкий психиатр Ханс Бергер изобрел электроэнцефалографию (ЭЭГ), начал записывать электрическую активность мозга и доказал, что во сне он не отдыхает, а работает – только в ином, нежели при бодрствовании, ритме. Новый прорыв в сомнологии произошел спустя еще пару десятиле­тий, когда американские нейрофизиологи Ната­ниэль Клейтман и Юджин Асеринский впервые описали медленную и быструю фазу сна (она же парадоксальная, она же REM-фаза, от английского rapid-eye-movements), во время которой спящий вращает глазами и видит сны.

И наконец, во второй половине XX века произошло событие, подготовившее появление собственно коммерческой сомнологии – был изобретен прибор «полисомнограф», регистрирующий целый ком­плекс функций организма во время сна – ЭЭГ, движения глаз (электроокулограмма), тонус мышц, храп, содержание кислорода в крови и так далее. Примерно тогда и родилась в США клиническая сомнология. Страховые компании стали покры­вать услуги по диагностике и лечению проблем сна, а врачи для лечения одной из главных ночных проблем – апноэ (задержки дыхания) – придумали метод СИПАП-терапии – искусственной вентиля­ции легких спящего человека.

Сегодняшняя мечта сомнологов – открыть главный «коммутатор» в мозге, который «передвигает рычаг» на сон и обратно. Приближение к пониманию этого механизма на молекулярном уровне позволит фармацевтам начать изобретение новых тонизи­рующих и снотворных препаратов, бьющих точно в цель. Но пока что самые обычные тонизирующие и снотворные средства – самые популярные в мире медикаменты после болеутоляющих. И это значит, по мнению сомнологов, что информации об их деятельности недостаточно. Например, бессонница, говорят они, – все равно что высокая температура. Она может быть проявлением одного из десятков серьезных заболеваний, которые и надо лечить, вместо того чтобы давать снотворное.

Бессонницей, по оценке сомнологов, мучаются примерно 6% всех людей. Еще 3% страдают в той или иной степени апноэ (среди тех, «кому за трид­цать», таких уже 5–7%, а тяжелая форма апноэ диагностируется примерно у каждого сотого). По подсчетам американского научного журнала Sleep, вовремя невылеченное апноэ сна повлекло за собой в 1999 году (позже подобные исследования не проводились) траты на дополнительное (правда, не всегда успешное) лечение в размере $3,4 млрд.

КАЛЬКУЛЯЦИЯ ПОКОЯ

Механизмы сна и бодрствования активно изучались в десятках лабораторий СССР, но после распада Союза большинство исследований были свернуты. «По американским меркам у нас медицина сна еще не родилась», – констатирует завотделением медицины сна Клинического санатория «Барвиха» УДП РФ Роман Бузунов. Практическая сомноло­гия возникла в России только в 2000-х, когда стали открываться сомнологические центры.

Среди московских «центров сна» крупных и из­вестных всего три. Они же и самые старые. Это Центр медицины сна ФНКЦ ФМБА при 83-й больнице, отделение медицины сна Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (работает в разных организаци­онных формах с 1995 года) и отделение в Барвихе, созданное в 1996 году. Нарождающуюся медицину сна представляют также отдельные врачи, кочу­ющие из кабинета в кабинет в многопрофильных клиниках. Например, в Неврологической клинике на Полянке VM рассказали, что отделение сомноло­гии работает здесь дважды в неделю «после обеда». Прием ведут два специалиста-сомнолога, сотрудни­чающие и с другими клиниками.

В конце прошлого лета врач-терапевт клиники «Семейный доктор» в Коломне Екатерина Воеводина затеяла маленький стартап: прошла обучение, арендовала в «Семейном докторе» кабинет и откры­ла собственное сомнологическое отделение. Расходы составили 30 тысяч рублей на обучение, 150 тысяч на два аппарата СИПАП-терапии (один получше, немецкий, за 100 тысяч рублей, второй – китайский, вдвое дешевле). Пульсоксиметр обошелся в 3 ты­сячи рублей. Полисомнограф Воеводина покупать не стала – слишком дорого, к тому же центр це­ленаправленно занимается храпом и остановками дыхания, а респираторного мониторинга хватает для решения этих проблем.

За полгода работы центра посетители появились, но пока их немного, хотя цены здесь примерно вдвое ниже московских. «Записываются – принимаю, но пока не каждый день», – рассказывает доктор Воеводина. Весь цикл лечения апноэ сна у нее стоит примерно 3-4 тысячи рублей (три приема врача, респираторный мониторинг, пульсоксиметрия, подбор СИПАП-аппарата с нужными параметрами). «Те, кто заинтересован в лечении, находят меня через сайт – мне муж сайт делал», – гордится врач.

По мнению сомнологов-практиков, крупнейший и по штату (пять врачей и три койки), и по объему услуг – центр в Барвихе, один из самых дорогих в Москве. Прием здесь стоит от 2,5 до 4,5 тыся­чи рублей, а полисомнография обходится в 12,5 ты­сячи. То есть только консультации приносят в среднем около 1 млн рублей в месяц, а вместе с по­лисомнографией, которая требуется далеко не в ка­ждом случае, получается, по оценке, 15 млн рублей в год. В центре при 83-й больнице прием пример­но вдвое дешевле, а три врача принимают в день до 15–20 пациентов. Сходная с 83-й больницей ситуация и в Первом меде: прием – 1 650 рублей, полисомнография – 11 тысяч, в средний по нагрузке день два доктора принимают 10 пациентов. Из боль­ших многопрофильных частных клиник сомноло­гическое отделение, ведущее регулярные приемы, есть в ОАО «Медицина». В Европейском медицин­ском центре и клиниках «Медси» сомнологических отделений нет вовсе. А в ОАО «Медицина» Григория Ройтберга – уже есть.

«Наш сомнологический центр был открыт год на­зад, – рассказала главный врач стационара клиники Наталья Кондратова. – В штате один врач с медсе­строй, их консультирует немецкий профессор Инго Фитце». Фитце – глава лаборатории сна берлинской клиники «Шарите», центр был открыт при его уча­стии. В стационаре «Медицины» есть две койки для проведения полисомнографии и диагностическая аппаратура. У сомнолога, рассказывает Кондрато­ва, обычно один-два пациента в день – учитывая, что прием длится по полчаса, нагрузка небольшая. Зато потребность в полисомнографии превышает предложение – количество коек для нее планирует­ся увеличить.

ПОД МУЗЫКУ МОЗГА

Строительству медицины сна в России мешают несколько факторов, о которых говорят все крупные участники рынка. Главный – нелегитимность сомнологии с точки зрения российского законода­тельства. В вузах нет такой дисциплины, у врачей не бывает официальной специальности «сомнолог», нет документов, которые бы регулировали деятель­ность сомнологических центров или кабинетов в поликлиниках – в том числе с использованием полисомнографии, СИПАП-терапии и прочих современных методов респираторной поддержки. «Получается, что эти центры и врачи в них работают вне правового или регуляторного поля, что создает массу сложностей с лицензированием деятельности, взаимодействием с контролирующими структурами и даже с коллегами», – сетует на своем сайте Бузунов.

В странах, где индустрия здравоохранения разви­валась иначе, одним из драйверов роста «экономи­ки сна» было и остается официальное признание того, что нарушение сна – это болезнь, способная привести, например, к негативным последствиям на производстве. Например, в некоторых западных странах тяжелая форма апноэ сна (обструктивное апноэ сна) входит в список заболеваний, подлежа­щих строгому государственному учету, и является ограничением при выдаче прав на управление транспортным средством. В декабре 2013 года Агентство по выдаче водительских удостоверений Британии обязало граждан докладывать о нали­чии у них обструктивного апноэ сна. Водителям, которые о нем умалчивают, грозит штраф до 1 000 фунтов стерлингов.

В 2010 году Минздрав США запустил 10-летнюю кампанию «Здоровые люди», одна из целей которой – «увеличить общественную информирован­ность о необходимости высыпаться и о том, как адекватное лечение расстройства сна улучшает здоровье, продуктивность, самочувствие, качество жизни и безопасность на дорогах и рабочих местах». В планах кампании – стимуляция биомедицинских исследований сна и его нарушений.

Но и в России рынок медицины сна по-своему перспективен. «Мы сильно загружены, – признается сомнолог Центра медицины сна ФНКЦ ФМБА Виктория Севелева, – и планируем расширяться». В прошлом году в Москве открылась новая сомно­логическая лаборатория Национального медико-хи­рургического центра им. Н.И. Пирогова с услугой полисомнографии. Сейчас готовится к запуску сомнологический центр при неврологическом от­делении ГКБ №5 Москвы. По словам руководителя отдела платных услуг больницы Артема Николаева, в штате будут и представители других специально­стей, отсутствующих в документах Минздрава, – например, вегетолог. Представитель центра рассказал VM о перспективных планах, в частности, о задумке коммерциализировать изобретенную российским ученым Яковом Левиным еще в 60-х годах прошло­го века программу «Музыка мозга». Этот достаточно известный в мире немедикаментозный вид терапии основан на преобразовании электроэнцефалограм­мы в фортепианную музыку. Аудиозапись выдается пациенту, а тот должен прослушивать ее в соответствии со специальной инструкцией. Метод, используемый в США и Швейцарии, в России пока не применялся.

Центр, оснащенный полисомнографами и рас­считанный на первоначальный прием всего пяти пациентов в день, на полную загрузку должен выйти через год работы.

Выходу медицины сна на большой рынок препят­ствует фактическая государственная монополия на неврологию, считает Артем Николаев: «Еще пять лет назад такими патологиями занималось только государство, и эта махина не была заинтере­сована в рекламировании себя». Сейчас, как считает Николаев, начался процесс раздела, больницы заинтересовались сомнологией и будут стремиться застолбить здесь свой участок.

Возможности сомнологов сильно ограничены не только их официальным отсутствием в России, но и полным отсутствием страхового покрытия аппаратной диагностики и терапии нарушений сна, констатирует завотделением медицины сна Перво­го МГМУ Михаил Полуэктов: «В тех же США нет проблем с компенсацией страховыми компаниями. Потому центры там могут строить долгосрочные планы».

РАЗБУДИТЬ КЛИЕНТА

«Успех сомнологического центра зависит от его рас­крученности, – уверен Полуэктов. – Мы, например, хорошо известны через академические структуры – читаем лекции, участвуем в ежегодных конферен­циях по сомнологии. К нам на обследования часто направляют городские врачи».

«Потребность в сомнологических услугах высо­кая, – говорит профессор Александр Белов, занимающийся расстройствами сна в ФГУ «Объединенная больница с поликлиникой» УДП РФ. – Но ситуация такова, что сегмент пока регулирует раскрутка, а не спрос и предложение. Это как с УЗИ: однажды всем внушили, что его нужно делать, люди привык­ли и делают регулярно».

Недаром центр Бузунова самый большой – задача маркетинга здесь решается организацией занятости штатных специалистов: 60% рабочего времени они должны уделять продвижению – писать статьи на сайт центра и web-страницу созданной Бузуновым ассо­циации сомнологов. Всего 30% времени отводится собственно на работу с пациентами. Оставшиеся 10% – самообразованию. О центре, по словам Бу­зунова, половина клиентов узнают через интернет, остальные – благодаря «сарафанному радио». «У нас есть определенная технология продвижения, – объяс­няет сомнолог из Барвихи. – Помимо основного сайта с массой релевантных статей формируются спутнико­вые сайты. Посещаемость нашего сайта – около ты­сячи уникальных посетителей в день». Бузунов создал и свой личный сайт, ведет блог, публикует статьи.

«Реклама для нас – актуальная задача, сайт точ­но будет, планируется его поддержка, привлечем специальную компанию для его разработки, наши специалисты станут туда писать, будут привлечены и наемные люди для раскрутки сайта», – рассказы­вает Артем Николаев о планах центра при ГКБ №5.

С целью той же раскрутки сомнологи активнейшим образом создают разнообразные профессиональные организации. Есть Российское общество сомноло­гов, НП «Национальное общество по сомнологии и медицине сна», НП «Национальное общество специалистов по детскому сну», межрегиональная общественная организация «Ассоциация сомноло­гов» (самая крупная, в ней около 200 человек и 40 сомнологических отделений). «Наша основная и амбициозная задача – создать в России в ближай­шие пять лет минимум 50 сомнологических центров», – обещает Роман Бузунов. Впрочем, тактика объединения не всегда срабаты­вает. В сети «СМ-Клиника», судя по ее присутствию в каталоге центров Ассоциации сомнологов, ме­дицина сна практикуется, но в справочной службе медучреждения на вопрос VM о приемных часах и прайс-листе заявили, что «не могут разглашать такие данные».

На закупку оборудования для сомнологического отделения – прежде всего, полисомнографа – тре­буется не меньше 1,2 млн рублей, говорит Бузунов. Сам себя содержать центр сможет не раньше, чем через три–шесть месяцев, за это время на зарплату персоналу уйдет еще примерно столько же. Вместе с арендой первоначальные расходы могут соста­вить около 3 млн рублей.

«По скромным подсчетам, речь будет идти о не­скольких миллионах, – подтверждает калькуля­цию Артем Николаев. – Даже если брать приборы в лизинг. Нам требуется много денег на оборудование – дорого обходится «Музыка сна». Но это если говорить о настоящем центре, а не о примитивном кабинете с аппаратом ЭЭГ».

Александр Белов, с оговоркой о необходимо­сти приобретения современного оборудова­ния, обозначает минимальные затраты в сумму 2,5 млн рублей: «Кроме полисомнографа нужны обученные люди и приборы для поддержки дыха­ния во время сна. Это и пульсоксиметры, и скрининговые системы, которые следят за дыханием».

«Все упирается в дорогую аппаратуру и невоз­можность проводить более одного исследования сна на одном приборе в сутки», – вздыхает Ми­хаил Полуэктов. Планы Ассоциации сомнологов открыть десятки центров во всех городах с мил­лионным населением, по его прогнозам, могут переродиться в создание простеньких кабинетов для исследования дыхания с кардиореспираторным мониторированием: «А мы стремимся диагностировать и лечить все расстройства сна. С апноэ сна [находится в фокусе внимания Ассоциации сомнологов. – VM] связано около десятка из этих существующих расстройств».

«Активный пиар и умножение числа сомноло­гических центров сейчас в основном исходит из концепции медицинской деятельности как бизнеса. Подобные отделения будут направлены не на объективное исследование проблем, а на то, чтобы выявить определенные патологии и их ле­чить», – считает практикующий сомнолог одной из московских клиник, пожелавший сохранить анонимность.

Сейчас к сомнологам обращаются, в основном, по наблюдениям Бузунова, «озабоченные качеством своей жизни состоятельные люди». «Есть еще одна категория, – замечает он, – судя по по­сещаемости нашего сайта, половина заинтере­сованных – женщины в возрасте от 25 до 35 лет, обеспокоенные храпом своих мужчин – все тех же состоятельных людей». Если же представить себе идеальную для сомнологов картину – когда к ним обращаются все 6% людей с бессонницей и 3% населения, страдающих апноэ, – в каждом из городов-миллионников посетителей хватит на десяток центров такой же пропускной способ­ности, как в Барвихе.