«Для экономиста, воспитанного на анализе конкурентных рынков, нет проблемы, что делать с переменными затратами: лучше всего их покрывать переменной оплатой, меняющейся в зависимости от колебаний спроса. Для фиксированных затрат, которые не меняются с ростом объема производства, идеальным вариантом оплаты является фиксированная плата». Этот тезис, высказанный в 1941 году лауреатом Нобелевской премии по экономике Уильямом Артуром Льюисом в публикации The Two-Part Tariff, служит сегодня идеальным эпиграфом для размышлений на тему тарификации медпомощи. Своими соображениями на этот счет с Vademecum поделился один из спикеров предстоящего конгресса MedDay-2023 – директор Центра проблем организации, финансирования и межтерриториальных отношений в здравоохранении Финансового университета при Правительстве РФ Андрей Рагозин.
Анализ доступных источников показывает: как в России, так и за рубежом тарифообразование медицинских услуг обычно производится без учета их фактической себестоимости. Чаще всего используется комплекс подходов, где тема себестоимости не звучит: метод экспертных оценок; структурный метод; история тарифов и платежей прошлых лет; переговоры, в ходе которых плательщик и провайдер медицинских услуг меряются своей рыночной силой. Например, в США программа Medicare как крупнейший плательщик приобретает у клиник медицинские услуги зачастую многократно дешевле, чем коммерческие страховщики и частные лица.
Отказ от учета себестоимости в тарифообразовании означает, что плательщики (страховщики, пациенты), в зависимости от силы своей переговорной позиции, обычно ощутимо переплачивают или недоплачивают за медицинские услуги. Справедливая цена, конечно, возможна, но примерно с той же вероятностью, с какой сломанные часы дважды в сутки показывают точное время.
Причина невозможности использования себестоимости для прозрачного тарифообразования в здравоохранении – специфика медицинских услуг как товара.
С одной стороны, как любые другие услуги, медицинская помощь не может отгружаться «на склад». Поэтому непредсказуемость колебаний спроса (заболеваемости, обращений) диктует необходимость резервирования производственных мощностей медицинских организаций на случай пиковой обращаемости гарантированным покрытием постоянных затрат, не зависящим от колебаний спроса. При этом постоянные затраты доминируют в затратах клиник – так, по данным американских исследователей, в структуре расходов стационаров США постоянные затраты составляют до 85%.
С другой стороны, для медицинских услуг характерна крайне высокая вариабельность, по сути – непредсказуемость переменных затрат. Причин много. Наиболее важными представляются вероятностный характер эффективности медуслуг и трудность их стандартизации; индивидуальный характер каждого случая, невозможность переноса статистических закономерностей доказательной медицины на конкретные случаи лечения; риск осложнений и врачебных ошибок; непредсказуемость влияния друг на друга сопутствующих болезней и одновременно назначенных методов лечения; ремесленный (зависящий от личного опыта) и зачастую уникальный ручной (хирургия) характер труда врачей; высокий уровень неопределенности и дефицита информации, в которых врачам приходится принимать клинические решения; фактор непредсказуемости поведения пациента, его приверженности назначенному лечению.
При этом надежды на фиксацию переменных затрат оплатой законченного случая (КСГ и похожие методы) – мейнстрим последних десятилетий – представляются избыточно оптимистичными. Идея тарифообразования КСГ по своей точности подобна средней температуре по больнице. Отсюда проблема «выгодных» и «невыгодных» тарифов, стремление клиник к селекции пациентов («снятие сливок»). При этом значительная часть пациентов страдает сопутствующими и/или конкурирующими болезнями – в этой ситуации нозологический принцип оплаты нарушает известную врачебную заповедь «лечить не болезнь, а больного». Наконец, многие болезни неизлечимы и/или имеют непрерывно рецидивирующий характер, что множит идею оплаты законченного случая на ноль.
Кроме того, на себестоимость медицинских услуг конкретной клиники в конкретный момент времени влияет избыточно большое число факторов и переменных, корректно учесть которые невозможно: мощность клиники, ее оснащенность, качество управления, текущая загрузка, наличие специалистов и их квалификация, численность и половозрастной состав обслуживаемого населения, структура потока пациентов и прочее. Иначе говоря, себестоимость услуг конкретной клиники постоянно меняется и может многократно отличаться от среднеотраслевой (нормативной).
В этих условиях технически невозможен и экономически нецелесообразен расчет постоянно меняющейся себестоимости более 10 тысяч медицинских услуг, включенных в российскую номенклатуру (Приказ Минздрава России от 13.10.2017 №804н), используемых для диагностики и лечения более 20 тысяч болезней, учтенных в МКБ-10.
В силу этой специфики ни один из используемых сегодня методов оплаты медуслуг – оплата за услугу (FFS), пакетная оплата услуг, «платежи по эпизодам», оплата за законченный случай лечения, подушевое финансирование и глобальный бюджет – не опирается на себестоимость и поэтому не может рассматриваться как точный и/или справедливый.
Отсюда актуальность поиска новых методов оплаты медуслуг, ценообразование которых не требует расчета себестоимости, но гарантированно и максимально точно возмещает клинике все необходимые для оказания помощи расходы.
Для поиска решения нами был проведен анализ опыта отраслей, похожих на здравоохранение важностью услуг для населения, масштабными колебаниями спроса, необходимостью резервов на периоды пикового спроса, высокой вариабельностью переменных затрат, значительностью постоянных издержек, капиталоемкостью предприятий, их естественным монополизмом и привязкой к обслуживаемой территории.
Наиболее близкой по этим показателям отраслью представляется энергетика, где эффективным методом тарифной политики признан так называемый двухкомпонентный тариф (Two-Part Tariff – TPT). TPT включает в себя ставку за содержание установленной мощности источника энергии (в том числе резерва законсервированной мощности) и ставку, собственно, за энергию, полученную потребителем. Ставка тарифа на мощность предусматривает покрытие постоянных расходов (включая инвестиции, погашение кредитов и амортизацию), а ставка тарифа на электроэнергию рассчитывается, исходя из фактического потребления, и в основном используется для компенсации переменных затрат.
Тема двухкомпонентных тарифов в сфере энергетики и других секторах не нова: во многих странах ТРТ широко применяются, например, в расчетах между теплоснабжающими организациями и потребителями. Российские потребители в 90-е годы сталкивались с TPT в мобильной связи – отдельно шла оплата подключения, отдельно – цена звонков. Накопленный опыт использования ТРТ для раздельной оплаты постоянных и переменных затрат позволяет рассчитывать на высокую эффективность внедрения этого метода в здравоохранении.
Так, наиболее оптимальным методом покрытия хорошо прогнозируемых (и наиболее значимых) постоянных затрат медицинских организаций может быть постатейная смета (line-item budget), общая сумма которой может быть разделена между потребителями в зависимости от объема потребления, а для возмещения переменных затрат набирающий популярность метод micro-costing – микрокалькуляция фактически произведенных клинически обоснованных переменных затрат по каждому случаю оказания помощи. В состав переменных затрат могут быть включены дополнительные выплаты за эффективность/качество (P4P), то есть маржинальность медуслуг будет управляемой (гибкой) в зависимости от их качества (эффективности) в каждом конкретном случае.
Тем самым максимальная точность оплаты и эффективность использования средств плательщика (страховщика, пациента) будут гарантированы без расчета себестоимости, но максимально близким к ней раздельным возмещением постоянных и переменных затрат медицинских организаций наиболее эффективным для этого способом.
Фигурально выражаясь, подобно тому, что суп лучше есть ложкой, а второе блюдо – вилкой и ножом, так и покрытие постоянных затрат клиник лучше делать проспективным фиксированным платежом, а переменных – переменными же ретроспективными выплатами. Именно об этой простой идее говорил нобелевский лауреат Уильям Артур Льюис в приведенной в начале колонки цитате. Почему же при очевидной простоте этой идеи мы упорно пытаемся покрывать как постоянные, так и переменные затраты клиник одним тарифом? Не уподобляемся ли мы в этом случае человеку, который пытается есть суп вилкой?
