«РАНЬШЕ ТАКУЮ КАРТИНУ УВИДЕТЬ БЫЛО НЕЛЬЗЯ»

– На чем сейчас сфокусировано внимание специалистов «ТехЛАБ»?

– Сегодня, в связи с созданием ВИМИС, у нас, как и у многих разработчиков, больше всего времени уходит на интеграцию региональных систем в федеральные и создание, в том числе именно для этой задачи, централизованных подсистем регио­нальных ГИС в сфере здравоохранения (ГИСЗ), чтобы проект начал свою работу на уровне регионов.

– Чего именно не хватает для этой коммутации?

– Интеграцией региональных сегментов ВИМИС и реализацией централизованных подсистем мы занимаемся в Смоленской, Мурманской областях, Красноярском крае и других регионах – в каждом из них есть свои нюансы, причины, по которым данные, собираемые на территории, могут не сразу подгружаться на федеральный уровень. Типичные случаи – отсутствие сведений о враче или медицинской организации в федеральных регистрах, также федеральная система проверяет наличие обязательных параметров во входящей информации, есть ли все сведения, которые нужны, в структурированных электронных медицинских документах (СЭМД). Если выявляются несовпадения, к нам «возвращаются» ошибки различных типов.

Иногда проблема более фундаментальная – СЭМД формируется на уровне подсистемы ГИС региона, а не на уровне медорганизаций, а значит, набор сведений может быть недостаточным для сборки конечного документа, он неправильно закодирован, использованы не те справочники и так далее. Наша задача – эти ошибки исправить или локализовать, а также подсказать региональным органам в сфере здравоохранения и разработчикам медицинских информ­систем (МИС), как с ними работать.

– Какие регионы наверняка нуждаются в вашей помощи?

– Интеграционные решения так или иначе есть во всех регионах, так как задача по взаимодействию с федеральными системами поставлена перед регионами не сегодня. Другой вопрос – как сделать так, чтобы субъект не «утонул» в поисках причин ошибок взаимодействия с ВИМИС. Кроме того, растет количество нозологических подсистем, и в ближайшее время появится ВИМИС для профилактики инфекционных заболеваний, а значит, регионам потребуется – для кого-то и наша – помощь в реализации еще одной централизованной подсистемы. Прогнозируем, что регионы столкнутся с задачей объединить данные пациента из разных подсистем в одну и обеспечить аналитику на основе этих данных, поскольку пользователями всех профильных систем зачастую являются одни и те же врачи, только на разных этапах лечения и диагностики.

– А в целом ваша география присутствия какова?

– Мы работаем в 12 регионах, но за интеграцию с федеральной ВИМИС отвечаем не везде. То есть в некоторых регионах мы курируем только централизованные подсистемы по четырем группам нозологических профилей: сердечно-сосудистые заболевания, онкология, акушерство, гинекология и неонатология, а также профилактическая медпомощь.

– Подсистемы нужны для замыкания единого цифрового контура в регионе и являются частью большого плана Минздрава по цифровизации здравоохранения, верно?

– Да, это одна из прикладных частей реализации контура, обеспечивающей его процесс. Происходит оцифровка медицинских документов, организация их обмена между регионом и федерацией, по сути, следствием этого является возможность в самом регионе обеспечить тот самый контур. Специалисты здравоохранения субъекта получают агрегированные данные из всех медицинских организаций. Раньше такую картину увидеть было нельзя.

– Эти подсистемы вы и должны «подружить» с ВИМИС?

– Именно так.

– Если отбросить сегмент вертикально-интегрированных систем, кто конечный получатель услуг централизованной подсистемы – пациент, врач, главный врач, главный внештатный специалист или министр?

– И те и другие. Представьте ситуацию в регионе без подсистемы, где есть, к примеру, онкопациент. Множество разных медорганизаций, в каждой из которых может быть своя МИС, пытаются его лечить. Сначала пациент попадает к терапевту, и тот, заподозрив у него заболевание, направляет пациента к районному онкологу в другую медицинскую организацию с другой информсистемой. Районный онколог этого пациента видит впервые, в лучшем случае он получает бумажные документы, которые принес на прием пациент. Дальше этот районный онколог назначит ряд исследований, для того чтобы выявить конкретное онкологическое заболевание и в конечном итоге отправить в профильный стационар, где сидит такой же врач, который впервые увидит этого пациента и ничего не будет знать про то, где он раньше был, какие исследования проходил, что ему вообще там в заключениях написали, если только этот пациент опять же не принес всю эту «бумагу» с собой на очередной прием. На практике врач никогда не получает больше 50% «бумаги», принесенной пациентом с прошлых посещений медицинских специалистов. Дальше – больше: стационар пролечил пациента, направил под диспансерное наблюдение к районному онкологу. Гражданин возвращается к своему районному онкологу, и районный онколог снова ничего не знает, что делали с этим пациентом, как его лечили, а онкологи стационара не видят дальнейшие результаты посещений районного онколога.

– Логика понятна. И подсистема все звенья связывает?

– Она дает возможность каждому из этих специалистов на своем уровне посмотреть в информационную систему и увидеть, что было с пациентом, плюс получить подсказки, потому что врач, в силу человеческих способностей, не должен всю базу знаний здравоохранения и нормативных требований всегда держать в голове.

С другой стороны, в этот же момент региональное Министерство здравоохранения видит полноценную картину маршрута пациента: где у него возникли проблемы, что является барьером для того, чтобы получить специализированную медпомощь, какие медицинские организации дольше всего проводят этап первичной диагностики. То есть можно увидеть множество индикаторов, на которые уже стоит обратить внимание. Например, один из таких индикаторов у нас в системе – это среднее время, за которое пациент дойдет до специализированной помощи. То есть мы считаем показатель от момента, когда у пациента заподозрили злокачественное образование, до момента первого приема в стационаре. Этот показатель очень наглядно отображает доступность медпомощи.

«ПОЛНОСТЬЮ ИСКЛЮЧАЕМ НЕОБХОДИМОСТЬ ДУБЛИРОВАНИЯ ДАННЫХ»

– Вы упомянули систему подсказок для специалиста – это реализовано нативно, то есть возможно непосредственно на приеме, или врачу нужно самому заходить куда-то и дополнительно искать информацию?

– Сейчас подсказки не требуют дополнительного ввода, то есть мы их формулируем на базе уже имеющейся информации. Врач на приеме может открыть нашу информационную систему и в окне увидеть, что мы могли бы ему посоветовать, исходя из клинических рекомендаций или нормативных документов в базе знаний. Большая проблема в том, что система поддержки принятия врачебных решений (СППР) не видит, что только что сказал пациент, и не учитывает этого, но в некоторых регионах мы уже скоро попробуем сделать так, чтобы система реагировала на только что введенные данные.

– Создание подсистем, по вашим словам, это скорее помощь врачам, но мы часто слышим, что для них новые требования и новые ИТ-решения – бремя, поскольку им приходится привыкать к новым системам, многократно дублировать информацию в компьютерах и на бумаге. Как вы смотрите на это противоречие?

– Вопрос важный, и он требует вдумчивого рассмотрения. Одним из обстоятельств неготовности к внедрению новых систем (как и нежелания их активно использовать) является ложное ожидание врача, что придется вводить данные в несколько мест одновременно. Мы, как и советует Минздрав, полностью исключаем вероятность и необходимость дублирования данных в наших системах. Информацию специалист вводит в свою МИС единожды. Мы за счет интеграции с МИС получаем эти данные и, соответственно, обрабатываем их у себя, внутри, и передаем дальше, если требуется. Несомненно, мы рассчитываем на то, что врач будет пользователем нашей системы. Мы предлагаем ему интерфейс, в котором он может видеть собранные и проанализированные сведения из разных медорганизаций, чтобы по каждому пациенту у него была полная история болезни и чтобы в момент первичного приема он уже знал, как больного диагностировали или как лечили, какие у него есть сопутствующие заболевания.

– С ВИМИС ситуация все же иная – польза от этой системы скорее абстрактная, и врача трудно «накормить» тем, чего еще нет.

– Здесь я могу сказать, что абсолютно понимаю врачей. Сомнения обоснованы. Врачу тяжело, он на сегодняшний момент пока не может получить пользу от ВИМИС, потому что все данные туда полноценно еще не поступают. Однако нужно понимать, что сейчас переходный период, процесс внедрения, реализации большого проекта по всей стране, поэтому, несомненно, будут сложности, которые приведут к недовольству на местах.

Плюс, есть множество нюансов этих процессов. К примеру, чтобы быстрее выполнить в регионах требование по транслированию СЭМД для ВИМИС, некоторые организации создают дублирующие формы, которые врач должен заполнить одновременно со своими основными. Это какая-то вольная интерпретация того, как должно быть, отсюда и негатив специалистов на местах. С этой проблемой борется федеральный Минздрав. Также существует значительный негатив из-за неправильной поддержки справочников, где содержится порой более 50 тысяч записей. Из этого огромного количества врач вынужден вручную выбирать нужное значение для ведения документации, а задача, к слову, тоже вполне решаемая: нужно реализовать взаимосвязи между справочниками.

«МЫ РЕИНВЕСТИРУЕМ ТО, ЧТО ЗАРАБАТЫВАЕМ»

– Выгодно ли для вас как для подрядчика создавать централизованные медицинские подсистемы?

– Деньги, которые мы реинвестируем в разработку наших текущих решений, – это, собственно, результаты выполненных работ по госконтрактам, оплаченным федеральными и региональными средствами, в том числе по федеральному профильному проекту. Мы реинвестируем то, что зарабатываем, чтобы развивать наши решения, чтобы иметь возможность предложить заказчикам уже максимально готовый продукт как можно раньше, чтобы в нем уже была заложена какая-то польза, ради которой он должен действительно заинтересоваться продуктом.

– Сколько примерно средств может уйти на один регион, чтобы создать централизованную подсистему?

– Вопрос хороший, но на него сложно ответить однозначно. От региона к региону цифра может быть разной. Дело в том, что, во-первых, в каждом регионе разное количество медицинских организаций, разное количество пользователей, которые формулируют требования и задачи к этой системе. В зависимости от этого определяется и объем работ. То есть кто-то следует исключительно каким-то требованиям методических рекомендаций федерального Минздрава, кто-то придумывает собственные требования, исходя из каких-то особенностей архитектуры информационных систем в субъекте, пожеланий главных внештатных специалистов, специалистов профильного стационара и так далее. Во главе угла стоит потребность пользователей и наличие бюджета. Но в среднем по регионам, если исходить из объявляемых закупок, получается примерно от 5 до 20 млн рублей за подсистему и выше.

Не всегда по одному названию закупки, звучащему как «создание централизованной подсистемы», можно судить об объеме работ и затрат. Всегда есть множество дополнительных требований, интеграций, которые заказчик может заложить в эту подсистему, что, собственно, и может приводить к увеличению сумм контракта.

– Как вы оцените, насколько осознанно регионы подходят к формированию техзаданий и стоимости работ по подсистемам?

– Надо понимать, что заказчики этих систем могут быть разные, а значит, разными будут источники финансирования и компетенции. Есть примеры, когда непосредственно профильные медорганизации выступают заказчиком системы, а иногда этим занимаются МИАЦ. Последние, как правило, лучше знают региональную архитектуру информационных систем, а организация понимает именно медицинскую специфику – те нюансы, которые необходимо отразить в системе: что она должна знать про пациента или контингент пациентов, какие показатели они должны получить в аналитике. Но клиники не очень понимают, например, как должна быть проведена интеграция между медицинской системой и региональными подсистемами. Соответственно, стоимость работ зависит от уровня погружения и от случая к случаю может заметно отличаться. Кроме того, бюджетирование на уровне региона планируется зачастую значительно раньше, чем сформированы сами требования к конечному продукту, и порой происходит расхождение, когда заложили на одно, а требуется реализовать уже совсем другое.

– В общей сложности, с 2012 года на создание цифрового контура в сфере здравоохранения потрачено более 100 млрд рублей. Почему, на ваш взгляд, процесс оказывается таким долгим и затратным?

– Мне сложно комментировать, насколько это большая сумма при полученных на сегодняшний день результатах. Здесь можно сказать только одно: львиная доля этих средств идет не на программное обеспечение, которым мы занимаемся, а на оснащение медицинских организаций компьютерной техникой.

А с точки зрения программного обеспечения, думаю, основная причина – отсутствие кадров. В регионах, где мы работаем, очень часто встречается ситуация, когда на стороне заказчика не хватает людей, способных формулировать стратегическую задачу, последовательность, разговаривать на уровне сервисов информационных систем. Зачастую сам подрядчик вынужден стать для региона таким экспертом.

«НУЖНАЯ ГЛУБИНА ДЕТАЛИЗАЦИИ ЕЩЕ НЕ ДОСТИГНУТА»

– Насколько мне известно, созданием подсистем занимается довольно много игроков. Сферы влияния строго поделены или конкурентная среда все-таки существует?

– Несомненно, на рынке есть крупные игроки. В отрасли здравоохранения они всем известны – это структуры, связанные с Ростелекомом и Ростехом. Но нельзя сказать, что это только две-три компании, есть более десяти игроков, с которыми мы работаем в разных регионах. Рынок достаточно четко распределен по регионам, но конкурентная среда сохраняется. У крупных компаний больше всего регионов, но у них и ресурсов, возможностей больше, которые и позволяют браться за большее количество проектов.

– В линейке ваших продуктов есть система поддержки принятия врачебных решений, которую в ВИМИС планируют реализовать только в далеком 2024 году. Для этого нужно оцифровать огромный массив клинических рекомендаций. Как к этой проблеме подошли вы?

– Мы как раз темой оцифровки и СППР начали заниматься даже раньше, чем появилась концепция ВИМИС. Мы оцифровали клинические рекомендации Минздрава по онкологии, персонифицировали их, то есть дали возможность врачу получить рекомендации по ведению пациента в зависимости от клинических параметров конкретного заболевания и с учетом конкретной ситуации пациента. На тот момент это происходило на основе тех форматов данных, которые мы определяли вместе с регионом. Мы разработали свой собственный регламент, у нас есть набор справочников, с помощью которого кодируется информация, и часть субъектов еще до начала работ по федеральной ВИМИС уже внедряла наши решения, причем были централизованные системы с СППР.

Сегодня, к сожалению, есть нормативные ограничения, так как термин «система поддержки принятия решений» в документах не прописан, поэтому непонятно, как она должна применяться и какие требования к ней предъявляются, кроме понятия «иная информационная система».

И поэтому возникают логичные вопросы у заказчика. Как обосновать деньги на такие решения? Нужно ли заказчику требовать свидетельство о медицинском изделии на такую систему? Какая из типов таких систем относится к этому медизделию, а какая не относится, иными словами, где проходит граница между понятиями «медицинское изделие» и «справочная информационная система поддержки принятия решений»? Отсутствие этих нормативных документов, в которых были бы прописаны в том числе способы оценки эффективности применения таких решений, и, как следствие, отсутствие отдельно прописанных бюджетных средств на их внедрение нас несколько ограничивает. Надеемся, скоро такие документы появятся.

– Минздрав сейчас тратит гигантские усилия на оцифровку клинрекомендаций для создания СППР в ВИМИС. Подрядчики ведомства это делают иначе, чем вы?

– Мы в ручном режиме обрабатывали документы и разрабатывали собственный язык разметки, с помощью которого специалисты с медицинским образованием расставляли соответствующие метки в документе, после чего с помощью компьютера переводили в цифровой вид. Это был очень детальный разбор всех алгоритмов и причинно-следственных связей, которые описаны в этих рекомендациях. Контент, который реализуется в ВИМИС на данном этапе (по крайней мере то, с чем мы ознакомились), не настолько детализирован. Думаю, сейчас идет некий этап оцифровки, и он явно продолжится, соответственно, будет увеличиваться и количество нозологий, и, скорее всего, будет совершенствоваться и сам подход, потому что нужная глубина детализации на сегодняшний день еще не достигнута.

– Про переходный период – и в цифровизации медицины в целом, и по части создания ВИМИС – мы слышим постоянно. Если опуститься до прикладных целей, что в плане создания ВИМИС сейчас требуется сделать в первую очередь?

– Все задачи, на самом деле, выполняются одновременно: и формирование нужных структур данных на стороне медицинских систем, и обмен данными на региональном уровне, и транспорт между медицинскими системами до федеральных систем. Одновременно создаются региональные подсистемы на базе этих сведений. Сейчас самая актуальная задача связана с тем, что расширился состав данных, которые должны собираться на уровне региона. Если раньше была интегрированная электронная медицинская карта, которая включала некий набор данных, потом РЭМД, то сейчас, с построением ВИМИС, возникли совсем иные структуры данных – СЭМД, – с другим набором информации, со своим кодированием.

На мой взгляд, это и есть следующий этап развития цифровизации здравоохранения, потому что, создавая один ресурс, ты начинаешь понимать все ошибки и проблемы и, соответственно, неизбежно приходишь к следующей ступеньке совершенства. В данном случае появление СЭМДов – это, несомненно, следующая ступень совершенствования процессов учета. Раньше у нас не было единых форматов электронных документов для медицинских специалистов, из-за этого все региональные сервисы терпели много неудач. Когда возникли СЭМД, то появилась большая надежда на унифицированный формат хранения и обмена данными между медорганизациями региона и между регионами. С этой задачей явно не справился бы самостоятельно ни один регион без поддержки «федералов».

Логика развития систем выглядит так: мы с помощью централизованных подсистем даем врачу картину о пациенте из региональных клиник, на следующем этапе мы сможем объединить данные по разным заболеваниям пациента из нескольких подсистем в целостную картину, а уже на следующем этапе мы сможем дать картинку по разным регионам с помощью ВИМИС.