06 Октября 2024

ВС: объемы ОМС по профилю «онкология» нельзя реализовывать в радиологических отделениях
Дмитрий Камаев
Мединдустрия Регуляторы
2 октября 2024, 18:20

Фото: emcmos.ru
1082

Верховный суд (ВС) РФ поставил точку в принципиальном споре одного из лидеров медицинского рынка – столичной клиники ЕМС – против страховой компании «СОГАЗ-Мед» и Московского городского фонда ОМС (МГФОМС) о взыскании 5,5 млн рублей сверхобъемов. Аудиторы посчитали, что клиника, нарушив Правила ОМС, подала счета на оплату радиотерапии, указав профиль медпомощи как «онкология», хотя должна была – как «радиотерапия». ЕМС настаивал, что профиль медпомощи должен определяться не от мощностей и метода лечения, а от диагноза, но отстоять свою позицию в судах ему не удалось: судьи указали на строгое совпадение в меддокументации профиля выделенных объемов медпомощи и профиля отделения, где эта помощь оказывалась.

Изначально страховая компания отклонила от оплаты счета с кодом дефекта «некорректное заполнение полей реестра счетов», проведя медико-экономическую экспертизу. Выводы «СОГАЗа» позже подтвердил и МГФОМС. Клиника, как указано в материалах дела, провела радиотерапию в дневном стационаре радиотерапевтического профиля, хотя в первичной медицинской документации указала, что профиль был онкологический. Поскольку комиссия по разработке терпрограммы выделила объемы ОМС только по профилю «онкология», счета были отклонены как сверхобъемы.

ЕМС обратился в суд в августе 2023 года и до сентября 2024 года пытался оспорить выводы аудиторов. Истец считал, что модель пациента и профиль лечения определяются исходя из его диагноза, а не из выбранного метода лечения. В подтверждение этого ЕМС привел позицию Минздрава РФ, по которой радиотерапия может применяться не только для лечения онкозаболеваний.

Суды же дополнительно указали на другое дело ЕМС против той же СМО и фонда ОМС, где причиной отклонений счетов также стало указание в счетах неверного профиля медпомощи. И хотя в клинике назвали сравнение некорректным, в апелляции и кассации аргумент не устоял, а Верховный суд не стал пересматривать дело. Формально, как заключили судьи, клиника нарушила условия договора на оплату медпомощи, «подменив» коды профиля лечения при расчетах со страховой медорганизацией.

ТФОМС и страховые компании пристально следят за формальным соблюдением клиниками всех правил оплаты медпомощи, проводя многоуровневые проверки для обнаружения как сверхобъемов, так и нецелевых расходов. Онкологическая помощь, согласно Правилам ОМС, находится на особом контроле аудиторов.

Так, в арбитражных судах сейчас находится несколько исков Центра иммунной и таргетной терапии (ЦИТТ, одна из клиник сети «Семейная»), который пытается взыскать с ТФОМС Московской области 144,6 млн рублей долга за оказанное по ОМС онкологическое лечение пациентов из Москвы и других регионов. Пока суды признали правоту терфонда, который счета отклонил. По мнению регулятора, направления на госпитализацию, во-первых, выдавали медорганизации, к которым пациенты не были прикреплены для получения первичной помощи. Во-вторых, как считают в терфонде и что затем подтвердил суд, по нормам федеральных отраслевых законов направление пациентам могли выдать только организации, реализующие московскую областную программу ОМС, а не программы ОМС других субъектов (включая Москву).

Источник: Картотека арбитражных дел

Картина дня: дайджест главных новостей от 4 октября 2024 года

RUSSCO представило критерии для оценки эффективности химиопрепаратов

Регулятор изменил критерии отбора регионов для предоставления субсидий на реабилитацию инвалидов

В России в сентябре зарегистрировали сразу три дженерика Ксарелто

Дело о хищении 39 млн рублей из санатория «Луч» передали в суд

Резиденты ОЭЗ смогут передавать права на аренду земли в залог

Осужденные с инвалидностью смогут подавать жалобу за отказ в выдаче направления на МСЭ

В СИЗО отправили еще четырех фигурантов по делу о хищениях в ГБ №20 Петербурга

Пациенты просят Путина не допустить оптимизации медучреждений Ульяновской области

Картина дня: дайджест главных новостей от 3 октября 2024 года