Письмо направлено 8 декабря премьер-министру РФ Михаилу Мишустину, министру здравоохранения Михаилу Мурашко, председателю ФФОМС Елене Черняковой, председателю Комитета Госдумы по охране здоровья Дмитрию Хубезову, а также гендиректору ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» (ЦЭККМП) Виталию Омельяновскому. Среди авторов обращения – РРА «Надежда», Общество взаимопомощи при болезни Бехтерева, благотворительная организация «Возрождение».
Поводом стала публикация в конце ноября проекта клинико-статистических групп, в соответствии с которыми оплачивается медпомощь по ОМС, на 2022 год. Согласно подготовленному ЦЭККМП документу, предлагается изменить подход к расчетам стоимости терапии ГИБП и селективными иммунодепрессантами (СИ), внедрив несколько коэффициентов затратоемкости (КЗ). Наряду с другими коэффициентами этот показатель учитывается при расчете тарифа ОМС – он умножается на базовую ставку (средний случай госпитализации) и прописывается в тарифном соглашении региона.
Действующие КСГ предполагают один КЗ для круглосуточного стационара (5,35) и один – для дневного (9,74). Теперь же предлагается ввести три уровня затрат, дифференцируемых в зависимости от входящих в лекарственные схемы препаратов. В общей сложности в разбивку попали 22 МНН. Как отмечается в обращениях пациентских организаций, реализация новых подходов к оплате несет значительные риски снижения финансирования лечения с использованием современных лекарств. При этом 61% ГИБП и СИ для круглосуточного стационара и 77% лекарств для дневного стационара не будут покрыты тарифами, если считать затраты только на покупку этих самых лекарств. Если же учесть все расходы больницы в пределах одной госпитализации, отмечают в РРА «Надежда», то тарифы не покроют и стоимости 90% лекарств (89% и 86% для круглосуточного и дневного стационара соответственно).
В обращении также говорится, что предложенная модель противоречит клиническим рекомендациям по ревматическим заболеваниям, так как не учитывает вариации лечения, например, возможность перехода на более высокие дозировки или другие лекарственные формы по одному МНН. К тому же не учтена возможность лечения таргетными препаратами, прописанными в клинических рекомендациях (ингибиторы янус-киназ тофацитиниб, барицитиниб, упадацитиниб). Как следствие, увеличение частоты обострений, рост уровня инвалидизации среди пациентов с ревматическими заболеваниями, а при тяжелых системных проявлениях болезни и наличии обострений результатом станет сокращение ожидаемой продолжительности жизни.
Ассоциации просят сохранить в 2022 году без изменений модель оплаты, направить проект модели на доработку и обсудить его с профессиональным медицинским сообществом и профильными пациентскими организациями.
Модель КСГ в отношении ГИБП на федеральном уровне не менялась с 2016 года. Территориальные фонды, однако, всегда могли применять другой подход к детализации групп и схем лечения. «В случае с ГИБП усреднение тарифа нерационально и обходится системе слишком дорого из-за того, что случаи лечения значительно отличаются друг от друга с точки зрения стоимости препаратов и их дозировки, – утверждает собеседник Vademecum в одном из терфондов ОМС. – Нельзя исключать и тот факт, что отсутствие детальной разбивки в соответствии со схемами лечения дает возможность медучреждению делать выбор в пользу более дешевых препаратов ради маржинальности. Наличие конкретных схем с более высоким коэффициентом затратоемкости условно гарантирует то, что эти препараты будут назначены».
В том же ключе ранее высказывались и сотрудники ЦЭККМП. «С самого начала эти КСГ характеризовались неоднородностью в стоимости случаев госпитализации из-за большого разброса цен на препараты и различий в их режимах дозирования», – отмечали они в статье «Применение различных ГИБП и СИ при действующей модели оплаты по КСГ» в журнале «Фармакоэкономика» в 2020 году.
В нескольких регионах, как показал мониторинг Аналитического центра Vademecum, такая практика уже сложилась. Например, в Свердловской области в 2020 году были введены 24 подгруппы для схемы лечения ГИБП в дневном стационаре – каждой из подгрупп соответствовал определенный препарат. Самым дешевым в ТФОМС сочли этанерцепт, самым дорогим – устекинумаб. Сейчас таких подгрупп 26, тариф для самой дорогой схемы – 185,7 тысячи рублей, а для самой дешевой – 12,5 тысячи рублей (усредненное значение по трем уровням медорганизаций при коэффициенте дифференциации 1,105).
В Новосибирской области в 2020 году применялись также две схемы, но в 2021-м, согласно тарифному соглашению, ввели 18 групп в круглосуточном стационаре и 18 – в дневном. В Московской области рассчитали эти схемы еще в конце 2020 года. Правда, окончательный вариант был принят в 2021 году после трех корректировок. Как уточнил главный ревматолог региона Дмитрий Каратеев, в результате дневной стационар МОНИКИ столкнулся с ситуацией, когда при достижении плана по количеству случаев план по финансам в 2021 году выполнить крайне сложно, потому что средневзвешенный тариф за случай уменьшился более чем вдвое.
В ЦЭККМП непоследовательно подошли к разгруппировке КСГ, считает Каратеев: разница между стоимостью препарата и тарифом, приходящаяся на оплату пребывания в стационаре, работу врачей и другие расходы, неоправданно варьируется от схемы к схеме.
Следствие разгруппировки – увеличение тарифов на самые дорогостоящие препараты, используемые в 10% случаев, а на самые популярные препараты тарифы оказались снижены в два-три раза. В результате врачи будут использовать наименее убыточные для больницы схемы. «Получается экономическая регуляция назначений лекарств», – указал Каратеев. Это приводит к тому, что в среднем финансирование терапии снизится в 2–2,5 раза, резюмировал эксперт.
С ним согласен директор Центра социальной экономики Руслан Древаль, по мнению которого предложенные подходы к оплате медпомощи могут серьезно повлиять на доступность без того малодоступной терапии. «Фактически эти заболевания являются социально значимыми, потому что, по сути, люди молодые и трудоспособные, которые могут вносить вклад в социум, в ВВП страны, заболев и не получая своевременную необходимую терапию, получают инвалидизирующие осложнения, из активной жизни практически выпадают, не говоря уже о тех людях, которые планируют создание семьи, рождение детей», – отметил он.
ГИБП применяются при недостаточной эффективности других менее дорогостоящих базисных препаратов, частота назначения ГИБП может условно использоваться как показатель доступности современных методов лечения. Как ранее писал Vademecum, например, в Италии и Франции препараты группы ингибиторов фактора некроза опухоли альфа применяются для 24% профильных пациентов, в Великобритании этот показатель составляет 15%.
