Как следует из материалов дела, ТФОМС МО последовательно отказывал в оплате по счетам Клиники доктора Ласкова за медпомощь, оказанную в июне 2020 – марте 2021 года. Так, в фонде указали, что часть счетов (на сумму 6,99 млн рублей) и реестры счетов за февраль-март 2021 года не поступили в электронном виде. Суд исследовал электронную переписку клиники и фонда и установил, что в приемке документов было отказано, так как клиника «входит в список неактивных». Арбитраж счел этот довод несостоятельным, отметив, что документы могли быть поданы на бумажных носителях, что истец и сделал.
Именно в этот период, как писал ранее Vademecum, ТФОМС уведомлял медорганизации, не получившие на 2021 год плановые объемы медпомощи, о необходимости расторгнуть договор о работе по ОМС. Тогда основатель Клиники амбулаторной онкологии и гематологии Михаил Ласков говорил, что его медорганизация уже 10 месяцев не получает от фонда средства и оказывает медпомощь пациентам за свой счет.
По другим счетам фонд пытался уменьшить оплату на 45,7 тысячи рублей, аргументируя это результатами МЭК. По данным ТФОМС, был выявлен дефект 3.4 «Преждевременное с клинической точки зрения прекращение оказания медицинской помощи при отсутствии клинического эффекта» по одному из случаев лечения. На это представители клиники заявили в суде, что код нарушения был применен неверно – пациент проходил лечение в дневном стационаре, в соответствии с инструкцией и подходами к оплате медпомощи в амбулаторных условиях, изложенных в письме Федерального фонда ОМС еще в 2019 году. Кроме того, подобные нарушения могут быть установлены в результате медико-экономической экспертизы, а не МЭК, подчеркивается в решении суда.
Некоторые счета в ТФОМС МО пытались снять с оплаты в связи с тем, что иногородние пациенты поступили на специализированное плановое лечение без направления, выданного по месту жительства. В фонде ссылались на то, что Клиника доктора Ласкова не может самостоятельно выдавать пациентам форму №057/у-04 на подобный вид медпомощи. В этой части арбитраж ответил, что в клинике оказывалась первичная специализированная медпомощь. И сослался на практику Верховного суда и Девятого арбитражного апелляционного суда, согласно которой пациент «вправе самостоятельно обратиться за первичной специализированной медико-санитарной помощью в рамках ОМС в любую медицинскую организацию, работающую в системе ОМС, без какого-либо направления». Ссылку фонда на постановление Правительства РФ №432, ограничившее плановую медпомощь в условиях пандемии, суд тоже классифицировал как несостоятельную, – постановление не вводило ограничения на лечение онкологических заболеваний
Еще одним аргументом ТФОМС в пользу отказа от оплаты были нарушения, выявленные МЭК, проведенным фондами тех регионов, откуда в клинику поступали пациенты. Аналогичный довод подмосковный ТФОМС безуспешно использовал в одном из судебных процессов с клиниками ГК «ОМС». Согласно ч. 11 ст. 40 №326-ФЗ «Об ОМС», а также Правилам ОМС, если медицинская помощь оказана за пределами субъекта, МЭК проводится только территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, а значит, выводы других фондов не могут быть основанием для отказа в оплате по счетам.
