04 Декабря 2022

Клиника доктора Ласкова взыскала долг за оказанную по ОМС медпомощь
Дарья Шубина
Мединдустрия
1 октября 2021, 15:34

Фото: Яндекс.Карты
4763

Арбитражный суд Московской области удовлетворил иск Клиники амбулаторной онкологии и гематологии доктора Ласкова к Территориальному фонду ОМС региона о взыскании 28,4 млн рублей за оказанную в 2020-2021 годах медпомощь иногородним пациентам. Фонд пытался отказать в оплате, ссылаясь на отсутствие счетов в электроном виде, результаты медико-экономического контроля (МЭК) и невозможность выдачи направлений по форме №057/у-04, однако суд не счел эти доводы убедительными.

Как следует из материалов дела, ТФОМС МО последовательно отказывал в оплате по счетам Клиники доктора Ласкова за медпомощь, оказанную в июне 2020 – марте 2021 года. Так, в фонде указали, что часть счетов (на сумму 6,99 млн рублей) и реестры счетов за февраль-март 2021 года не поступили в электронном виде. Суд исследовал электронную переписку клиники и фонда и установил, что в приемке документов было отказано, так как клиника «входит в список неактивных». Арбитраж счел этот довод несостоятельным, отметив, что документы могли быть поданы на бумажных носителях, что истец и сделал.

Именно в этот период, как писал ранее Vademecum, ТФОМС уведомлял медорганизации, не получившие на 2021 год плановые объемы медпомощи, о необходимости расторгнуть договор о работе по ОМС. Тогда основатель Клиники амбулаторной онкологии и гематологии Михаил Ласков говорил, что его медорганизация уже 10 месяцев не получает от фонда средства и оказывает медпомощь пациентам за свой счет.

По другим счетам фонд пытался уменьшить оплату на 45,7 тысячи рублей, аргументируя это результатами МЭК. По данным ТФОМС, был выявлен дефект 3.4 «Преждевременное с клинической точки зрения прекращение оказания медицинской помощи при отсутствии клинического эффекта» по одному из случаев лечения. На это представители клиники заявили в суде, что код нарушения был применен неверно – пациент проходил лечение в дневном стационаре, в соответствии с инструкцией и подходами к оплате медпомощи в амбулаторных условиях, изложенных в письме Федерального фонда ОМС еще в 2019 году. Кроме того, подобные нарушения могут быть установлены в результате медико-экономической экспертизы, а не МЭК, подчеркивается в решении суда.

Некоторые счета в ТФОМС МО пытались снять с оплаты в связи с тем, что иногородние пациенты поступили на специализированное плановое лечение без направления, выданного по месту жительства. В фонде ссылались на то, что Клиника доктора Ласкова не может самостоятельно выдавать пациентам форму №057/у-04 на подобный вид медпомощи. В этой части арбитраж ответил, что в клинике оказывалась первичная специализированная медпомощь. И сослался на практику Верховного суда и Девятого арбитражного апелляционного суда, согласно которой пациент «вправе самостоятельно обратиться за первичной специализированной медико-санитарной помощью в рамках ОМС в любую медицинскую организацию, работающую в системе ОМС, без какого-либо направления». Ссылку фонда на постановление Правительства РФ №432, ограничившее плановую медпомощь в условиях пандемии, суд тоже классифицировал как несостоятельную, – постановление не вводило ограничения на лечение онкологических заболеваний

Еще одним аргументом ТФОМС в пользу отказа от оплаты были нарушения, выявленные МЭК, проведенным фондами тех регионов, откуда в клинику поступали пациенты. Аналогичный довод подмосковный ТФОМС безуспешно использовал в одном из судебных процессов с клиниками ГК «ОМС». Согласно ч. 11 ст. 40 №326-ФЗ «Об ОМС», а также Правилам ОМС, если медицинская помощь оказана за пределами субъекта, МЭК проводится только территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, а значит, выводы других фондов не могут быть основанием для отказа в оплате по счетам.

Источник: Картотека арбитражных дел

Картина дня: дайджест главных новостей от 2 декабря 2022 года

Во Владимирской области за 105 млн рублей организуют производство медицинских кроватей

Оспа обезьян. Мониторинг

Схема выплат медработникам за онконастороженность изменится

Минпромторг смягчит условия предоставления грантов на комплектующие для медпрома

Минздрав возобновил снабжение частных клиник госзаданием на ВМП-II

Мурашко: доступность психолого-психиатрической помощи в России повысится

ФРП предоставил «ПСК Фарма» 500 млн рублей на выпуск биологических субстанций

Заявки госклиник на повышение квалификации медиков будет одобрять федкомиссия

Столичные власти готовят офсетный контракт на медизделия для службы крови