Сильнее всего «просел» сегмент государственных инвестиций – это связано с завершением региональных программ модернизации здравоохранения в 2011–2013 годах и экономическим кризисом. В результате к 2015-2016 годам объем инвестиций установился на уровне 181,8–182 млрд рублей в год.
Объем вложений из собственных средств медучреждений (6,8–12%) и бизнеса (10,3–18,8%) с 2014 по 2016 год практически не менялся, но существенной доли так и не получил. В 2016 году на бюджетные вливания пришлось 70,9–82,9% от совокупных инвестиций в медицинскую инфраструктуру. В основном эти деньги уходят на строительство и модернизацию стационаров.
Государственные медучреждения могут рассчитывать фактически только на поддержку бюджета, а попытка использовать другие источники осложняется несколькими ограничениями. Например, невозможностью распоряжаться своим имуществом, сложностями с расширением коммерческих медуслуг, исключением капиталоемких расходов (более 100 тысяч рублей) из тарифов ОМС.
«Практика последних лет показала, что действующая модель прямого государственного финансирования не всегда способна обеспечить достаточность, регулярность и эффективность капиталовложений», – пишет автор доклада Наталья Сисигина. Она ссылается на данные Счетной палаты, которая в 2014 году проверяла эффективность программ модернизации здравоохранения. Тогда аудиторы обнаружили множество случаев простоя дорогостоящего оборудования из-за «ошибок планирования или реализации закупок» (отсутствие помещений, квалифицированного персонала или потока пациентов).
Кроме того, «государственный инвестор», считает Сисигина, может принимать неэффективные решения под давлением общественного мнения, несмотря на ограниченность бюджета. «Положительное восприятие населением роста бюджетных расходов в сфере здравоохранения создает предпосылки для формирования избытка основных фондов, тогда как необходимость резкого сокращения бюджетных расходов в сочетании с ограничениями на кредитное финансирование создает угрозу прекращения в условиях кризиса даже жизненно важных проектов», – заключила она.
Это подтверждается мониторингом Аналитического центра Vademecum. Региональные власти зачастую инициируют масштабные проекты строительства инфраструктуры без корректного планирования и допускают затягивание сроков их сдачи из-за отсутствия бюджетных средств и проблем с подрядчиками. Например, объем федеральных и региональных инвестиций в ТОП50 крупнейших государственных медицинских проектов за последние три года перевалил за 154 млрд рублей. Работа над одним объектом занимает в среднем пять лет, и каждый второй сталкивается со сложностями – в основном госзаказчики апеллируют к недобросовестности подрядчиков.
В РАНХиГС предлагают снять существующие барьеры и упростить выход частных инвесторов на рынок здравоохранения, а также создать условия для реинвестирования доходов самих больниц. Это можно сделать, если конкретизировать требования к подготовке и утверждению инвестпроектов, постепенно отказаться от административного распределения объемов медпомощи и тем самым повысить ответственность госклиник за их активы, а также расширить категории капитальных расходов, покрываемых тарифами ОМС и разрешить медучреждениям тратить остаток средств на инвестиционные цели, а не возвращать их.