Экс-главврач Ивановского областного онкодиспансера Владимир Козлов – о борьбе с дефицитом кадров и денег в региональной онкослужбе
Несмотря на рапорты Минздрава РФ о планомерном насыщении национальной онкослужбы кадрами и достаточном финансировании направления в целом, от региона к региону ситуация заметно разнится. Проверить тезисы федерального ведомства на прочность Vademecum решил на примере Ивановской области, региона-лидера по уровню заболеваемости ЗНО в Центральном федеральном округе, пообщавшись с Владимиром Козловым, главврачом областного онкодиспансера и главным профильным специалистом региона. Однако буквально накануне выхода интервью в свет Козлов подал в отставку и покинул областную онкослужбу. Vademecum представляет беседу с управленцем, руководившим головным профильным учреждением 14 лет, о мотивации врачей первичного звена службы, о борьбе с соседней Москвой за кадры и о пробелах системы финансирования медпомощи по ОМС.
Владимир Козлов
– Ивановская область, как докладывал Минздрав РФ, попала в список регионов-лидеров, где процент выявления рака на ранних стадиях и в целом на 100 тысяч населения выше, чем в среднем по РФ. Чем, на ваш взгляд, обусловлена эффективность диагностики? Насколько это связано с укомплектованностью специалистами, их квалификацией?
– Для начала нужно заметить, что Ивановская область находится на первом месте по заболеваемости в Центральном федеральном округе (ЦФО) и на четвертом месте по России. Население региона – чуть меньше миллиона, при этом за прошлый год раком у нас заболели 5 436 человек. Ежегодный прирост больных с онкологическим диагнозом составляет 2,5% в год на протяжении последних 20 лет. Такие показатели связаны со старением населения и ростом продолжительности жизни.
Высокий процент выявляемости связан в первую очередь с более высоким качеством работы первичного звена в нашей области по сравнению с другими регионами страны. Думаю, не в последнюю очередь этот результат обеспечен грамотным управлением областной онкослужбой. Плюс кадры. По крайней мере у сотрудников, которые приходят сейчас работать в областной онкодиспансер, высокий базовый уровень компетенций, и они его постоянно повышают.
– Нельзя не отметить роль мотивации врачей в повышении качества онкодиагностики, однако заработавшая в 2020 году федеральная программа премирования медиков за онконастороженность пока дает заметно меньший эффект, чем предполагали ее инициаторы. Какова, по-вашему, причина?
– Выплаты «не сыграли», на мой взгляд, поскольку в их контур попали не все категории сотрудников: премии нужно распространять на всех врачей, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в обычных поликлиниках или центральных районных больницах. Без ограничений по категориям. Другая причина – слишком сложный механизм проведения выплат. Регуляторы предусмотрели невыполнимо короткие сроки для дообследования пациентов с подозрением на ЗНО, и фактически представить такие случаи для получения премии крайне и крайне сложно. Вот и получается – формально премии есть, а в реальности они носят единичный характер.
– А размер премии в 1 тысячу рублей вы считаете достаточным?
– Это невеликие деньги. Можно произвести довольно простые вычисления на примере нашей Ивановской области. Если посчитать каждый выявленный случай онкозаболевания и умножить на тысячу, получается более 5 млн премиальных рублей. Бюджет, по крайней мере, такую нагрузку легко выдержит. Если бы размер премии составлял, допустим, 10 тысяч или даже 5 тысяч рублей, а система премирования была более простой, то мы бы смогли справедливо компенсировать онкологам их активную работу по выявлению онкозаболеваний и привлечь в отрасль новые кадры.
– Как в Иваново борются с дефицитом онкологов в первичном звене? Где искать, как привлекать специалистов?
– Поиск и удержание кадров – довольно сложный процесс. Основной фактор привлечения врачей в центр амбулаторной онкопомощи (ЦАОП), а это основное звено маршрутизации пациентов, на мой взгляд, – уровень оплаты труда. Шансы на рекрутинг врачей в такие центры сильно снижаются, если у городской и районной больницы, к которой они прикреплены, нет денег на индексацию зарплаты и стимулирующие выплаты.
Продолжим логику с гипотетической нехваткой финансирования в ЦАОП. Эти медучреждения, вы знаете, проводят химиотерапию по ОМС, и вот в Ивановской области в 2024 году, например, из 30 схем химиотерапии как минимум треть нерентабельны, то есть лекарство стоит больше, чем за него заплатит территориальный фонд ОМС. На этом этапе возникает соблазн: либо применять исключительно схемы с положительным финансовым результатом, что благоприятно скажется на экономическом состоянии ЦАОП и как раз на зарплате врачей, либо применять все схемы, что не принесет экономического результата, но зато будет, безусловно, полезным для пациентов. Концептуально руководители ЦАОП и врачи балансируют, но зачастую с непредсказуемым исходом: либо денег на зарплату и привлечение врачей хватает, либо нет.
А с учетом того, что стоимость КСГ каждый год меняется и пересчитывается, наше завтра непредсказуемо, прогнозировать расходы практически невозможно. Это опасное явление.
– Почему так складывается? Можно что-то с этим сделать на региональном или федеральном уровне?
– Вообще, тарифная политика и правила игры должны быть в известной степени прозрачными. Вернемся на несколько лет назад. В 2019-2020 годах онкодиспансеры работали в основном в плюс, а вот в 2021 году произошел пересмотр КСГ и фактическое снижение тарифов на 30%. В результате многие диспансеры погрузились практически в финансовый хаос. Представьте: мы пациента лечили, применяли схему, но вдруг наступил январь 2021-го, и оказалось, что за этого пролеченного больного мы получим на 30% меньше. Понятно, что у медучреждений возникала кредиторская задолженность и проблемы с оплатой поставленных медикаментов. Поэтому говорить о долгосрочном планировании при постоянно меняющихся правилах оплаты очень сложно, и обещать людям: «У тебя будет хорошая заработная плата» – это, слабо говоря, рискованно.
В рамках нашего бюджетного проектирования ситуацию изменить практически невозможно. Принятие бюджетов, выделение определенных денежных средств в целом на здравоохранение, выделение средств конкретно на онкологию – все это происходит очень медленно, и мы итоговые цифры получаем только в конце января. Здесь нужно ускорять процесс принятия бюджетных решений в целом по стране.
– Мы уже разобрались, что на кадровое состояние почти напрямую влияет уровень зарплат, значительная часть которых выплачивается из средств ОМС. Можно ли сказать, что Ивановский онкодиспансер и регион в целом, как и многие другие территории, сталкиваются с дефицитом средств ОМС на лечение онкозаболеваний?
– В территориальной программе госгарантий на год прописываются определенные финансовые нормативы и нормативы объемов медпомощи по профилю «онкология», причем программа рассчитана на основе федеральных нормативов, и именно от этого зависит общий размер средств на лечение онкозаболеваний. Однако проблема нашего конкретного региона в том, что мы являемся одной из наиболее «старых» территорий в России, то есть средний возраст населения у нас высокий и, соответственно, заболеваемость ЗНО у нас выше, чем в среднем по стране. Если по-простому: нам приходится оказывать помощь большему числу пациентов, чем предусмотрено программой. Возникает определенный конфликт.
Ситуация лучше в относительно «молодых» регионах РФ, где высокий уровень рождаемости и, соответственно, уровень заболеваемости значительно ниже. При этом средства они могут получать по федеральным нормативам в том же объеме, что и мы.
Еще нужно отметить, что затраты, предусмотренные программой госгарантий на год, разделены на 12 месяцев, и каждый месяц максимум, что мы можем получить, – 1/12 от годового бюджета. А оказываем мы медпомощь большему числу пациентов, и из-за этого возникает определенная неоплачиваемая дельта. В конце же года комиссия по разработке терпрограммы смотрит в целом на выполнение плана всеми медучреждениями города и области. Если в одном из них план недовыполняется, оставшиеся средства передаются нам. Таким образом, перевыполненный план, или так называемые сверхобъемы, нам оплачивается. Но уверенности в том, что нам оплатят их в полной мере, нет – зачастую происходит, что называется, гадание на кофейной гуще.
– А региональный бюджет помогает в финансировании онкопомощи?
– Региональный бюджет финансирует преимущественно амбулаторный этап лечения, и это выражается в виде региональной льготы, то есть льготного лекарственного обеспечения. Надо понимать, что лечение в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре оплачивается за счет средств ОМС, за исключением паллиативной помощи – она оплачивается бюджетом, но удельный вес ее финансовой затратности невысок. А вот на самом деле, когда пациент закончил основной курс лечения в стационаре, и дальше требуется проведение поддерживающей терапии, причем эта поддерживающая терапия, которая, замечу, тоже стоит весьма и весьма недешево, должна проходить за счет средств областного бюджета. Так вот, если посмотреть, например, в 2023 году у нас по региональной льготе было 250 млн рублей на лечение больных на амбулаторном этапе. И этого, конечно, очень сильно не хватало. Путем достаточно серьезного и аргументированного, в частности мной, доведения этого факта до правительства Ивановской области все-таки было принято решение увеличить в этом году сумму вдвое – с 250 млн до 500 млн рублей. Увеличение финансирования, конечно, здорово улучшило положение вещей.
Всегда приходится, чтобы доказать нехватку средств, очень-очень много говорить, рассказывать, убеждать. Часто люди этого не понимают.
– Многие ваши коллеги убеждены, что льготные таблетированные препараты целесообразно закупать за счет ОМС. Вы согласны с этим мнением?
– Однозначно да. Потому что, как я и сказал, это очень большая ноша для регионального бюджета. Но от региона к региону тоже ситуация разная: в одном регионе, скажем так, нефть добывают и золото моют – там денег в бюджете много и пациенты находятся в более выигрышном положении, нежели в дотационных субъектах.
– В Правительстве РФ уже определились с параметрами преемника федпроекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» на 2025–2030 годы. На ваш взгляд, какого рода господдержка особенно потребуется онкослужбе в ближайшие пять лет – финансовая, методическая, какая-то еще?
– В первую очередь нужна поддержка в развитии раннего выявления, то есть запуске скрининга и программы диспансеризации. На втором месте по необходимости стоит, на мой взгляд, развитие реабилитации онкологических пациентов. Это главные болевые точки, по крайней мере для Ивановской области.
Также нельзя забывать про совершенствование лекобеспечения, особенно на амбулаторном этапе, потому что снабжение препаратами больных, которые выписаны из стационара и продолжают проходить лечение амбулаторно, ложится грузом на бюджет нашей области. Если денег в регионе на эти цели не хватает, то возникают существенные проблемы с лекарственным обеспечением.
– Есть много отечественных исследований на тему выгорания медиков, в том числе среди онкологов, и большинство респондентов так или иначе демонстрируют признаки профвыгорания. Онкологи в вашем регионе и диспансере сталкиваются с такой проблемой? Каковы причины такого состояния и как с этим бороться?
– Безусловно, онкологи и в нашем регионе, и в любом другом сталкиваются с профессиональным выгоранием. Любой человек, которому говорят, что у него рак, испытывает массу негативных эмоций, негодования и неудовольствия, и это проецируется на доктора. Поэтому если в общей лечебной сети эмоциональное выгорание носит рутинный характер, то у нас – особо агрессивный. Бороться с этим очень сложно – подход должен быть комплексным. Полагаю, в штате онкодиспансера было бы целесообразно держать психотерапевта. Но поскольку финансовых ресурсов для этого нет, пока приходится только мечтать.
– Выгорание всегда вызвано общением с тяжелыми пациентами и недостаточной зарплатой?
– На состояние онкологов влияет также их уязвимость перед правоохранительными органами, и это очень печальная тенденция. Если количество дел против врачей продолжит увеличиваться, мы столкнемся с массовым оттоком врачей из профессии.
– Под такое описание подходит и ваш текущий спор с Прокуратурой Ивановской области, которая требует вернуть в бюджет 20,5 млн рублей, выплаченных вами в качестве премий вашим заместителям. Вы публично заявляли, что претензии, на самом деле, связаны с несовершенством нормативной базы для оплаты труда медиков. Поясните?
– Прокуратура и Служба государственного финансового контроля (Финконтроль) Ивановской области усмотрели нарушение в том, как именно мы именовали выплаты стимулирующего характера докторам. Выплаты стимулирующего характера могут выдаваться «за интенсивность», «за напряженность» и за другие особые условия работы, мы и применили различные формулировки для премирования. За 2023 год ревизоры выявили, что всему персоналу было начислено 296 млн рублей стимулирующих выплат, для учета которых использовались, так скажем, не те слова, которые определены в постановлении правительства Ивановской области № 642-п от 2015 года.
Вместе с тем, если Финконтроль считает, что не было аргументации для выплат стимулирующего характера всему коллективу – 296 млн рублей, то прокуратура пошла только по заместителям главврача и главному бухгалтеру, оных 6 человек. К тому же ведомство посчитало выплаты не только за 2023 год, а за три года. Таким образом, они предполагают, что главный врач, то бишь я, незаконно выплатил 20,5 млн рублей своим заместителям.
Но у нас, надо понимать, имеется определенная дорожная карта, утвержденная Минздравом, которая определяет темпы роста заработной платы медицинского персонала, и мы придерживались этих темпов и установленных коэффициентов роста зарплаты младшего и среднего персонала, врачей и замов главного врача. Прокуратуру это все равно не устроило – не было, как они считают, должного обоснования.
По их версии, в качестве обоснования выплат по каждому работнику должно быть расписано все очень подробно, к примеру, Иван Иванович Иванов взял швабру в руки не три, а пять раз, и за это получил дополнительные выплаты. Получается, нам, чтобы на каждого из 700 человек составить такой трактат, нужно заниматься обстоятельной бюрократией и нанимать писаря, а то и не одного.
Важно, что дело, в котором я стал ответчиком, – опасный прецедент, потому что ситуация равноприменима ко всем другим медучреждениям без исключения. Стимулирующие выплаты не регламентируются в Трудовом кодексе, единого перечня работников, которым они положены, не существует. Этот правовой вакуум в медучреждениях заполняют коллективными договорами. При этом региональные и федеральные правительственные постановления зачастую противоречат дорожной карте и коллективным договорам. Отсюда вопрос: как соблюсти все требования?
– Как вы намерены справляться с этими претензиями?
– Прокуратура подала иск на меня как на физическое лицо, по иску она требует взыскать с меня 20,5 млн в пользу областного онкодиспансера. Сейчас дело находится в суде на начальном этапе. Мы выстраиваем линию защиты и перед судом будем аргументировать, что произведенные выплаты начислены без нарушений, что они определены постановлениями Правительства РФ и правительства Ивановской области.
Нас официально поддержали Комитет по труду Ивановской области, профсоюзы, региональный Департамент здравоохранения, а если учесть, что наш департамент возглавляет заместитель председателя областного правительства, то в этот список можно внести и последний исполнительный орган. Мы направили информацию и в федеральные ведомства и ждем в ближайшее время официальной позиции. На словах они целиком и полностью на нашей стороне.
– Вы покинули должность руководителя Ивановского областного онкодиспансера по собственному желанию. Связано ли это решение с давлением со стороны прокуратуры? Что вы планируете делать дальше? У вас останется возможность влиять на систему онкопомощи в регионе?
– Я возглавлял онкодиспансер четырнадцать с половиной лет, однако действительно пришлось уйти – прокуратура добилась своего. Не мытьем, так катаньем, как говорится.
По поводу моих дальнейших планов могу процитировать нашего президента, который во время своего временного ухода с должности в 2008 году сказал: «Я свое место в строю найду». Я стану главврачом одной из районных больниц Ивановской области.
А вот влиять на ситуацию с онкопомощью вряд ли уже смогу – должность главного онколога региона идет «в комплекте» с постом руководителя областного онкодиспансера, поэтому мой путь в процессе модернизации онкослужбы можно считать оконченным.
