Разбирательство между сторонами длилось с 2022 года вокруг оплаты двух случаев стационарной медпомощи больным COVID-19. ТФОМС выяснил, что пациентам назначили входящие в ЖНВЛП аналоги препарата Актемра (тоцилизумаб), которых в распоряжении больницы не оказалось, поэтому больные приобрели Актемру сами. Несмотря на то что клиника в последующем возместила пациентам убытки, фонд потребовал от больницы вернуть в бюджет 182,4 тысячи рублей за две госпитализации и оплатить штраф 6,1 тысячи рублей.
Не согласившись с санкцией, РКБ пыталась оспорить ее в судах. Главным аргументом истца стало то, что приобретение лекарств, аналогичных Актемре, было невозможно из-за отсутствия таковых у единого поставщика.
Арбитражный, апелляционный и кассационные суды возразили: по их наблюдениям, лекобеспечение пациентов по ОМС и, соответственно, «разумная политика закупок» препаратов – обязанность клиники. Выяснилось, что пациенты не соглашались на самостоятельную покупку лекарств, но были вынуждены это сделать ради сохранения здоровья.
Клиника не может переложить ответственность на поставщика, поскольку могла рассчитать примерное число больных, которым понадобится препарат, и определить объем закупок, гласит определение. Также врачебная комиссия, принявшая решение о назначении препарата, несмотря на его дефицит, никак лечение не скорректировала.
С выводами судей трех инстанций согласился Верховный суд, не став пересматривать дело.
Согласно Правилам ОМС, приобретение пациентами лекарств, входящих в ЖНВЛП, во время стационарного лечения – отдельная строка в списке нарушений, ведущих к снятию счетов с оплаты и назначению штрафов. Также до недавнего времени правилами было запрещено совмещать различные источники финансирования для закупки и введения лекарств при оказании медпомощи по КСГ. В 2022 году Минздрав допустил покупку препарата за счет иных источников (в первую очередь благотворительными фондами), с оплатой по ОМС введения лекарства.
В случае из Северной Осетии РКБ в итоге возместила пациентам стоимость лекарств за счет своих источников. Госклиники нередко вынуждены подключать собственные средства для компенсации недостаточных тарифов на стационарное лечение либо из-за проблем с поставками лекарств, а затем компенсировать разницу следующими траншами ОМС, субсидиями из госбюджета либо за счет выручки от платных услуг.
В каких-то случаях и частные клиники, работающие в ОМС, тратят свои средства на оказание жизненно важных процедур, например, диализа, в ожидании дополнительных объемов лечения. Страховые медорганизации и территориальные фонды ОМС, однако, настаивают, как и в текущем споре с РКБ, что медпомощь, гарантированная базовой программой ОМС, в любом случае должна вписываться в правила расходования страховых средств и оказываться без нарушений. Подобное противоречие, приводящее к убыткам, суды в случае с частными клиниками считают «коммерческими рисками».
