Директор Института сердца и сосудов НМИЦ им. В.А. Алмазова – о достижениях отечественных клиницистов в лечении ИРП
Идиопатический рецидивирующий перикардит (ИРП) – редкое воспалительное заболевание перикарда, при котором за первым эпизодом острого перикардита симптомы возвращаются каждые 4–6 недель. Пациентам с ИРП часто требуется неотложная медицинская помощь, они выпадают из рабочего процесса в связи с временной нетрудоспособностью. Частота рецидивов увеличивается, что приводит к значительному ухудшению качества жизни пациентов. Современные методы исследований вкупе с междисциплинарным подходом, практикуемым в НМИЦ им. В.А. Алмазова, позволили заглянуть в самую суть заболевания, разобрать клеточные и молекулярные механизмы его развития и применить в терапии самые современные биотехнологические препараты. О научных задачах и открытиях в области лечения воспалительных заболеваний сердца в интервью издателю Vademecum Дмитрию Кряжеву рассказала директор Института сердца и сосудов, главный научный сотрудник НИО некоронарогенных заболеваний сердца ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Ольга Моисеева.
– Институт сердца и сосудов – прямой продолжатель дела Ленинградского НИИ кардиологии, из которого с годами вырос НМИЦ им. В.А. Алмазова. Вы – один из свидетелей и участников этой грандиозной трансформации – пришли в институт сразу со студенческой скамьи. В ординатуре вы у самого Алмазова учились?
– Я пришла в НИИ кардиологии в 1985 году старшим лаборантом после окончания ординатуры, училась на кафедре у Владимира Андреевича. Выбор места работы для меня был абсолютно логичным. Ленинградский НИИ кардиологии изначально задумывался и создавался как научно-исследовательский институт, его задача была максимально приблизить науку к клинической практике. А это как раз та сфера, которая мне была интересна – я не мыслю своей деятельности без научных исследований и в то же время остаюсь практикующим врачом и наставником для молодых специалистов.
– Когда я шел к вам по коридорам Алмазовского центра, все надеялся увидеть вывеску Института сердца и сосудов, а потом мне подсказали, что такого у вас нет. Все институты как бы растворены внутри НМИЦ.
– Институт у нас очень большой, один из шести входящих в наш НМИЦ. Но нам нет нужды как-то друг от друга специально обосабливаться, наш общий фундамент – это Центр, а институты призваны в первую очередь объединять специалистов. Конечно, у каждого института есть какая-то собственная приборная база, помещения, но нет преград для взаимодействия сотрудников. Вот, например, Лаборатория острого коронарного синдрома. Она может быть отделена от реанимации? Не может! Например, я принимаю участие в обсуждении пациентов со специалистами различного профиля – реаниматологами, рентгенэндоваскулярными хирургами, хирургами-аритмологами, кардиоторакальными хирургами, акушерами-гинекологами перинатального центра.
У нас как-то исторически сложился, благодаря Владимиру Андреевичу и Евгению Владимировичу [Шляхто, генеральный директор НМИЦ им. В.А. Алмазова. – Vademecum], командный подход к решению клинических вопросов.
Это сейчас за рубежом принято организовывать heart team (кардиологическая команда), мультидисциплинарный подход к пациенту. А у нас таковым был изначальный посыл: кардиологи постоянно работали с кардиохирургами в единой связке. Приведу пример. Буквально вчера приехала пациентка по просьбе профессора из Москвы, чтобы мы могли коллегиально принять решение в плане выбора оптимальной тактики ведения больной с редкой патологией.
– То есть за вторым мнением к вам обратились?
– Да, потому что в Москве было принято решение по довольно агрессивной тактике лечения. И мы, чтобы сформировать свою позицию, собирали большую команду ведущих специалистов. В нее вошли генетики, аритмологи, электрофизиологи, ну и я как кардиолог. И подобные коллегиальные решения у нас всегда приветствуются. Мы как кардиологи выполняем большой объем клинической работы. Хирурги оперируют, аритмологи выполняют эндоваскулярные вмешательства, рентгенэндоваскулярные хирурги лечат больных с врожденными пороками сердца, коронарными проблемами. Мы привыкли работать плечом к плечу, когда консультируем регионы, консультируем нашу поликлинику.
– У вас внутри института 9 отделов и 18 лабораторий. Каковы их основные научные темы?
– У нас большие проекты по артериальной гипертензии, по механизмам сосудистого старения, большие проекты по эпидемиологическим исследованиям, по популяционной генетике, по факторам риска.
Вообще, в российских исследованиях большой научный мир всегда высоко ценил идею. Иногда решение проблемы лежит на поверхности, но только командный подход позволяет найти это решение на стыке различных специальностей. К примеру, я благодарна своим коллегам – эндоваскулярным хирургам и аритмологам, ведь эндомиокардиальная биопсия в наш центр пришла именно от них. Им было интересно понять механизмы аритмогенеза. И уже мы, получая биопсию миокарда, решали совместно с морфологами и молекулярными биологами проблемы воспалительных и наследственных заболеваний миокарда. В результате такого командного подхода наш НМИЦ стал ведущим центром в России по заболеваниям миокарда.
Или взять, например, идею лечения идиопатического рецидивирующего перикардита, которая у нас возникла в содружестве с ревматологами. Сначала я скептически отреагировала на предложение коллег, когда мы разбирали интереснейший, ни на что не похожий случай. Как кардиолог, я сначала заняла консервативную позицию, но потом, увидев, что действительно работает, активно включилась в подбор больных и проведение исследований.
– А как вообще возникла коммуникация с ревматологами по теме перикардита?
– Это был, кажется, 2017 год. В клинику поступил больной. Казалось бы, обычная ситуация с острым перикардитом, для которого у нас есть стандарты лечения. Учитывая ярко выраженную воспалительную направленность этого перикардита, мы приняли решение назначить глюкокортикостероиды.
– Стероиды – это уже вторая линия терапии, кажется.
– Верно. Но учитывая то, что он сразу не ответил на колхицин, мы быстро добавили глюкокортикостероиды. Первый рецидив заболевания мы связали с нарушением режима приема препаратов. Второй рецидив, возникший на фоне рекомендуемого лечения, заставил нас искать альтернативные подходы. Здесь активно подключились ревматологи. Мы начали обращать внимание на появление нетипичных маркеров активного воспаления: крайне высокий C-реактивный белок, характерный для септических процессов. К лечению пациента подключился один из ведущих российских ревматологов Алексей Леонидович Маслянский, обладающий уникальными энциклопедическими знаниями. Он посвятил нас в проблему такого ревматологического заболевания, как болезнь Стилла взрослых. В тандеме с Алексеем Леонидовичем нам удалось найти оригинальный подход к лечению этого пациента, предложив использовать, в дополнение к традиционной терапии, блокаторы интерлейкина-6.
– А чем именно выделялся случай с тем молодым человеком?
– Прежде я, конечно, наблюдала больных с рецидивирующим перикардитом. Большинство из них были зависимы от приема стероидных препаратов. Но больных было немного, и это не вызывало больших проблем у клиницистов. Ну а тут мы столкнулись с совершенно необычным клиническим случаем, когда справиться с ярко выраженной симптоматикой старыми методами не удавалось.
– В итоге что такое идиопатический рецидивирующий перикардит и как болезнь себя проявляет?
– Если совсем сжато, то ИРП – это редкое аутовоспалительное заболевание, связанное с патологической активностью NLRP3-инфламмасомы, которая приводит к избыточному синтезу цитокинов семейства интерлейкина-1. К чему это приводит? Такие цитокины поддерживают хронический локальный воспалительный процесс в перикарде. Пациенты часто госпитализируются в реанимационное отделение с подозрением на острый коронарный синдром, настолько интенсивна боль за грудиной. К этому часто добавляются электрокардиографические феномены, связанные с элевацией сегмента ST. Фактически этот диагноз снимается только после выполнения коронарографического исследования. После исключения острого коронарного синдрома пациенту назначают базовую терапию.
– Обычный ибупрофен, я так понимаю.
– Традиционно мы ведем больных на обычных нестероидных противовоспалительных препаратах, и, конечно, наибольшая доказательная база у простейшего ибупрофена. Но далеко не все больные отвечали на эту терапию. Если у них ярко выраженный болевой синдром, ярко выраженная лихорадка, острофазовые показатели, к нестероидам приходилось добавлять глюкокортикостероиды. А потом быстрая отмена стероидов часто приводила к рецидиву заболевания.
– То есть через 4–6 недель у них снова повторяется приступ?
– Да, это классический вариант. Врачи назначают глюкокортикостероиды, получают эффект – замечательно. Через 2-3 недели отменяют. А гормоны не любят такую быструю отмену. При всех ревматологических заболеваниях отмена происходит очень-очень медленно, такой же подход нужен и к ИРП во избежание рецидивов. Больные с ИРП обычно чувствуют приближение рецидива – появляется неприятное ощущение за грудиной, небольшое повышение температуры. И тогда пациенты самостоятельно принимают нестероидные противовоспалительные препараты или увеличивают дозу глюкокортикостероидов. Хорошо еще, что в нашем арсенале появился в свое время дешевый отечественный колхицин, который быстро вошел в базисную терапию для острого перикардита и ИРП. Мы действительно стали меньше видеть рецидивирующие перикардиты.
– Сколько может быть пациентов с ИРП в России?
– Мы тоже задались таким вопросом. Взяли базу электронных историй болезни нашего стационара и выгрузили всех больных с заболеванием перикарда. Это 6 тысяч пациентов. Тех, кто подпадал под картину ИРП, оказалось 34 пациента. Сделали изящную экстраполяцию – получился один случай на 100 тысяч человек. Но я думаю, ближе к реальной статистике аналогичные замеры в США. Там 11 случаев на 100 тысяч человек. Тоже, в принципе, немного.
– Вполне подпадает под критерии орфанного заболевания. А как так получилось, что вы стали использовать в терапии ИРП серьезные биотехнологические препараты?
– Эта изящная идея пришла в голову не мне, а все тому же Алексею Леонидовичу. До этого у нас был небольшой опыт лечения наших пациентов ингибитором интерлейкина-6. Но высокой эффективности при рецидивирующем перикардите препарат не показал. В то же время в мировой научной периодике появились убедительные данные по ингибиторам интерлейкина-1, в частности анакинре и рилонацепту. Вот так и возникла мысль попробовать поработать в этом направлении. Алексей Леонидович рассказал мне про отечественную разработку – гофликицепт [Арцерикс. – Vademecum] от «Р-Фарм». Производитель уже работал с этим препаратом по классическим аутовоспалительным заболеваниям (подагра), по средиземноморской лихорадке и по периодическому синдрому. Поэтому мы решили уговорить «Р-Фарм» на проведение клинического исследования у больных с ИРП, сославшись на обнадеживающие научные результаты по другим ингибиторам интерлейкина-1. Компания в итоге согласилась.
Откровенно говоря, мы предполагали, что должен быть положительный результат, но итог исследований оказался феноменальным. Препарат показал способность поддерживать стойкую ремиссию у пациентов с ИРП. Вы представляете, как это изменило качество жизни пациентов?
– Приведите пример с конкретным пациентом.
– К нам поступила пациентка с болями в области грудной клетки и температурой 38 °С и более. При обследовании была выявлена жидкость в перикарде в сочетании с крайне высокими цифрами С-реактивного белка (более 270 мг/л). Была исключена бактериальная этиология выпота, и пациентке назначены глюкокортикостероиды и антибактериальные препараты. Пациентка выписана на фоне быстрого снижения доз преднизолона с С-реактивным белком около 20 мг/л. Амбулаторно пациентка обследована ревматологом: данных за системные аутоиммунные заболевания не получено. Но через три месяца после отмены преднизолона у больной вновь появились боли и сильный жар. В анализах крови С-реактивный белок был более 130 мг/л. Мы возобновили терапию нестероидными противовоспалительными препаратами, колхицином, а потом, когда двойная терапия результата не дала, добавили преднизолон. На фоне тройной терапии мы увидели быструю нормализацию температуры. С учетом клинической картины, отсутствия данных за специфическую туберкулезную этиологию выпота, инфекционный процесс, ревматологической патологии, пациентке впервые был поставлен диагноз «идиопатический рецидивирующий перикардит». После очередного рецидива на фоне снижения дозы глюкокортикостероидов мы предложили пациентке поучаствовать в клиническом исследовании гофликицепта. В подготовительном периоде на фоне введения гофликицепта мы отменили базовую терапию колхицином и преднизолоном. На этапе рандомизированного исследования в течение 60 недель рецидивов заболевания у пациентки не зарегистрировано. В дальнейшем после отмены гофликицепта пациентка продолжила динамическое наблюдение. Через восемь месяцев у пациентки появились боли в грудной клетке и повышение С-реактивного белка. Зарегистрирован рецидив.
– И как вы ее лечили дальше?
– Пациентке в рамках расширенного доступа до регистрации лекарственного препарата в России была инициирована терапия гофликицептом.
– ИРП можно отнести к жизнеугрожающим заболеваниям?
– Летальные случаи – это крайние варианты исхода, в основном в случае развития констриктивного перикардита. Чаще всего это инвалидизирующее заболевание, резко снижающее качество жизни, приводящее к экономическим потерям из-за порой весьма долгого пребывания пациента на больничном.
– Тем не менее, как я понимаю, вы еще в самом начале пути внедрения биотехпрепаратов в практику борьбы с перикардитами.
– Это очень большая работа, которая должна вестись в разных направлениях.
Для начала нужно обучить врачей, как правильно выявлять больных с ИРП, у которых может обсуждаться назначение биологической терапии. Во-вторых, важно определить место биологической терапии в структуре лечения больных с перикардитами, то есть последовательность ее назначения наряду с традиционной терапией нестероидными противовоспалительными препаратами, колхицином и глюкокортикостероидами. Сегодня мы уже разработали чек-листы, которые существенно облегчат выбор тактики лечения для практического здравоохранения. Но хочется двигаться дальше. Поэтому сейчас пытаемся изучать возможность применения блокаторов интерелейкина-1 в определенных группах острого миокардита как более безопасную терапию, чем глюкокортикостероиды. И острый инфаркт миокарда, на наш взгляд, тоже может стать перспективным направлением для подобных препаратов. Целесообразно также двигаться с биотехпрепаратами и в лечение постперикардиотомного синдрома, который часто развивается после операций на открытом сердце, при эндоваскулярных вмешательствах, аритмологических операциях.
– А давайте вернемся к проблеме диагностики. ИРП можно увидеть с помощью ЭКГ?
– Нет, вы знаете, электрокардиограмма может быть совершенно нормальная. Классическая диффузная элевация сегмента ST не так часто встречается, особенно при повторных рецидивах. Если выпота большого нет, то могут быть другие симптомы – лихорадка, боль за грудиной, повышение острофазовых маркеров (СОЭ, СРБ). С болью в области сердца пациента могут отправить на эхокардиографию, где увидят либо утолщение листков перикарда, либо наличие выпота. К нам в центр отправляют больных даже с небольшим выпотом. И мы здесь их обследуем, проводим дифференциальный диагноз с аутоиммунными, инфекционными, онкологическими, травматическими заболеваниями. К сожалению, чтобы поставить окончательный диагноз, надо сделать очень-очень много. Но как раз для такой работы и создавался Центр имени Алмазова.
