В американской индустрии здравоохранения объявился дерзкий новичок – компания Civica Rx, пообещавшая дать беспощадный бой волюнтаризму производителей рецептурных препаратов, то есть помочь простым американцам снизить их медицинские расходы. Стартап, представляющий собой некоммерческое объединение 500 местных госпиталей, намерен аккумулировать $200 млн взносов участников, чтобы уже к концу 2019 года в партнерстве с идеологически близкими фармкомпаниями выпустить на рынок свой первый дженерик, естественно, по справедливой цене. Торжеством альтруизма обещает стать следующий этап развития проекта – расширение портфеля Civica Rx до 14 наиболее востребованных госпитальным рынком рецептурных препаратов. Vademecum попытался прояснить мотивы и перспективы звонкой затеи.
ПОД ДАВЛЕНИЕМ У ИЗБИРАТЕЛЯ
У 45-го президента США, как у всякого нормального Дон-Кихота, свой строй любимых ветряных мельниц. Одна из особенно лелеемых Дональдом Трампом угроз «новому величию Америки» – непомерные траты казны, страховщиков и честных налогоплательщиков на здравоохранение. В том, что медицинские счета в США действительно выше, чем в любой стране мира, помимо получающих заоблачные гонорары узких специалистов и высокой стоимости нормо-часа квалифицированного персонала, принято винить дикорастущие цены на рецептурные препараты – как на инновационные, так и на дженерики.
С тех пор как Трамп, выполнив свое предвыборное обещание, порушил предмет особой гордости своего предшественника – систему Obamacare, полку его соратников в борьбе с алчной фарминдустрией заметно прибыло. Единомышленники президента не стесняются в выражениях, изобличая врага. Вот что заявила собравшимся 13 сентября на конгресс Financial Times Pharma Pricing and Value Summit титанам фармотрасли Сима Верма, генеральный секретарь Center Medicare & Medicaid Services (CMS).
«Америка является мировым лидером в области биофармацевтических инноваций. Но лекарства, спасающие жизнь, ничего не значат, если пациенты не могут их себе позволить. Тогда нет разницы между чудодейственным лекарством, которое еще не изобрели, и реальным, но слишком дорогим, чтобы применять его по назначению».
CMS курирует в США государственное медстрахование – программы Medicare и Medicaid. Ну а Сима Верма, бывший топ-менеджер Hewlett-Packard, заняла свой нынешний административный пост в CMS в 2016 году, на растущей волне популярности идей и риторики, обличающих ценовую политику игроков Big Pharma.
И сейчас, когда градус противостояния Трампа и его оппонентов достиг пика, Верма укоряет респектабельных бизнесменов в том, что их сверхдоходы генерируются за счет беднейших американцев: если в 2012 году на оплату рецептурных лекарств ушло 17% от общего бюджета программы Medicare, или $109 млрд, то в 2016-м – уже 23%, или $174 млрд. «Нас критикуют за недостаточное уважение к инновациям, имеющим, между прочим, высокий ценник. Этот разговор не имеет смысла. Мы поддерживаем инновации, но они не могут быть оправданием для манипуляций. Цены должны снизиться», – оглашает приговор Сима Верма.
Пламенный спич главы CMS иллюстрирует социальные настроения, на фоне которых очень громко выстрелила новость о том, что в борьбу за удешевление лекарственного обеспечения американцев вслед за Трампом вступают операторы рынка медуслуг. Строго говоря, подготовка к появлению на авансцене индустрии нового игрока началась еще в январе 2018 года, когда пять некоммерческих организаций, объединяющих одиночные и сетевые клиники страны, задумали учредить управляющую компанию. Через восемь месяцев, проведенных в переговорах о принципах партнерства и улаживании бюрократических деталей, компания Civica Rx впервые публично заявила о старте деятельности. К этому моменту в консорциум вступили уже семь некоммерческих госпитальных систем. О том, что в предприятие поверили не какие-нибудь маргиналы, а вполне состоятельные отраслевые игроки, свидетельствует, например, участие в проекте легендарной Mayo Clinic.
Президентом Civica Rx на общественных началах стал бывший директор Amgen Мартин ван Триесте. В совет директоров компании вошли представители трех национальных благотворительных фондов – Gary and Mary West Foundation, Laura and John Arnold Foundation и Peterson Center on Healthcare, каждый из которых поддержал Civica Rx взносом в $10 млн. Требуемые для полноценного запуска проекта $200 млн будут собраны наверняка – подключившиеся к объединению госпитальные структуры уже обеспечили больше половины расчетной суммы.
«Создание Civica Rx – прямой вызов дженериковым фармкомпаниям, которые за последние несколько лет резко и несправедливо увеличили цены на многие препараты. Мы все платим цену, и особенно тяжелое бремя несут пациенты с низкими доходами. Пришло время поставить пациентов выше прибыли и начать преобразования – с тем, чтобы получить здравоохранение, которое заслуживают американцы. Мы уверены, что Civica Rx с ее невероятным потенциалом сделает важнейший первый шаг в этом направлении», – не скрывала восторга от старта проекта Шелли Лейфер, президент и главный исполнительный директор Gary and Mary West Foundation.
ГЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
По оценкам Американского общества фармацевтов в здравоохранении, система оказания медицинской помощи испытывает дефицит поставок по 194 наименованиям дженериковых препаратов – банально из-за их дороговизны. Что уж тут сокрушаться о доступности оригинальных продуктов. Хотя и с производителями блокбастеров чудеса эпизодически случаются. Например, в том же предвыборном для Штатов 2016 году был отмечен пятикратный (за восемь лет, прошедших с момента вывода продукта на рынок) взлет цены на упаковку противоаллергического препарата EpiPen от Mylan – до $500.
Фиксация этого рывка дала повод общественности и кандидату в президенты Хиллари Клинтон горячо возмутиться действиями Mylan, которой пришлось под напором критики снизить цены на препарат – правда, только по медстраховке для малоимущих. К слову, в августе 2018 года одобрение FDA на cвой дженерик EpiPen получила израильская Teva, вот только цену пока не объявила.
Очевидно, что в условиях дефицита ценовые манипуляции позволительны не только оригинаторам. По данным Drug Channels Institute, в период с 2013-го по 2017 год стоимость около 20% обращающихся на американском рынке дженериков выросла не менее чем вдвое. Вот один из примеров ценовой вольности. Компания West-Ward Pharmaceuticals (американское подразделение иорданской Hikma) в августе 2017 года резко – от 75% до 430% – увеличила отпускные цены на шесть своих дженериков, являясь при этом единственным в США производителем двух из шести подорожавших препаратов. Президент West-Ward Брайан Хоффман не мучился изобретением объяснения: и дженериковой компании нужны инвестиции – на дополнительные производственные мощности и поиск новых поставщиков активного вещества.
«В сложной экономической ситуации производители дженериков вынуждены «тянуть за ниточки» по отдельным продуктам для сохранения конкурентного преимущества. К сожалению, страдают от этого потребители», – комментирует поведение игроков фармрынка Майкл Ри, директор компании Rx Savings, предлагающей американским пациентам сервис по оптимизации лекарственных расходов.
Вписаться в эту конъюнктуру, судя по всему, и намеревается Civica Rx, декларирующая намерение обеспечить объединенные под ее крылом госпитали стабильными поставками дженериков по адекватным ценам. Консорциум планирует заключение долгосрочных контрактов с «партнерами по производству» и ведет речь о выпуске на первом этапе 14 дженериков. Ни МНН препаратов, отобранных для производства под «собственной торговой маркой», ни названия «дружественных фармкомпаний» Civica Rx «из соображений конкуренции» пока не раскрывает.
Но в публикации под рубрикой FAQs на своем официальном сайте намекает, что одним из ее партнеров может стать Teva, чьи производственные мощности в США сосредоточены неподалеку от штаб-квартиры Civic Rx в штате Юта. Vademecum попытался собрать мнения грандов фарминдустрии об активности Civica Rx и возможных перспективах сотрудничества с госпитальным консорциумом. В Pfizer определенного мнения о планах Civica Rx высказывать не стали, но заверили (памятуя, видимо, свою полемику о лекарственных ценах с президентом Трампом), что приветствуют все инициативы, идущие на благо пациентов.
Что же касается деклараций самой компании, то представитель Civica Rx Кевин Лофтон обозначает потенциальный профит участников объединения, а значит, и выгоду для пациентов госпитального пула, «сотнями миллионов долларов» в год. Его коллега Дэн Лильенквист в свою очередь обещает, что цены на собственные дженерики Civica Rx будут на 20–90% ниже рыночных.
«В чем заключается сокращение расходов на препарат? Все зависит от самого продукта. Для некоторых мы увидим значительное падение цены, завышенной из-за манипуляции рынка. Для некоторых лекарств нам потребуется увеличить цену, чтобы обеспечить их постоянное и надежное производство. Однако по большинству препаратов общая стоимость их закупки госпиталем станет ниже», – заявляют в Civica Rx.
Помимо снижения цен компания гарантирует равные условия поставки для каждого из участников объединения, будь то одиночный госпиталь или больничная сеть. На запрос Vademecum, на каких условиях клиники могут вступить в организацию, в Civica Rx не ответили. По данным Bloomberg, размер членского взноса от госпиталя зависит от мощности коечного фонда. Этим параметром Civica Rx подозрительно напоминает организации для групповых закупок (Group purchasing organizations, GPO), через которые американские клиники всех форм собственности проводят порядка 70% своих закупок.
Однако Civica Rx, как будто предвидя невыгодное ей сравнение, подчеркивает свое отличие от GPO, ссылаясь не только на планы самостоятельно вводить свои препараты в обращение, но и на специфику номенклатуры – консорциум будет работать не с госпитальными закупками вообще, а лишь с лекарствами, в которых пациенты особенно нуждаются.
С КОЛЕН ВАЛ
Аргументы представителей Civica Rx убеждают в некоммерческом характере деятельности компании далеко не всех представителей индустрии. В объединении врачей Physicians Against Drug Shortages (PADS), например, дефицит дженериков в системе здравоохранения склонны объяснять злоупотреблениями в GPO – откатами, ценовым манипулированием и прочими нарушениями конкурентной политики. «Civica Rx похожа на мошенника, который поджигает дом, покидает место происшествия, а затем возвращается, чтобы спасти жителей и стать героем!» – возмущается глава PADS Филипп Цвейг, не видящий разницы между Civica Rx и закупочными союзами.
А вот еще вопрос: какую выгоду деятельность Civica Rx принесет конечным потребителям? В США оплата больничных счетов, куда включена стоимость лекарств, частично возлагается на пациента, который, как правило, не в состоянии проконтролировать ценовые договоренности между клиниками и страховыми компаниями. Типичной в этом смысле представляется опубликованная в мае 2018 года на портале некоммерческого радио National Public Radio история болезни и лечения Майкла Франка, которого обязали заплатить за выполненную по коммерческой страховой программе операцию на коленной чашечке 10% от ее стоимости – порядка $7 тысяч. Выставленный пациенту счет оказался втрое выше, чем по программе Medicare, и вдвое, чем у других страховщиков. К слову, включенные в калькуляцию лекарства Майкл Франк даже не получал.
«С чего мы станем думать, что больницы предложат более выгодные цены? Больницы запрашивают и фиксируют цены так же, как и фармацевтические компании!» – прокомментировал новость о появлении Civica Rx читатель Washington Post под никнеймом Place CountryAbovePartyThenVoteIn43days.
Потребительское недоверие к Civica Rx проявилось явно неспроста. По данным анализирующей национальное здравоохранение The Moran Company, выполнившей недавно по заказу Pharmaceutical Research and Manufacturers of America исследование госпитальных наценок, 83% американских больниц завышают цены на лекарства. Именно с этим тезисом правозащитная пациентская организация The Type 1 Diabetes Defense Foundation (T1DF) обратилась через Twitter к новорожденной Civica Rx.
< в 2 раза стоимость лекарств в больничных счетах превышает закупочную
Так и не получив ответа на вопрос, будет ли ценообразование Civica Rx прозрачно для пациентов, T1DF опубликовала свои сомнения в альтруизме участников этого некоммерческого проекта. В T1DF, равно как и в других пациентских сообществах, связывают свои надежды на справедливое ценообразование в системе здравоохранения с августовским распоряжением администрации президента Трампа: с 1 января 2019 года операторы рынка медуслуг будут обязаны публиковать на своих сайтах актуальные цены на хирургические вмешательства и другие процедуры (раньше такая информация раскрывалась только по специальным запросам).
