Минздрав РФ представил проект ведомственного приказа, меняющего Порядок предоставления специализированной медицинской помощи, оказываемой за счет ОМС. По обновленному порядку, решения о маршрутизации больных, нуждающихся в таком виде помощи, будут приниматься врачебной комиссией, а не лечащим врачом или самим пациентом. Vademecum попросил профильных экспертов оценить инициативу, а также порассуждать об иных существующих путях оптимизации системы маршрутизации.
Сергей Прокопьев, заведующий онкологическим отделением хирургических методов лечения № 3 (торакальной онкологии) Республиканского клинического онкодиспансера Чувашии:
– Кардинально система маршрутизации пациентов для оказания специализированной медпомощи, в случае утверждения документа, не поменяется. Потенциально возрастет нагрузка на врачебные комиссии медучреждений, оказывающих первичную медико-санитарную помощь. Пациентам же, кроме посещения участкового врача, придется дополнительно прийти и на заседание врачебной комиссии.
По моему мнению, эффективность системы действительно могла бы возрасти, если бы выдачу направлений для получения специализированной медпомощи в плановой форме в иные регионы ограничили лишь врачебной комиссией медорганизации, в которую пациент был перенаправлен, согласно территориальной программе, для получения медпомощи соответствующего профиля. Члены врачебной комиссии специализированного медучреждения более компетентно и квалифицированно могут разъяснить пациенту и его родственникам возможности и варианты лечения, которое может предложить профильная медорганизация региона проживания пациента. При необходимости узкопрофильная врачебная комиссия может порекомендовать клинику другого субъекта, владеющую альтернативными эффективными методами лечения. Узкопрофильный состав врачебной комиссии способен более компетентно определить целесообразность направления пациента в медорганизацию за пределами территории региона, в котором проживает пациент.
Анастасия Татарникова, председатель АНО «Дом Редких»:
– Выбор медицинского учреждения для орфанного пациента – это прямая необходимость, связанная с отсутствием в большинстве медорганизаций специалистов, диагностических и других возможностей для конкретного редкого заболевания. Таким образом, это не прихоть и не недоверие к местной медицине.
В предлагаемых изменениях существует риск затягивания процесса, а также принудительного администрирования решений этих комиссий не в пользу пациента.
С другой стороны, коллегиальные решения, необходимость активного взаимодействия с другими территориями и их медорганизациями могут способствовать развитию межрегиональных и межуровневых – между федеральными и региональными органами – связей в области редких заболеваний. Это поможет повысить осведомленность об орфанных болезнях. А вот уточнение о необходимом наличии медицинских показаний для отправки пациента в другой регион применительно к орфанной патологии считаю, конечно, чрезмерной. Наши пациенты долго идут к диагнозу, к своим экспертам и клинике с опытом ведения редких патологий.
Юрий Самсонов, исполнительный директор Ассоциации организаторов здравоохранения в онкологии:
– Решение о перенаправлении пациентов в другие медучреждения обязательно должно приниматься врачебной комиссией, поскольку мнение нескольких специалистов из разных областей исключает предвзятость и возможную некомпетентность отдельных медработников. Кроме того, в проекте приказа исключается направление пациентов без проведенного обследования и установленного диагноза. Все это позволяет исключить проведение дополнительной диагностики после перенаправления за счет средств пациентов или фонда ОМС того региона, откуда был направлен пациент по межтерриториальным расчетам. Также существует ряд заболеваний, для лечения которых нет необходимости направлять пациента в НМИЦ или другие федеральные центры. Банальные операции при неосложненных клинических случаях прекрасно можно лечить в своем регионе.
Как мне кажется, повышению качества оказания высокотехнологической помощи на местах мешает отсутствие желания самих врачей к совершенствованию своих навыков. Зачастую мы слышим такие утверждения: мол, мы прекрасно выполняем открытые хирургические операции, мы все умеем и результаты у нас хорошие, нам не нужна лапароскопия или эндоскопия – они только затягивают время. Но многие пациенты предпочитают малоинвазивную хирургию, которая, наравне с эффективностью лечения, значительно повышает качество жизни любого человека. Такая же проблема существует и в лучевой терапии, когда некоторые врачи не используют современное оборудование, не имеют опыта работы на нем и утверждают, что старые гамма-аппараты – это лучший способ лечения для пациентов. В результате повышается количество осложнений, рецидивов и сокращается число пролеченных пациентов, так как время экспозиции на такой аппаратуре больше.
Риски для пациентов и всей системы маршрутизации получателей специализированной помощи всегда существуют. Хотя при правильной организации этого процесса маршрутизация улучшится, примет упорядоченный характер. В ряде регионов подобные системы уже выстроены. Там не оплачивают выезды в другие регионы. Это позволяет добиться того, что пациент получает квалифицированную специализированную медпомощь в регионе проживания. Конечно, есть субъекты, где невозможно получить высококвалифицированную помощь по отдельным редко встречающимся заболеваниям – опыта лечения данного заболевания в регионе нет, в связи с чем может страдать эффективность терапии. Такие пациенты маршрутизируются в НМИЦ или федеральные центры.
К сожалению, периодически на местах препятствуют подобным выездам, мотивируя это тем, что все можно сделать по месту жительства. Это не всегда соответствует действительности. Такие ситуации приводят к значительному увеличению срока перехода к специализированному лечению, из-за этого заболевание прогрессирует, увеличивается объем и стоимость лечения, снижается его эффективность и уменьшается срок безрецидивного выживания.
Ольга Зиновьева, управляющий партнер Onegin Group, руководитель Центра медико-правовых инноваций федеральной территории «Сириус»:
– Формально проект базовому законодательству не противоречит, но и согласиться с тем, что он объясняется заботой регулятора об улучшении маршрутизации, я тоже не могу. Скорее здесь можно усмотреть попытку создания дополнительных барьеров для получения пациентом медицинской помощи в других регионах. Корректировки также могут быть обусловлены стремлением исключить или профилактировать недобросовестные, по мнению ряда территориальных фондов ОМС и судов, практики искусственного создания пациентских потоков в клиники других регионов.
Несмотря на общую критику проекта приказа, а также на прозвучавшее обещание Минздрава убрать из проекта спорную норму, я полагаю, что для поддержания баланса системы ОМС и обеспечения права всех застрахованных на достаточность финансового обеспечения необходимы дополнительные регуляторные механизмы. Однако они должны быть направлены не на ограничение или усложнение доступа пациентов к специализированной помощи, а на компенсацию неравномерности тарифов на ее оказание в разных регионах, на повышение прозрачности системы и отслеживаемости ситуации в режиме реального времени – по обеспеченности лекарственными препаратами, медицинскими изделиями и иными ресурсами.
Сергей Гамаюнов, главный внештатный специалист-онколог Нижегородской области, главврач Нижегородского областного клинического онкологического диспансера:
– Новый порядок – это возможность сделать систему более удобной и эффективной для всех участников. Конечно, важно обеспечить врачебные комиссии необходимыми ресурсами и технической поддержкой, чтобы решения принимались взвешенно и оперативно. При грамотной реализации эти изменения принесут пользу и пациентам, и медицинским работникам.
Передача полномочий по вопросам межрегиональной маршрутизации комиссиям – значительный шаг в направлении повышения информированности пациентов. Вся информация о доступных видах медицинской помощи и организациях, предоставляющих такие услуги, будет аккумулироваться в уполномоченных экспертных группах. Это обеспечит пациентам реализацию права на получение полной и актуальной информации, что позволит повысить доступность медпомощи. Оптимизировать существующую систему маршрутизации возможно и при фиксации на цифровизации процессов. Интеграция данных между регионами и автоматизированный учет сроков ожидания помощи помогут упростить контроль за процессом. Еще улучшить систему возможно и путем внедрения четких критериев маршрутизации для тех или иных видов заболеваний.
