Руководитель службы неврологии и реабилитации МОНИКИ – о развитии системы восстановления пациентов
В 2022 году отраслевые регуляторы декларировали курс на обновление системы реабилитации инвалидов, позже в нормативном поле были закреплены такие понятия, как «комплексная реабилитация и абилитация инвалидов» и «ранняя помощь». Эти решения свидетельствуют о том, что национальная служба реабилитации переживает если не глобальную модернизацию, то, по крайней мере, ренессанс. О том, как изменилась за последние пять лет система оказания профильной помощи Московской области, Vademecum рассказал главный внештатный специалист-невролог регионального Минздрава, руководитель службы неврологии и реабилитации Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ) Максим Сутормин.
– Неврология и реабилитация в МОНИКИ относительно недавно были слиты в единое комплексное направление. Что стало причиной и целью объединения?
– Зимой 2022 года я пришел на позицию заведующего неврологическим отделением МОНИКИ. Тогда же сложилось понимание, что надо объединять всю неврологию и реабилитацию Института для выстраивания четкой маршрутизации. Планы воплотились в жизнь после моего назначения главным неврологом Московской области. С помощью директора МОНИКИ Константина Эдуардовича Соболева сформировали единую службу неврологии и реабилитации Института, в которую вошли стационарное отделение, дневной стационар, консультативное отделение по неврологии, головной центр рассеянного склероза региона и отделение восстановительной терапии.
Новая структура сократила путь от пациента, например, из Серпухова до узкого специалиста, который занимается эпилепсией или паркинсонизмом. Такая модернизация позволила сформировать преемственность между амбулаторной и стационарной помощью, оказываемой в стенах Института.
– Параллельно развивался проект по созданию в области сети центров рассеянного склероза?
– Да, головной центр мы открыли еще в 2021 году, а потом с опорой на него начали распространять сеть на всю Московскую область. В настоящий момент, кроме нашего, есть еще семь центров, которые максимально приближают специализированную помощь к пациентам по всему региону.
Еще мы работаем над модернизацией отделения восстановительной терапии, где проводятся комплексные реабилитационные услуги. Новое помещение в данный момент находится на ремонте. Отделение мы планируем переместить в другой корпус, после этого будем получать лицензию на амбулаторную реабилитацию, что позволит жителям Московской области получать данный вид помощи в большем объеме.
– В структурах службы продвигается ботулинотерапия. Могли бы вы рассказать об этом подробнее?
– Эту манипуляцию сейчас можно получить в трех из пяти структур службы, и мы постоянно увеличиваем объемы такой помощи. В основном ботулинотерапию назначают пациентам после инсульта, но мы одними из первых в стране начали проводить ее для пациентов с рассеянным склерозом. В стационаре проводятся в том числе инъекции в мочевой пузырь для пациентов при нарушении функций тазовых органов при демиелинизирующих заболеваниях.
– Получается масштабировать этот опыт?
– У нас есть более десяти кабинетов ботулинотерапии в Московской области, не только при центрах рассеянного склероза. Примерно раз в квартал, иногда чаще, мы с коллегами собираемся, чтобы обменяться опытом, иногда выезжаем с нашими сотрудниками на места. У нас есть два тренера, которые обучают других врачей. Нужно же не только научить специалистов тому, как делать инъекции, но и показать тем же неврологам, терапевтам, хирургам, кардиологам потенциал такого назначения для пациента. Мы встречаемся с администрацией больниц и обсуждаем, как наладить четкую маршрутизацию.
– Иными словами, вы проводите популяризацию ботулинотерапии в масштабах Московской области. А что по поводу федерального уровня?
– У нас есть клинико-статистическая группа (КСГ), которая подразумевает ботулинотерапию по различным диагнозам. Я вхожу в команды по написанию некоторых клинических рекомендаций, и через этот ресурс мы включаем ботулинотерапию в ряд профильных алгоритмов. Соответственно, ее можно применить где угодно, хоть на Сахалине, хоть на Камчатке, хоть в Калининграде. То есть технических проблем с масштабированием нет. Просто зачастую врачи не понимают, как это сделать и кому это нужно. И надо, естественно, их научить.
На решение этой задачи нацелен наш собственный образовательный проект, в котором мы подробно рассказываем о ботулинотерапии: как лучше маршрутизировать пациента, как применять метод по КСГ. Программа вместе с тем очень гибкая – в зависимости от уровня знакомства аудитории с предметом, мы рассказываем о ботулинотерапии, что называется, с нуля, либо погружаем специалиста в нюансы на первом, втором, третьем уровнях.
– Как повлиял на вашу работу федеральный проект «Оптимальная для восстановления здоровья медицинская реабилитация»?
– Если мы говорим про реабилитацию и про неврологию, то тут повлияла связка сразу двух федпроектов: одного, непосредственно направленного на обновление службы реабилитации, и второго – «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями». Они друг с другом очень хорошо взаимодействуют. Благодаря этому у нас набрала максимальные обороты так называемая инсультная сеть, то есть сеть неврологических отделений, которые занимаются именно пациентами с острым нарушением мозгового кровообращения. В Московской области действует 17 региональных сосудистых центров и 17 первично-сосудистых отделений. В последних проводится системная тромболитическая терапия, то есть делается инъекция, так называемый золотой укол: пациента привозят в первые часы после появления симптомов инсульта и вводят тромболитики. В региональных центрах уже установлены ангиографы, проводится и системная тромболитическая терапия, и эндоваскулярные операции, тромбэктомия. За последние пять лет мы вышли на значимое количество центров, и стоит отметить, что они были максимально оснащены оборудованием, согласно порядку оказания помощи. Всего этого удалось добиться именно благодаря федпроектам.
То же касается реабилитационных центров, где сейчас установлены тренажеры с биологической обратной связью и роботизированные аппараты.
– Одно дело создать материальную базу, а другое – найти сотрудника, который сможет ею пользоваться. Как сейчас обстоят дела с кадрами?
– В последние пять – семь лет мы отмечаем качественный рывок в реабилитации пациентов именно потому, что фактически начинаем заниматься ими еще в реанимации. Мы работаем над тем, чтобы при острых инсультных отделениях всегда находился врач физической реабилитационной медицины, инструктор ЛФК и врач-логопед. Да, просто логопед – этот специалист, наверное, один из самых важных для пациента, находящегося в острой фазе, когда есть проблемы с глотанием, нарушена речь. Помимо этого, в подавляющем большинстве всех профильных отделений в Московской области уже обустроены спортзалы, отдельно работают кабинеты узких специалистов – инструкторов, массажистов и так далее.
Конечно, бывают ситуации, когда специалистов не хватает. Для решения этой проблемы у нас в МОНИКИ есть курс по первичной подготовке врачей физической и реабилитационной медицины. Соответственно, все условия для направления к нам специалиста на целевое обучение созданы. Тем самым мы помогаем закрывать в направлении и регионе кадровый дефицит.
– Какие еще задачи выполняет Институт в сфере оказания профильной помощи жителям региона?
– МОНИКИ – своего рода референсный центр, который занимается постановкой диагноза, решением вопросов назначения терапии, разработкой планов диагностики, лечения, реабилитации. На территории Института в консультационно-диагностическом центре есть кабинеты узкопрофильных врачей – эпилептолога, паркинсонолога. Такие врачи-неврологи, как правило, имеют даже не одну, а две специализации, благодаря чему на экспертном уровне консультируют коллег из клиник региона по сложным нозологиям.
С учетом нашего расположения мы и сами пользуемся консультативной помощью и диагностическими возможностями федеральных центров, работаем вместе с ними. У нас есть диагностические программы, разработанные совместно с Научным центром неврологии. Опять же, на территории МОНИКИ есть телемедицинский центр, то есть любой врач амбулаторной службы может заказать консультацию любого невролога по каналу «врач – врач».
– Телемедицина одна из наиболее актуальных для здравоохранения нашей страны тем. Цифровые технологии позволяют компенсировать огромные пространства, которые зачастую разделяют пациентов и областные, федеральные профильные центры. Какие у МОНИКИ есть решения в этом направлении?
– Год-полтора назад мы начали проводить консультации для стационаров. Коллеги могут запросить помощь, в том числе в электронном виде, в экстренном формате, когда ответ им поступает в течение двух-трех часов. Круглосуточно по графику у нас дежурят специалисты, которые отвечают на такие запросы. Если говорить про неврологию, то здесь мы пошли еще дальше. При Институте функционируют кафедра неврологии и научный отдел. Соответственно, мы к таким консультациям в трудных случаях привлекаем сотрудников и научного отдела, и кафедры. Такая совместная работа позволяет и врачу оставаться на месте, и пациента никуда не перевозить. МОНИКИ в этом случае дает максимально качественное и понятное руководство к действию.
– Еще одна насущная тема – реабилитация ветеранов СВО. Принимает ли МОНИКИ участие в этом процессе?
– Мы коллегиально в консультативно-диагностическом центре оцениваем траекторию каждого такого пациента. Если у него сложный случай и надо применять ботулинотерапию, которую на месте сделать не могут, естественно, берем пациента на себя. Сразу же разрабатываем под него индивидуальную программу. В такой ситуации мы ему проводим ботулинотерапию и через 14 дней рекомендуем разработанный курс реабилитации. Здесь мы используем различные технологии: и интерфейс «мозг – компьютер», и экзоскелет, и экзокисть. Недавно один из наших научных сотрудников разработал схему, получил патент по ботулинотерапии фантомных болей у участников СВО. И он этот опыт сейчас транслирует достаточно широко.
– Какие решения Института, на ваш взгляд, в будущем могут быть тиражированы на всю страну?
– Сейчас мы запускаем несколько интересных научных проектов. Один из них – научное исследование по использованию инертных газов у пациентов с когнитивными нарушениями. Такая методика в перспективе может решить значимую для всей российской системы здравоохранения проблему диагностики и лечения ранних умеренных когнитивных нарушений. На них сейчас почему-то мало обращают внимания, может быть, в силу недостатка времени эта группа заболеваний крайне плохо диагностируется. В ближайшем будущем мы постараемся больше об этом говорить: запустим несколько образовательных проектов и будем включать эту тематику в структуру обучения студентов на кафедре.
Еще один из ключевых диагностических методов, который мы сейчас активно используем и развиваем, – это электронейромиография. Помимо этого, мы развиваем реабилитационные программы, особый акцент делаем на пациентах с рассеянным склерозом. Существует множество клинических подходов, но схемы ведения пациентов с этой патологией недостаточно распространены, и мы стараемся восполнить этот пробел.
Уже более года мы активно работаем и с различными схемами лечения пациентов с полинейропатиями разного генеза: на фоне рассеянного склероза, сахарного диабета и других метаболических нарушений. Около полутора лет назад мы начали сотрудничать с онкологами, так как стали фиксировать увеличение количества пациентов с полинейропатией после химиотерапии. Проводим в МОНИКИ много образовательных проектов, объединяющих онкологов, неврологов, терапевтов, кардиологов.
– Взаимодействие представителей разных специальностей уже принесло какие-либо плоды?
– В ходе одного из таких мероприятий онкологи обратили внимание, что у пациентов после химиотерапии часто возникают жалобы на онемение рук и ног, выходящее за пределы кистей и стоп. Состояние сопровождается дискомфортом, болевыми ощущениями и нарушением координации движений. Мы не просто начали изучать это явление – у нас сформировалось системное понимание взаимосвязей. Теперь выстроен четкий алгоритм: химиотерапевт, зная о возможных неврологических осложнениях, при выявлении начальных признаков полинейропатии привлекает невролога. Пациент получает дальнейшее лечение амбулаторно или в стационаре. Такой подход позволяет захватить проблему на максимально ранней стадии, и практика показывает, что это значительно улучшает качество жизни пациентов.
Подписывайтесь на наши каналы в MAX: Vademecum и Vademecum Live
