Главный внештатный фтизиатр – о ситуации с туберкулезом в России
Борьба с туберкулезом не теряет своей актуальности, несмотря на то что в последнее десятилетие российским фтизиатрам удалось добиться колоссальных показателей снижения заболеваемости и смертности. О вызовах, с которыми сталкивалась фтизиатрическая служба на протяжении последних лет, новых разработках в области диагностики и лечения опасной болезни и опыте научного сотрудничества с развивающимися странами в интервью издателю Vademecum Дмитрию Кряжеву рассказала главный внештатный фтизиатр Минздрава, директор НМИЦ фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний, президент Российского общества фтизиатров, доктор медицинских наук, профессор Ирина Васильева.
– Тема туберкулеза была стигматизирована еще в советские времена. Тогда в общественном сознании формировалось представление, что этому заболеванию подвержены исключительно неблагополучные элементы. В прогрессивном обществе открытая дискуссия об этом недуге, скажем, не поощрялась.
– К сожалению, старая стигма живет и в современном мире. Но давайте я спрошу вас: COVID возможен в благополучном обществе?
– Конечно. Два года пандемии показали, что коронавирус не встречает по одежке.
– Тогда давайте вспомним, что туберкулез вызывается микобактерией, или палочкой Коха, по имени немецкого ученого-микробиолога, который ее обнаружил. И передается она воздушно-капельным путем. То есть таким же точно образом, как передается новая коронавирусная инфекция. Разница лишь в том, что туберкулез, в отличие от COVID, имеет многовековую историю, и стигма по отношению к страдающим им людям тоже давняя.
Еще на останках древних животных и людей находили признаки туберкулеза. Все это время ученые неустанно пытались понять природу и пути лечения болезни. Роберт Кох в 1882 году, наконец, нашел возбудитель и доказал инфекционную природу заболевания. Но долгие годы эта инфекция была неизлечима, не было никаких лекарств. И если мы вспомним первую четверть или половину прошлого столетия, да и XIX век, то заболеваемость была очень высокая. Вспомним Ремарка, Чехова, Шопена, умерших от последствий туберкулеза.
Излечивать стали в 50–60-е годы, после того как в конце 40-х годов появились первые препараты. А прежде многие умирали. Молодые заболевали, дети. Высокие персоны, королевские особы тоже страдали от туберкулеза. В Австрии, например, императрица Сиси болела. Но она, кстати, попала в то редкое число людей, которые самоизлечились от туберкулеза.
– Как такое возможно?
– Это возможно при хорошем иммунитете, условиях жизни. Она уделяла этому внимание, в санаториях лечилась. По сути, справился иммунитет. Очевидно, у императрицы Австрии была небольшая нераспространенная форма туберкулеза и она смогла справиться своими собственными защитными силами.
Если мы проведем КТ-исследование всего населения нашей страны, у какой-то части будут выявлены следы перенесенного туберкулеза, причем эти люди скажут, что никогда туберкулезом не болели. Просто когда-то произошла встреча организма с туберкулезной палочкой. В заболевание это никак не вылилось, никак по пробам не зафиксировалось. Человек не знал, что он болел. Организм справился, а следы остались. Следы всегда остаются от перенесенного туберкулеза в виде кальцинатов. Если у кого-то на флюорограмме, рентгенограмме или КТ выявляются эти очаги, то это чаще всего следы перенесенного туберкулеза. Почему я сказала о компьютерной томографии? Потому что она более тщательно выявляет то, что не видит флюорография. Одним словом, у организма есть защитный механизм: из десяти заразившихся, по статистике, заболевает один.
– А что становится спусковым механизмом для туберкулеза? Социальный аспект?
– Прежде всего медицинский. Но обычно, действительно, принято говорить о решающей роли социального аспекта, что, на мой взгляд, мешает популяризации знаний о туберкулезе.
А все потому, что под словами «социальный аспект» обычно подразумеваются плохие условия жизни – недоедание, приверженность разрушительным привычкам. Но мало кто говорит, что триггером для туберкулеза может стать сильный стресс. Человек может быть социально благополучным, но он живет в напряжении – на работе или в личной жизни. Стресс выступает пусковым механизмом заболевания в случае, если встреча возбудителя и организма уже состоялась.
Причем встреча с возбудителем может произойти за 10, 20 и даже 30 лет до начала болезни. Чаще всего это происходит в детском, подростковом возрасте. У молодого человека много защитных сил, организм крепкий, и туберкулез не развивается. Но проходят годы, появляются другие недуги, например, сахарный диабет или онкология, другие системные заболевания, которые сопровождаются длительным, пожизненным применением терапии, воздействующей на иммунитет. В итоге и сами болезни, и их лечение могут спровоцировать пробуждение туберкулезной инфекции, если она когда-либо попала в организм.
– Все эти факторы сейчас учитываются в выстраивании системы борьбы с туберкулезом?
– Мы действительно называем эту работу борьбой. Потому что бороться нужно комплексно – профилактика, своевременная диагностика, правильное лечение, мониторинг за лечением, диспансерное наблюдение, в том числе после завершения курса терапии. Сюда же нужно добавить и обследование, и контроль за очагом инфекции (им чаще всего выступает семья). Если что-то из этого комплекса выпадает – борьба рушится, становится неэффективной.
– Основоположником этого подхода в нашей стране следует считать Николая Семашко?
– Семашко действительно большое внимание уделял туберкулезу и, конечно, тоже искал пути борьбы. Он и предложил скрининг как способ выявления заболевания. Но по мере развития науки подходы к борьбе с туберкулезом заметно эволюционировали. Сегодня начало всех начал – профилактика. Первичная профилактика – это вакцинация БЦЖ в роддоме. Как только стали проводить массово вакцинопрофилактику, дети перестали умирать от туберкулеза. Вакцина не защищает от заболевания полностью, но от тяжелых, смертельных форм, менингитов, генерализованных форм эта вакцина очень эффективна. И поэтому она, конечно, дала огромный толчок в нашем общем деле борьбы с туберкулезом. Поэтому вакцинопрофилактику обязательно нужно продолжать. Хотя есть сейчас те, кто говорят: «Зачем нам вакцинация? Развитые страны ушли от нее». Ну да, в странах Европы, США нет вакцинации.
– Почему, кстати?
– Потому что у них уровень заболеваемости в разы ниже, чем в нашей стране. В 10 раз меньше болеют в Европе, например. В США статистика еще лучше.
– Даже несмотря на активную миграцию из стран Африки и Азии?
– В западных странах к миграции относятся очень серьезно. Для получения там вида на жительство обязательно нужно пройти обследование на туберкулез. И если соответствующие службы выявляют какие-то изменения, то либо заставляют пролечиться, причем под контролем медучреждения, либо не пускают мигрантов на свою территорию. А мы вакцинацию продолжаем, потому что пока не достигли тех цифр, при которых могли бы от нее отказаться.
– А о прогрессе вообще можно говорить?
– Безусловно. У нас в два раза снизилась заболеваемость за последние 10 лет, а если сравнить с «девяностыми», то в три раза. Сейчас мы фиксируем 27 случаев заболевания на 100 тысяч человек, но целевой показатель – меньше 10 заболевших на 100 тысяч. Когда достигнем его, можно будет подумать об отмене обязательной вакцинации.
– Вы отдельно акцентируете внимание на девяностых годах. На них пришелся пик заболеваемости?
– Статистика по туберкулезу 90-х годов – это живая иллюстрация того самого социального аспекта, о котором мы с вами говорили выше. 1991 был лучшим годом за всю историю наблюдений в СССР: самая низкая заболеваемость и смертность. Но вот произошел распад Союза, и в последующие 10 лет заболеваемость и смертность выросли в три раза. Причин было много: финансирование противотуберкулезной службы оскудело, запустились процессы миграции населения, общество пребывало в постоянном стрессе. Плюс не было ни контроля, ни лекарств, ни диагностики. Те, кому нужно было лечиться, не долечивались. Негатив в статистику добавляла система ФСИН, где были запредельные цифры по заболеваемости.
Лишь в 1997 году была принята первая правительственная программа по неотложным мерам борьбы с туберкулезом. О чем шла речь? О проведении профосмотров, закупке флюорографов, налаживании работы микробиологических лабораторий, обеспечении лекарствами против туберкулеза. Появилась система мониторинга, статистические формы, учет, отчетность и контроль. И дальше были 10 лет стабильно высоких показателей. Они не снизились, но рост прекратился.
– То есть вышли на плато.
– Да. Потом мы, наконец, на уровне Минздрава, с которым я работаю как главный фтизиатр, настояли на федеральных закупках препаратов для лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. Именно в те годы острее всего стояла проблема излечения больных с антибиотикорезистентностью – не было ни методов, ни лекарств.
– И какое решение вы предложили?
– Все это время мы разрабатывали различные схемы, искали препараты, которые могли бы действовать на туберкулез, проводили клинические исследования. Ну и в итоге подобрали. Тогда же стали появляться первые молекулярно-генетические методы для детекции лекарственной резистентности, позволявшие выявить эту лекарственную устойчивость в течение 24 часов вместо прежних трех месяцев.
– А это было принципиально важно?
– Критически. За три месяца легкие могут существенно разрушиться. Мы предложили быструю диагностику не только туберкулеза, но и лекарственной устойчивости, а также подбор лечения в соответствии с этой антибиотикорезистентностью. В схему включаются препараты, к которым есть чувствительность.
– Персонализированный подход к лечению, получается.
– Да. Решение было описано в моей докторской диссертации в 2002 году, но в практику стало внедряться где-то в 2012-2013 годах. И тогда же стали закупаться необходимые препараты, довольно дорогостоящие. Почему речь шла о федеральных закупках? Потому что на региональном уровне туберкулез финансировался по остаточному принципу, и на дорогие препараты денег не хватало. Вместе с регионами мы стали рассчитывать, сколько какому субъекту нужно лекарств. С тех пор пошло и продолжается постоянное, регулярное обеспечение.
– Это отразилось в статистике?
– Началось плавное снижение эпидемических показателей. Мы достигли исторического минимума, который каждый год обновляем. Уже обогнали лучшие показатели: заболеваемость – 26,8 случаев на 100 тысяч человек, смертность – 3 на 100 тысяч соответственно. В 2021 году Россия вышла из списка стран с высоким бременем туберкулеза, где мы находились с 90-х по соседству с Кенией и Вьетнамом.
Цифры, конечно, воодушевляют, хотя и не означают, что мы справились с туберкулезом. Сейчас остались самые сложные больные. Те, кого мы не смогли излечить и кто остается носителем инфекции. Туберкулез – заболевание длительное. И 10, и 15 лет люди могут болеть, оставаться бациллярными. Если форма неизлечимая, то чаще всего пациенты заразны. Но они же не могут пожизненно в больнице находиться.
Вторая наша боль – пациенты с сопутствующими хроническими заболеваниями. Задача грамотного назначения терапии в случае с ними еще более сложная, чем в ситуации с неизлечимыми. Для этих групп пациентов мы совершенствуем системы контроля и мониторинга, обеспечиваем своевременную диагностику. Наш опыт был одобрен на уровне Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).
– О мировой практике. COVID провоцировал вспышки туберкулеза?
– Да, COVID – это толчок, который может спровоцировать пробуждение спящих микобактерий. Они оборачиваются в капсулу и могут проспать всю жизнь в ожидании подходящего момента. И новая инфекция, как оказалось, может стать триггером для их запуска.
– Много было у вас таких случаев?
– Не сказать, что много. На статистике по стране в целом не отразилось. Но отмечаем в последние два года рост заболеваемости туберкулезом в отдельных регионах. Негативно отразилось на показателях и то, что в период пандемии приостанавливались профосмотры. Были недовыявлены больные на ранних стадиях. Они попали в наше поле зрения позже, когда были уже и заразными, и на далеко зашедшей стадии туберкулеза. К счастью, таковых оказалось совсем немного. Даже мощный стихийный фактор пандемии не смог нарушить эффективную работу отечественной фтизиатрической службы.
– Как сейчас выглядит система диагностики и выявления туберкулеза?
– Прежде всего это профилактические скрининговые осмотры. Взрослым делается флюорограмма, детям проводятся кожные пробы: В возрасте до семи лет это проба Манту, старше семи – «Диаскинтест». Если выявляется что-то подозрительное, пациент направляется к фтизиатру, опять же проходит дообследование, то есть более углубленное КТ-исследование и поиск возбудителя туберкулеза (палочки Коха) лабораторными методами из мокроты пациента. Если возбудитель обнаружен, а изменения в легких похожи на туберкулез, диагноз подтверждается.
Однако в половине случаев не находим возбудителя заболевания, в том числе с помощью молекулярно-генетических методов. В таких ситуациях мы пытаемся найти микобактерию в биологическом материале, взятом с помощью инвазивных методов (бронхоскопия), и комплексно исследуем его микробиологически (ПЦР, бактериоскопия, культуральные методы).
– Какую задачу решает «Диаскинтест»?
– Манту – отличная проба, но не совершенная. Во-первых, она реагирует не только на палочку Коха, но и на вакцинный штамм БЦЖ, и дифференцировать это бывает очень сложно. Во-вторых, если ребенок – аллергик, проба Манту может дать ложноположительные результаты. А «Диаскинтест» уходит от этих проблем, он детектирует те белки, которые выделяются в ответ на внедрение именно микобактерии tuberculosis. «Диаскинтест» не реагирует на вакцинный штамм БЦЖ, и это существенное отличие, которое в разы повысило специфичность методики. Мы ушли от ложноположительных реакций, от гипердиагностики. Его создание – а это разработка российских ученых – без преувеличения, можно назвать прорывом мирового уровня.
– Прогресс в последние годы коснулся и скорости, с которой пациенты вылечиваются от туберкулеза. Раньше на терапию при благоприятном сценарии уходило до двух лет, сейчас – 6–9 месяцев. Действительно все так?
– Палочка Коха у всех одинаковая, но изменения в каждом организме – разные. У кого-то маленький очаг, до 1 см. У кого-то – диссеминация (множество очагов по всем легким). У кого-то вообще по другим органам распространяется. У кого-то – распад легочной ткани, и вместо легких – огромная фиброзная дыра, которую просто так лечением и таблетками не исправишь, нужно оперировать. Иначе говоря, нельзя всех больных отправлять под одну схему, пусть и прописанную в рекомендациях ВОЗ.
Мы стали дифференцировать, отрабатывать более короткие схемы. Наш подход на вооружение взяли потом иностранцы и тоже в клинических исследованиях апробируют различные комбинации препаратов у различных больных.
Мы скрупулезно оценивали эффективность, безопасность, изучали возможные рецидивы, и таким путем действительно пришли к 6–9-месячному режиму терапии при разных ситуациях туберкулезной инфекции.
– Но это мы говорим о благоприятном сценарии, когда пациент сохраняет приверженность лечению на всем долгом пути.
– Конечно. И поддержка этой приверженности – отдельная большая задача. Ведь речь идет о долгих месяцах терапии. В 90-е, раз уж мы их сегодня часто вспоминаем, неплохо работала материальная мотивация пациентов.
– Деньги им платили, что ли?
– Выдавали продуктовые наборы. Но сейчас, понятно, пациента так не удержишь. Сейчас в приоритете проведение школ, грамотное психологическое сопровождение больных, внедрение видеоконтролируемого лечения. Условно, пациент находится дома, у него есть таблетки. Он связывается с медсестрой в диспансере, показывает, какие таблетки взял, из каких коробочек выпил, и она это зафиксировала. Сейчас мы в развитие этой темы разрабатываем умную таблетницу, которая помогала бы этот процесс контролировать.
– Арсенал антибиотиков для терапии туберкулеза стал пополняться только 10–12 лет назад. Как новые продукты повлияли на клиническую практику?
– В конце 1940-х появился стрептомицин – первый противотуберкулезный препарат, вскоре появились другие препараты, и все, кто раньше умирал, стали излечиваться, во всем мире туберкулез резко пошел на убыль. В 1960-х появился рифампицин, и он казался панацеей до той поры, пока через десятилетия не произошла вспышка лекарственно-устойчивого туберкулеза в разных точках мира. Только после этого пошла новая волна разработок. После почти 50-летнего перерыва, когда не было ни одного нового противотуберкулезного лекарства в мире, стали появляться новые препараты.
Первый новый препарат выпустила на рынок в 2012 году Johnson & Johnson, в последующие годы появились еще три продукта. Это хорошо, но недостаточно, поскольку мы понимаем, что и к этим препаратам все равно будет вырабатываться устойчивость – такова природа микобактерий. Даже если 3–5% пациентов с устойчивостью останутся, туберкулез продолжит распространяться. Поэтому мы в НМИЦ фтизиопульмонолгии тоже включились в процесс разработок. В лаборатории нашего центра создаем препарат, который не будет зависеть от развития лекарственной устойчивости.
– Новый антибиотик?
– Нет. Это микобактериофаг, способный захватывать любую микобактерию, будь она чувствительной или устойчивой, перерабатывать ее и, таким образом, помогать в лечении больных с любой резистентностью. Это природный механизм, мы просто его пытаемся извне привнести в организм человека. Задача эта не из простых, поскольку бактериофаг воздействует на живую микобактерию, но не на спящую. Когда мы научимся воздействовать на спящую, тогда мы сможем говорить о возможности элиминации туберкулеза.
Сейчас мы проводим доклинику, есть хорошие результаты по выживаемости лабораторных животных. То есть мы видим этот препарат в качестве помощи антибиотикам, усиления терапии и, возможно, сокращения сроков лечения. А если мы научимся и на спящие микобактерии воздействовать, тогда мы можем говорить о том, что предотвращаем рецидивы и переход латентной инфекции в активную.
– Почему до сих пор не изобретена вакцина, которая бы полностью защищала от туберкулеза?
– Потому что мы научились понимать общий механизм протекции, но ключевых факторов, которые защищали бы именно от туберкулеза, не знаем до сих пор. Поэтому не удается создать суперэффективную вакцину. Хотя сейчас идут разработки, даже генеральный директор ВОЗ заявил, что нужно двигаться в этом направлении. И российские ученые тоже наработали некоторые вакцины, проходят исследования, но они – как дополнение к БЦЖ, как бустер, усиливающий БЦЖ. А вот что-либо на смену БЦЖ никто ничего пока не придумал.
– Что, помимо разработки новых препаратов, нужно для совершенствования фтизиатрической службы в России?
– Импортозамещение и импортоопережение. Долгое время мы жили на иностранном оборудовании – по диагностике, по детекции возбудителей, по определению лекарственной устойчивости. Настало время иметь свои. Сейчас мы вместе с Троицким инструментальным заводом разрабатываем даже не аналог, а уже опережающую версию прибора GeneXpert от американской компании Cepheid. Устройство будет не только определять, есть или нет туберкулез, но и выявлять наличие микобактериоза. Это уже другое заболевание, но возбудитель похож. И будем выявлять, есть или нет устойчивость не к одному рифампицину, а к пяти препаратам. Есть опытный образец, мы его уже запатентовали. Вообще, я считаю, что у России есть все предпосылки, чтобы закрепиться в роли главного инноватора по проблематике туберкулеза и нести наши разработки и практики дальше в мир.
– Три из пяти стран БРИКС – Индия, Китай и ЮАР – мировые лидеры по числу страдающих туберкулезом. Вы доносите до них свой опыт?
– Со странами БРИКС мы отлично коммуницируем, начиная с 2017 года. Россия была инициатором создания научной сети стран БРИКС в области туберкулеза. Мы ежегодно встречаемся, обмениваемся опытом. Коллегам очень нравится выстроенная у нас система: и наша вакцинация, и профосмотры, и «Диаскинтест», который Бразилия, например, взяла себе на вооружение. Причем она провела сравнительное исследование «Диаскинтеста» и похожего китайского, но предпочтение отдала нашему.
ЮАР тоже открыта к нашим наработкам, особенно в хирургическом лечении, у них вообще ничего подобного нет. И противотуберкулезной службы у них как таковой нет, у них все в общей лечебной сети. Страны ближнего зарубежья, Восточной Европы также с нами в контакте. Мы обсуждаем, как же нам лучше обследовать въезжающих в Россию, чтобы выявлять туберкулез на ранней стадии и не допускать распространения.
Расширение международных контактов, изучение иностранного опыта и нам тоже многое дает, в том числе в оценке собственных усилий. Мы видим, что не зря в советское время фтизиатрию вывели в отдельную специальность, сделали и службу, и диспансеры, и санатории. Все это себя оправдало.
