В далеком уже во многих смыслах 2019 году Владимир Путин на заседании наблюдательного совета АНО «Россия – страна возможностей» задался вопросом, может ли здравоохранение работать как государственная корпорация, приведя как пример успешную работу ГК «Росатом» – монополиста в ядерной энергетике. О потенциале, заложенном в предложении президента страны, в авторской колонке для Vademecum размышляют эксперты Финансового университета при Правительстве РФ Андрей Рагозин и Владимир Гришин.
По ряду причин систему оказания гарантированной государством медпомощи следует признать инфраструктурной отраслью – такой же, как энергетика, транспорт, связь или ЖКХ. Экономика инфраструктуры в целом и здравоохранения в частности имеет ряд отличий от остальной экономики.
Во-первых, инфраструктура привязана к обслуживаемой территории, ее услуги нужны «здесь и сейчас» и их нельзя заменить какими-то другими. Отсюда – падение эффективности конкуренции из-за ограничения выбора, низкой ценовой вариативности спроса и невозможности отложить потребление. В здравоохранении возможность выбора дополнительно нивелирована информационной асимметрией между врачами и пациентами, а спрос на ряд медуслуг абсолютно неэластичен: отсрочка неотложной помощи или лечения опасной болезни грозит летальным исходом.
Во-вторых, создание инфраструктуры требует масштабных инвестиций с длительной окупаемостью и безвозвратными вложениями в специализированные активы – так называемыми sunk costs (утонувшими затратами), – которые нельзя продать или перепрофилировать без значительной потери стоимости. Из-за этого новые провайдеры не могут легко войти на рынок инфраструктуры, а действующие – покинуть его без существенных потерь. Тем самым конкуренция завышает потребность отрасли в капитале, снижает его рентабельность и создает риск обесценивания.
Владимир Гришин и Андрей Рагозин. Фотографии из личных архивов
Чтобы защитить капитал и обеспечить его эффективное использование, рынок частных медицинских услуг сам стремится к олигополии и монополизму, используя сделки M&A. Здравоохранение является одним из абсолютных лидеров глобального рынка слияний и поглощений, стабильно удерживая второе-третье место среди всех отраслей экономики. На долю этого сектора приходится около 15–17% от общего числа и стоимости таких сделок на мировом рынке.
Покажем на примере. В 2017 году в США было проведено исследование индекса концентрации рынка HHI медицинской инфраструктуры 382 городских агломераций США, в которых проживает 86% населения. Индекс HHI рассчитывается как сумма квадратов долей продаж (%) каждого провайдера в отрасли или на территории. Например, в случае полной монополии (100% продаж) HHI равен 10 000 (1002). Согласно действовавшим в 2017 году рекомендациям антимонопольного законодательства США, рынок с HHI ниже 1 500 считался неконцентрированным, от 1 500 до 2 500 – умеренно концентрированным, свыше 2 500 – высококонцентрированным.
Исследование показало, что HHI стационаров превысил 5 000, то есть большинство городских агломераций США обслуживают один-два стационара. HHI медицинских страховщиков и врачей-специалистов превысил 2 500. Даже врачи первичного звена оказались близки к «тревожной» зоне.
Тем самым исследование дало объяснение потрясающе низкой эффективности использования ресурсов рыночным здравоохранением США с точки зрения общественных интересов. Риск обесценивания безвозвратных вложений sunk costs в медицинскую инфраструктуру требует защиты капитала с помощью сделок M&A: за первое-второе место на рынке слияний и поглощений США с сектором здравоохранения и медицинского страхования конкурирует только сфера высоких технологий. Отсюда олигополия и монополизм преимущественно частного американского здравоохранения, которое в условиях свободного рынка удивляет весь мир астрономическими тарифами на услуги, прибылью страховщиков и гонорарами врачей, но разоряет население, расходует 17% ВВП, вгоняя бюджет США в долги, и не может гарантировать медицинскую помощь значительной части резидентов.
В-третьих, технологическая взаимосвязанность и целостность – ключевые условия низкой цены и высокого качества услуг инфраструктуры, которые, как правило, создаются не отдельным объектом, а интегрированной системой. Ее дезинтеграция на конкурирующие друг с другом организации снижает эффективность использования ресурсов. Дело в том, что современная медицинская помощь представляет собой не набор услуг, а единую технологическую цепь, начиная от первого визита к врачу и заканчивая реабилитацией. Эффективная реакция системы здравоохранения на эпидемии, катастрофы и войны требует координации всех звеньев медицинской помощи. Конкуренция медицинских организаций разрывает эту цепь.
Стремясь обеспечить свою рентабельность, клиники заинтересованы удержать наиболее доходный этап лечения, а не передать пациента туда, где помощь будет оптимальна для него и системы в целом. Поэтому идет селекция «выгодных» и антиселекция «невыгодных» пациентов, конкуренция за оказание наиболее маржинальных видов медпомощи, махинации с кодировкой услуг, конкуренция за рост «своих» нормативов и методик, битва за медицинские кадры. Вспомним, как в период пандемии медицинские организации переманивали друг у друга реаниматологов и инфекционистов. Результат – за технологический цикл помощи в целом никто не отвечает, одни клиники и виды помощи получают преимущества, а другие испытывают жесткую нехватку персонала и не вылезают из долгов.
В ситуации, когда каждая медорганизация превращена в полноценное хозяйственно независимое предприятие, нужен большой штат административного персонала. Поэтому доля расходов на ведение дела, а не собственно оказание помощи в бюджетах стационаров США и Западной Европы достигает 25%. Да и в российских госмедучреждениях главный врач имеет в среднем 6–8 заместителей с соответствующим числом подчиненных клерков.
В-четвертых, спрос на услуги инфраструктуры масштабно и зачастую непредсказуемо колеблется, а в структуре ее расходов доминируют постоянные затраты: в бюджетах медицинских организаций их доля достигает 85%. Поэтому для гарантированного доступа к услугам нужно покрывать постоянные затраты на содержание объектов инфраструктуры независимо от их текущей загрузки, а также содержать резервные мощности с учетом пиковых нагрузок и мобилизационных требований на случай войн, эпидемий и катастроф. Это значит, что нужно забыть формулу «деньги идут за пациентом» как базиса конкуренции клиник.
В таких условиях регулируемый государством «эффект масштаба» позволяет гораздо лучше использовать ресурсы, чем конкуренция. Если постоянные затраты доминируют, то предельные издержки – стоимость оказания еще одной услуги или обслуживания еще одного потребителя – стремятся к снижению. Чем больше клиентов обслуживает провайдер, тем ниже себестоимость услуг. Поэтому обществу выгоднее иметь одного провайдера, который распределяет свои постоянные затраты на максимальный объем спроса, удешевляя услуги и получая дополнительные ресурсы для роста их доступности и качества.
И напротив – конкурирующие провайдеры вынуждены дублировать инвестиции и содержать недозагруженную инфраструктуру и резерв мощности, а ограниченный поток пациентов или клиентов делится между ними, снижая загрузку мощностей, повышая средние издержки и себестоимость услуг, вынуждая экономить на зарплатах специалистов и качестве услуг.
Поэтому зачастую наилучшей организационной формой для инфраструктурных отраслей можно считать естественную монополию. Этот факт постулирует ФЗ-147 «О естественных монополиях», который закрепляет правовой режим государственного регулирования отраслей, в которых конкуренция признана неэффективной вследствие экономических и технологических особенностей. Закон устанавливает три признака естественной монополии: использование ресурсов и удовлетворение спроса эффективнее в отсутствие конкуренции; товары естественной монополии не могут быть заменены другими товарами; низкая ценовая эластичность спроса на товары естественной монополии.
Все эти признаки налицо в оказании гарантированной государством медпомощи, что дает основание признать отрасль естественной монополией.
Судите сами. У медицинской помощи нет полноценных товаров-заместителей, если не рассматривать в качестве таковых услуги знахарей и шаманов, а также самолечение, которым, по данным ВЦИОМ, вынуждены пользоваться около 35% россиян. Почему заместителем гарантированной государством помощи не могут выступать усилия частных медицинских организаций? С одной стороны, они не замещают весь спектр услуг программы госгарантий и малодоступны на значительной части России – например, в сельской местности и малых городах. С другой стороны, даже в странах с высоким доходом значительная часть населения не может платить за медпомощь из собственных средств.
Тем более нельзя признать заместителем платные услуги государственных больниц и поликлиник. Для навязывания платных услуг ограничивается доступ к гарантированным, а для их оказания не создается новых производственных мощностей, не привлекается дополнительный персонал и не выделяется дополнительное рабочее время. Поэтому, с точки зрения авторов, платные услуги госклиник – перепродажа гарантированных государством услуг с маржой, то есть, простите, спекуляция. Опять же в силу важности медицинских услуг для потребителей спрос на них неэластичен. Приведенные выше аргументы дают основание полагать, что при оказании «ядра» наиболее востребованных населением гарантированных государством медуслуг конкуренция затруднена и снижает эффективность удовлетворения спроса и использования ресурсов.
Какие могут быть решения? Покажем это на примере двух очень разных стран – СССР и Японии. Действуя как естественная монополия, общенациональная сеть Минздрава СССР обеспечивала высокий уровень доступности медпомощи населению по всей территории огромной страны, эффективно контролировала затраты и расходовала в несколько раз меньше ресурсов, чем рыночные системы стран ОЭСР. Ограниченный в ресурсах Советский Союз обеспечил высокую мобилизационную готовность здравоохранения к войнам и эпидемиям, создал первую в мире общенациональную систему «медицина для всех», на много десятилетий обогнав западные страны с высоким доходом. Заметим, что советская монополия обеспечивала пациентам возможность выбора, а наиболее подготовленным врачам – возможность работать не за зарплату, а за гонорар. Во всех крупных городах работали государственные хозрасчетные клиники, которые по установленным государством ценам оказывали широкий спектр платных услуг, прибыль от которых шла в бюджеты местных органов здравоохранения.
Японская модель не создает единого государственного поставщика и преимущественно опирается на частный сектор, выбор пациента и конкуренцию между организациями. Однако эта конкуренция помещена в периметр регионального планирования: префектуры оценивают потребность населения, целевую структуру коек и больничных функций, стимулируют специализацию и кооперацию учреждений, ограничивают избыточное наращивание мощностей. Ее суть – не устранение конкурентных отношений, а замена дублирования инфраструктуры функциональным взаимодополнением в единой территориальной сети.
Наверное, для России наилучшим решением был бы синтез советской и японской модели. Для территориального «ядра» программы государственных гарантий рациональной альтернативой представляется единая публично управляемая сеть – возвращаясь к тезису Президента России, госкорпорация. Частным медорганизациям может быть предложено на конкурсной основе на много лет занять все не покрытые госкорпорацией дефициты программы госгарантий, обеспечивая им защиту инвестиций от обесценивания и норму рентабельности путем протекции от конкуренции со стороны как частных, так государственных клиник.
Подписывайтесь на наши каналы: в MAX – Vademecum и Vademecum Live, в Telegram – Vademecum и Vademecum Live.
