«Вуз должен считать любого ведомственного подчинения клинику своей собственной, то есть быть там заправителем и решальщиком», – заявила директор Департамента медобразования и кадровой политики в здравоохранении Минздрава России Татьяна Семенова, выступавшая 2 ноября на тематическом заседании Общероссийского народного фронта. Тезис, конечно, жесткий, но всем посвященным в проблемы высшей медицинской школы вполне понятный. Других вариантов обеспечения клинической практикой своих студентов у большинства российских медвузов нет: как показал мониторинг Аналитического центра Vademecum, сегодня в России существует только 25 полноценных университетских клиник. Да и те, будучи федеральными учреждениями, настолько зависимы от бюджетных возможностей учредителей и традиций распределения госзаказа, что пока не способны стать центром сосредоточения компетенций в лечебной, образовательной и научной деятельности. Vademecum попытался разобраться, почему университетская медицина в России бесконечно далека от классических зарубежных прототипов.
В отличие от передовой в плане университетской медицины Германии, где под нужды вузов массово строились современные клиники, в России базы для практических занятий будущих медиков долгое время почти не существовало. Например, Московский университет лишь с 1798 года стал направлять студентов в Лефортовский госпиталь со стационаром всего на несколько коек. Первые полноценные факультетские больницы появились только в конце XIX века – медицинский городок, выросший вдоль Большой и Малой Царицынских (теперь Пироговских) улиц, из 15 клиник на 710 коек обошелся государственному бюджету и меценатам в космические по тем временам 2,5 млн рублей. Для сравнения – строительство трех факультетских клиник Томского медуниверситета примерно в то же время стоило 210 тысяч.
Постепенно своими клиническими базами стали обзаводиться и другие университеты –в Санкт-Петербурге, Саратове, Казани, Киеве. Однако вырасти в сеть, подобно европейским, им так и не удалось. В 1930 году постановлением ЦИК и СНК СССР «О реорганизации высших учебных заведений, техникумов и рабочих факультетов» клинические базы вместе с медфакультетами были выведены из состава классических университетов и переданы народным комиссариатам здравоохранения союзных республик. Делалось это ради «специализации учебных заведений по отраслевому признаку и приведения самой системы образования в соответствие с экономическим районированием страны». В результате собственные клинические подразделения если и сохранились, то только у профильных вузов. Это решение, считает главный врач Университетской клиники «Казань» при КФУ Альмир Абашев, стало фатальным: разрыв между наукой и практическим здравоохранением начал столь стремительно расширяться, что сегодня специалисты из этих двух сфер «говорят на разных языках».
Впрочем, крупнейшим медвузам страны даже в 90-е годы удалось сохранить свои клинические активы – в основном, за счет лоббистских усилий ректоров. Как вспоминал в интервью Vademecum бывший ректор Первого МГМУ им. И.М. Сеченова академик Михаил Пальцев, к 1998 году не было денег ни на электричество, ни на зарплаты, ни на лекарства: «Тогда меня спасла газета «Известия». Я рассказал знакомой журналистке ситуацию, она опубликовала колонку под заголовком «Медицинская академия Сеченова не может больше ни учить, ни лечить». Мне тут же звонят: «Ты что наделал?! К тебе едет Черномырдин [тогда глава Правительства РФ. – Vademecum ]». Вместе с премьером приехали министр здравоохранения Татьяна Дмитриева и мэр Юрий Лужков. Прошлись по клиникам, поговорили с пациентами, врачами, увидели все своими глазами. Лужков распорядился долги с нас не взимать, свет не отключать, Дмитриева тоже нашла какие-то деньги – и ситуация выровнялась». Авторитетное ректорское участие вспоминают все опрошенные Vademecum руководители действующих сегодня университетских клиник. Проректор по лечебной работе Виктор Фомин отмечает большую роль ректора Петра Глыбочко в сохранении клиник Cеченовского университета. Ему вторит и главный врач клиник СамГМУ Александр Сонис, подчеркивая, что клиники СамГМУ «удалось сохранить и значительно усовершенствовать только благодаря усилиям ректора Геннадия Котельникова». Впрочем, по факту, самые объемные инвестиции университетским клиникам обеспечивают федеральный бюджет и хозяин большинства медвузов – Минздрав. Ректорат лишь принимает решения о конкретных расходах на их содержание.
РУЧНАЯ ВЫБОРКА
Достоверных обобщенных данных о количестве и мощности собственных клинических баз отечественных медвузов до настоящего момента не публиковалось. Сведения о том, сколько на самом деле в России университетских клиник, в разных источниках сильно разнились – от 5 до 10, Минздрав же своими данными с Vademecum не поделился. По оценкам Аналитического центра Vademecum, более-менее заметных университетских клиник и комплексов у нас в стране гораздо больше – порядка 40. По каким критериям велись отбор и подсчет?
Изначально мы отказались от небольших поликлиник при медуниверситетах и от тех, что обслуживают исключительно студентов и преподавателей, а также от клинических баз медвузов в самостоятельных больницах, определив в качестве полноценной университетской клиники структурное подразделение вуза со стационаром. Затем мы проанализировали базу лицензий на медицинскую деятельность Росздравнадзора, здесь мы обнаружили как государственные, так и частные образовательные учреждения – таких нашлось 42 из 102 университетов, которые ведут подготовку специалистов в области медицины и здравоохранения (как чисто медицинских вузов, так и классических, с отдельными медицинскими направлениями и факультетами).
На следующем этапе мы вручную просмотрели официальные сайты вузов на предмет наличия в их структуре университетских клиник, а следом разослали всем выделенным нами учреждениям запросы о мощности и финансовых показателях деятельности их клинических подразделений. Дополнительно мы проверили все классические университеты, которые в последние годы заявляли об открытии клиник, но по каким-то причинам в базу Росздравнадзора не попали, как это случилось, например, с Дальневосточным федеральным университетом (ДВФУ). Также мы еще раз сверились со списком высших медицинских школ, подведомственных Минздраву.
Как правило, университетские клиники – это комплекс учреждений, объединяющий многопрофильные и специализированные медцентры,на базе которых располагаются медвузовские кафедры, а заведующий кафедрой одновременно является главным врачом клиники. При этом деятельность клинической структуры курируют проректор по лечебной работе и главный врач, порой в одном лице. Тут же следует оговориться: госпитальная мощность отобранных нами клиник разнится – от 25 до 3 300 коек.
Чтобы понять масштабы работы университетских клиник и их участия в системе оказания медпомощи, мы выгрузили из базы Федерального казначейства данные об их операционной деятельности, а именно – сведения о плановых объемах госзаказа в системе ОМС на 2018 год и объемах госзадания на ВМП в 2016 году. От этого показателя за 2017 год пришлось отказаться, так как некоторые вузы, например, Сеченовский университет, эти сведения не опубликовали. Впрочем, год к году этот показатель, как подтверждает анализ отчетности федеральных медцентров, значительных изменений не претерпевает.
Получив финальный список клиник, мы отсортировали их по плановым объемам госзадания на ОМС и составили первый в отрасли тематический ТОП25 (подробнее – в рейтинге «Учим лечить»). Его абсолютным лидером – как по объемам ОМС, так и по ВМП – стал Клинический центр Сеченовского университета: в 2018 году плановый объем работы по программе госгарантий – более 2,4 млрд рублей, количество случаев ВМП в год – 6,1 тысячи. Клиникам Саратовского ГМУ им. В.И. Разумовского в ОМС везет чуть больше, чем в ВМП, – достойные второго места 1,7 млрд рублей и всего 2,9 тысячи квот соответственно. При этом занявший по показателю ОМС третье место комплекс клиник Первого СПбГМУ им. И.П. Павлова оказался на втором месте по объему ВМП – 1,2 млрд рублей и 5 тысяч квот соответственно.
БЮДЖЕТ НА БРЕЮЩЕМ
И все же совокупные достижения попавших в ТОП25 университетских клиник на рынке госзаказа не впечатляют. В системе ОМС они в общей сложности выручают чуть более 15,4 млрд рублей, тогда как планируемый объем расходов ФФОМС на 2018 год составляет почти 2 трлн рублей. По линии ВМП университетские клиники в 2016 году пролечили 36 тысяч случаев, то есть все вместе выполнили лишь 7% от общего объема госзадания на высокотехнологичную помощь.
Совершенно очевидно, что госзадания по ОМС университетским клиникам, как и другим федеральным медучреждениям, не хватает. Половина объектов выборки Vademecum получают по этому каналу менее 300 млн рублей в год, сводя баланс только за счет заказов на ВМП. Впрочем, попадаются и совсем вопиющие случаи: три клиники в 2018 году должны получить по ОМС менее 70 млн рублей (сведения о задании на ВМП в открытых источниках отсутствуют) – это медучреждения КрасГМУ им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого, Кировского ГМУ и Пензенского госуниверситета. На запросы Vademecum администрации не ответили.
И хотя о своей кромешной дотационности и непреходящих финансовых трудностях представители вузов и клиник предпочитают не распространяться, скрыть это трудно. Например, в начале ноября нынешнего года Клиническая больница Северо-Осетинской государственной медицинской академии (СОГМА) объявила, что в связи с выполнением выделенных на 2017 год объемов оказания специализированной медпомощи по ОМС и отсутствием дополнительных госзаданий медучреждению придется свернуть работу почти сотни коек хирургического, гинекологического, кардиологического и терапевтического отделений, а их сотрудников отправить во временный отпуск. Вот как прокомментировал поражение клиники СОГМА советник председателя ФФОМС Игорь Селезнев: «Это происходит в результате неквалифицированного управления, а иногда и сознательной политики руководителей медицинских организаций – они,в нарушение решений членов комиссии по разработке территориальной программы госгарантий о распределении объемов медицинской помощи, досрочно искусственно выбирают объемы, пытаясь заработать дополнительные деньги». Вскоре после этого заявления ТФОМС региона выделил клинике СОГМА дополнительные средства на 280 случаев лечения в условиях стационара.
Сведения о выручке от оказания платных услуг большинство попавших в поле зрения Vademecum вузов не публикуют. Как показал опрос представителей клиник, доля коммерческого оборота начинается с 10% всех доходов. Особняком в этом скромном ряду стоит Московский государственный едико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова (МГМСУ). В силу нозологической специфики 60% амбулаторных стоматологических услуг в клиниках вуза предоставляются на платной основе, зато в стационаре, по словам проректора университета Олега Левченко, коммерческие услуги практически не оказываются. По словам Александра Сониса из СамГМУ, значительно расширить объем платных медуслуг не получается, на это просто нет ресурсов, так как сотрудники параллельно решают три задачи – преподают, занимаются наукой и лечебной работой по госзаказу. Похожая ситуация и в клинике КФУ: значительная часть доходов – почти 90% – это средства ОМС, платные услуги в структуре выручки клиники занимают лишь 14%. «Мы финансово самодостаточны, – подчеркивает Альмир Абашев. – Бюджеты, которые обеспечивают нашу текущую работу, практически полностью покрываются средствами по программам госгарантий, отдельно университет направляет средства на развитие инфраструктуры, образования, кадров. Также на эти цели направляются средства научных грантов».
В принципе инфраструктура университетских клиник способна генерировать значительно более высокие доходы. Как недавно рассказывала Vademecum ректор СибГМУ Ольга Кобякова, клиники ее университета «полностью интегрированы в региональную систему здравоохранения», а в сегменте скорой помощи оказывают 30% от всего объема услуг этого профиля в Томской области. При этом на погруженную в базовую программу госгарантий ВМП, по данным Аналитического центра Vademecum, СибГМУ в 2016 году получил лишь 20,6 млн рублей, тогда как Томская областная больница – 103,2 млн. В университете официально не смогли уточнить объем платных услуг, но, по словам одного из сотрудников вуза, этот показатель не превышает 200 млн рублей в год, тогда как за счет платных услуг вполне мог бы вырасти до 1 млрд.
Максимально близкими к этой планке достижениями в коммерческой медицине могут похвастаться только клиника частного медвуза «Реавиза» в Самаре (527 млн рублей в 2016 году), а также клиники Сеченовского университета (не менее 600 млн).
ВОРОБЬЕВЫ В ГОРУ
Университетская медицинская инфраструктура прирастает за счет классических и федеральных университетов, имеющих в составе медфакультеты. Пионером тут, как и 200 с лишним лет назад, выступил МГУ, в 2005 году заложивший первый камень в фундамент собственной университетской клиники. Совокупные инвестиции в этот проект оценивались в 6,5 млрд рублей. Средства на строительство медцентра, а заодно и учебных корпусов, как писали «Ведомости» в апреле 2005 года, МГУ получил по замысловатой схеме: поделился частью земельного участка на пересечении Ломоносовского и Вернадского проспектов с компанией «Интеко» Елены Батуриной, которая вызвалась построить здесь жилье и коммерческую недвижимость, а 30% площадей предоставить университету. МГУ же вырученные от продажи этих активов деньги сможет направить на свои проекты. Заказчиком строительства при этом выступило ЗАО «ТУКС №3», принадлежащее, по данным СПАРК-Интерфакс, АО «Москапстрой» – структуре АФК «Система» Владимира Евтушенкова, выпускника и члена попечительского совета МГУ. Сроки сдачи объекта площадью 55 тысяч кв. м со стационаром на 300 коек ежегодно переносились, и реальную работу учреждение начало лишь в 2013-м. Созданная для нужд факультета фундаментальной медицины клиника похвастаться объемами госзадания не может – план по ОМС на 2018 год чуть больше 200 млн рублей, на ВМП в 2017 году центр получил лишь 165 квот.
Зато медицинский центр ДВФУ, едва открывшись, в 2013 году получил от Минздрава 3,7 тысячи ВМП-квот. Клинический комплекс площадью более 76 тысяч кв. м со стационаром более чем на 200 коек строился за счет федерального бюджета, генподрядчиком выступила Crocus Group Араса Агаларова. Оснащением медцентра занималась ГК «Ростех». Совокупный объем инвестиций в проект составил около 5 млрд рублей. В 2015 году Минобрнауки, Минздрав и Росздравнадзор, проверившие финансово-хозяйственную деятельность университета, обнаружили массу нарушений во время закупок и эксплуатации оборудования, а также нецелевое использование 50 млн рублей, выделенных на создание информсистемы. Тогда глава университетского медцентра и бывший руководитель Депздрава Приморья Олег Бубнов отделался обысками, однако летом 2017 года чиновника арестовали по подозрению в злоупотреблении должностными полномочиями (ст. 285 УК РФ). Тем не менее, согласно плановому заданию, по линии ОМС в 2018 году клиника ДВФУ должна получить 502 млн рублей, актуальные сведения о выполнении заказа на ВМП вуз не публикует.
Помимо организации масштабных строек, университетские клиники растут «органически»: например, СПбГУ взял под крыло ФГБУ «Санкт-Петербургский многопрофильный центр», ранее принадлежавший НМХЦ им. Н.И. Пирогова. С 1 января 2018 года клиника общей площадью более 20 тысяч кв. м, рассчитанная на 350 коек, официально станет структурным подразделением СПбГУ. Как рассказали Vademecum представители университета, вуз планирует на этой площадке развивать биомедицинское направление, а в целом медцентр модернизируется «для оперативной трансляции достижений фундаментальной науки в клиническую практику». Стоит заметить, актив СПбГУ достался интересный: ежегодно в этой клинике обслуживаются по ОМС 18 тысяч пациентов, выполняется более 16,5 тысячи операций, кроме того, центр имеет 3 тысячи квот на оказание ВМП. Университетская клиника «Казань» состоялась похожим образом – в 2015 году для создания собственной базы КФУ были объединены три горбольницы. Общая площадь комплекса – 42 тысячи кв. м, мощность – 850 коек. Масштаб инвестиций в модернизацию больниц в КФУ не раскрывают, но местное издание «Бизнес Онлайн» в свое время называло сумму – 5 млрд рублей. Объемы по ОМС у «Казани», по сравнению с другими клиниками классических и федеральных вузов, достойные: на уровне 1 млрд рублей.
ТОЧКИ ПОСЛЕ ЗАПЯТОЙ
Альтернативой собственным клиникам медвузам служит кооперация с действующими городскими и областными больницами. Долгое время подобные взаимоотношения регламентировались приказом Минздрава РФ №228 от 29 сентября 1993 года «Об утверждении Положения о клиническом лечебно-профилактическом учреждении» и составленными на его основе договорами. Впрочем, по этому нормативу государственные больницы были вовсе не обязаны откликаться на просьбы университетов, тем более на безвозмездной основе.
«В силу ряда причин – и экономических, и правовых – за последние 20 лет интересы ведомств и образования существенно разошлись, – рассуждает на заданную тему Виктор Фомин из Сеченовского университета. – Пациент хочет пребывать в комфортных условиях, ему не подходят студенты, он ощущает себя с ними подопытным кроликом. С другой стороны, все главные врачи считают деньги, и им не нужны лишние люди в штате».
По мнению Александра Сониса из СамГМУ, двигаться навстречу друг другу вузам и клиникам помогало лишь то, что многие главврачи и завотделениями больниц работали в университетах. А тормозили сближение нормативные лакуны – не существовало регламента допуска преподавателей и студентов к клинической практике, не были разделены зоны ответственности, отсутствовало описание информированного согласия пациента на участие в лечебной практике студентов, не был прописан механизм совместной научной работы и так далее.
Первые комплексные изменения в правовом поле появились, когда Минздрав в 2012 году разработал форму типового договора о практической подготовке, а затем выпустил два тематических приказа – №585н от 22 августа и №620н от 3 сентября 2013 года. Тем не менее преподаватели медицинских и фармацевтических вузов, не состоящие в штате больницы – клинической базы, еще пару лет оставались на периферии процесса: они по-прежнему не имели права лечить пациентов. Решить проблему удалось только в 2015 году, когда после многочисленных обращений со стороны университетов Минздрав все-таки внес поправки в 273-ФЗ «Об образовании» и 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья». Теперь для допуска преподавателей к клинической работе достаточно договора между вузом и больницей, вне зависимости от ее ведомственной принадлежности. Ректор Сеченовского университета Петр Глыбочко, выступая на коллегии Минздрава в апреле 2016-го, с особенной гордостью говорит об этой победе медвузовского сообщества, но тут же замечал: «Предоставление права не определяет механизма его реализации». Глыбочко предложил коллегам воспользоваться собственным успешным опытом реализации пилотного проекта –создания Сеченовской «университетской клиники» на базе ДГКБ №9. В этом случае стороны не стали ограничиваться составлением договора, а разработали положение и приказ о клинике, инструкцию по проведению и протокол врачебных консилиумов, учредили должность директора клиники, выделили рабочие места для сотрудников кафедры и так далее. Проще говоря, партнеры максимально освободили себя для эффективного взаимодействия.
Сейчас по этой схеме начали работать почти все заметные медвузы Москвы – кроме Сеченовского университета тем же путем двинулись РНИМУ им. Н.И. Пирогова, МГМСУ им. А.И. Евдокимова, РУДН, навстречу которым пошли, по данным ДЗМ, в общей сложности более 70 столичных клиник. Аналогичные модели используют СамГМУ, Саратовский ГМУ, СибГМУ и другие медуниверситеты. И все же представители вузов, как будто забывая о финансовой стороне вопроса, стремятся к организации собственных клиник. «Обязательно нужны лечебные учреждения, которые будут нашими базами, – говорит Александр Сонис. – Когда мы разорваны, разорван и процесс подготовки специалистов, потому что у главного врача одни задачи, у педагогов – другие». Сторонников открытия своих университетских клиник вдохновляет пример МГМСУ, который два года назад ввел в эксплуатацию собственный многопрофильный клинический медцентр мощностью 300 с лишним коек и вполне успешно эксплуатирует его в лечебном, образовательном и научном направлениях (подробнее – в интервью проректора МГМСУ Олега Левченко). О строительстве клиники на 1 800 коек вполне предметно задумываются в Уральском ГМУ. Сейчас кафедры университета сотрудничают с городскими и областными больницами, но те особенно с интересами вуза не считаются. Поэтому в УГМУ прорабатывают все варианты – и федеральное финансирование, и региональное, и частные инвестиции. Говорят, интерес к проекту проявила ГК «Ренова» Виктора Вексельберга.
