В исследовании приняли участие 1 038 врачей, работающих во взрослой психиатрии, среди них 639 психиатров, 282 ординатора и 117 других медицинских специалистов. Участникам случайным образом предоставляли два из девяти письменных клинических случаев и предлагали выбрать диагноз из 30 распространенных психических расстройств по МКБ-10. Всего исследователи получили 1 902 диагностические оценки.
Общий показатель согласованности между врачами по коэффициенту Криппендорфа составил 0,48, что авторы расценили как низкую надежность. Расчет показал, что два специалиста независимо друг от друга ставили одинаковый диагноз примерно в 55% случаев. При этом существенных различий между психиатрами, ординаторами и другими врачами исследователи не обнаружили. Стаж работы также заметно не влиял на согласованность решений.
Наибольшие расхождения возникали при оценке случаев, соответствующих расстройствам шизофренического спектра. В одном из сценариев эталонным диагнозом была шизофрения, однако ее выбрали только 37% участников, тогда как 41% диагностировали обсессивно-компульсивное расстройство. В другом случае шизофрению указали 43% врачей, а 45% отнесли состояние пациента к расстройствам личности. Еще один сценарий с шизофренией правильно классифицировали 54% участников, в то же время 25% выбрали биполярное расстройство.
Сложности возникли и при диагностике шизотипического расстройства. Эталонный диагноз выбрали 38% врачей, еще 21% указали расстройства аутистического спектра, 13% – шизофрению, 10% – депрессивные расстройства и 8% – обсессивно-компульсивное расстройство.
При более типичных проявлениях других психических расстройств результаты были значительно стабильнее. Биполярное расстройство правильно определили 94% участников, обсессивно-компульсивное – 92%, депрессивное – 88%. Для тревожного расстройства совпадение с эталонным диагнозом составило 73%, для расстройства личности – 72%. В среднем по всем девяти случаям соответствие заранее установленным диагнозам достигло 66%.
Авторы подчеркивают, что расхождения носили не случайный характер. По их мнению, врачи могли по-разному оценивать диагностическую значимость отдельных симптомов. Например, специалист мог сосредоточиться на навязчивых проявлениях и выбрать обсессивно-компульсивное расстройство, несмотря на наличие психотической симптоматики, которая в соответствии с принципами МКБ-10 должна иметь более высокий диагностический приоритет. Исследователи считают, что такие различия в интерпретации могут влиять на выбор терапии, прогнозирование течения заболевания и сопоставимость результатов научных исследований.
Работа проводилась на письменных клинических сценариях, а не при непосредственном обследовании пациентов. С одной стороны, это позволило предоставить всем врачам полностью одинаковый набор информации и исключить влияние различий в проведении интервью. С другой – сценарии не воспроизводят живое взаимодействие с пациентом, возможность уточнить симптомы и особенности их развития. Авторы допускают, что стандартизированные условия могли даже повысить согласованность, поэтому в обычной клинической практике расхождения могут быть не меньше.
Исследователи также отмечают, что участникам предлагали ограниченный список из 30 диагнозов, а некоторые близкие состояния при анализе объединяли в более крупные группы. Оба фактора могли дополнительно увеличить показатели совпадения. Так, авторы пришли к выводу, что введение формализованных диагностических критериев и правил классификации само по себе не обеспечило высокой воспроизводимости психиатрических диагнозов, а причины различий в клинической интерпретации требуют дальнейшего изучения.
Вопрос о границах между отдельными психиатрическими диагнозами поднимался и в других исследованиях. Международная группа ученых ранее проанализировала генетические данные более 6 млн человек и выявила значительное пересечение между 14 психическими расстройствами, включая депрессию, тревожное и биполярное расстройства, шизофрению, СДВГ и зависимости. Авторы выделили пять крупных генетических групп, которые объясняют около 66% генетической вариативности между заболеваниями, и пришли к выводу, что полученные результаты ставят под вопрос жесткое разделение ряда психических расстройств в существующих классификациях.
Подписывайтесь на наши каналы: в MAX – Vademecum и Vademecum Live, в Telegram – Vademecum и Vademecum Live.
