Исследователи указывают на проблему слишком широкого применения диагноза ПТСР, которое встречается как среди специалистов, так и в публичном поле. По их мнению, сам факт пережитого стрессового события нередко принимается за достаточное основание для постановки диагноза без строгой проверки диагностических критериев, что приводит к диагностическим ошибкам и выбору неэффективной терапии. В совокупности это формирует ситуацию, в которой клинические решения принимаются по формальному признаку, без учета индивидуальной структуры расстройства.
На этом фоне особую роль приобретают факторы, влияющие на течение ПТСР. Авторы отмечают низкий уровень социальной поддержки, фрагментарный характер воспоминаний о травматическом событии и выраженные соматовегетативные реакции как элементы, повышающие риск хронизации расстройства и дополнительно усложняющие диагностику и выбор терапевтической тактики.
В работе подробно разобраны два клинических случая ПТСР, связанных со смертью близких людей. В первом случае симптомы развились после гибели супруга, во втором – после того, как пациент стал непосредственным свидетелем внезапной смерти значимого для него человека. В обоих наблюдениях ключевыми проявлениями стали симптомы репереживания и флешбэков, психофизиологическое возбуждение, нарушение сна и избегающее поведение.
Главный акцент авторы работы сделали на практике совместного выбора терапии. Так, на клинических примерах показано, что отказ пациентов от терапии первой линии или психотерапии по субъективным причинам не должен рассматриваться как препятствие к лечению. Напротив, как отмечают исследователи, учет позиции пациента и адаптация фармакотерапии под его симптоматический профиль позволяют повысить приверженность и добиться более устойчивой положительной динамики.
Кроме того, в работе отмечено ограничение антидепрессантов как универсального решения при ПТСР. Несмотря на статус селективных ингибиторов обратного захвата серотонина как терапии первой линии, в реальной клинической практике лишь 20–30% пациентов достигают полной ремиссии. Препараты не демонстрируют таргетного воздействия на ключевые симптомы ПТСР, такие как репереживание и флешбэки, а опасения пациентов по поводу побочных эффектов нередко приводят к отказу от лечения и преждевременному прекращению терапии.
По оценке авторов, результаты рандомизированных клинических исследований не всегда применимы к условиям реальной клинической практики, а действующие клинические рекомендации слабо учитывают индивидуальные различия пациентов и структуру симптомов, оценивая эффект терапии в целом, а не ее ожидаемую эффективность у конкретного пациента.
Идея индивидуализации терапии и учета позиции пациента подтверждается и данными международных исследований. Так, ученые Веронского университета показали, что универсальные схемы психофармакотерапии не всегда обеспечивают оптимальный результат: при резком прекращении приема антидепрессантов риск рецидива депрессии и тревожных расстройств возрастает примерно на 40%. При этом постепенное снижение дозы в сочетании с психологической поддержкой оказалось сопоставимо по эффективности с продолжением медикаментозного лечения. Исследователи пришли к выводу, что именно поэтапные и персонализированные стратегии ведения пациентов снижают риск рецидивов.
В качестве перспективных направлений развития терапии ПТСР авторы публикации в журнале «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» называют персонализированный подход и внедрение цифровых инструментов. В частности, речь идет о сетевом анализе и обработке массивов клинических случаев с применением методов машинного обучения, которые могут использоваться для выявления ключевых симптомов и оптимизации выбора терапии в будущем.
Однако в профессиональном сообществе усиливается дискуссия о границах применения цифровых инструментов в психиатрии и психотерапии. Ранее исследователи из Университета Брауна показали, что большие языковые модели при попытках выполнять роль психотерапевтов регулярно нарушают базовые этические принципы – от игнорирования индивидуального контекста пациента до некорректных реакций на кризисные состояния. По мнению авторов, цифровые решения в сфере психического здоровья не могут подменять клиническое мышление и партнерское взаимодействие врача с пациентом и требуют строгого регулирования и профессионального контроля.
