ТФОМС отказал в оплате Кировской клинической межрайонной больнице после медико-экономической экспертизы по коду «2.16.3 «Некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации», поскольку, в отличие от первичной медицинской документации, в счетах, подгруженных в ГИС ОМС, не была проставлена дата направлений.
Изначально медучреждению отказали в иске. Первая инстанция – Арбитражный суд Санкт-Петербурга и Ленинградской области – посчитала санкцию оправданной, но остальные решение изменили, а Верховный суд не стал пересматривать дело по жалобе ТФОМС.
Главным аргументом как клиники, так и судов стало отсутствие претензий аудиторов к качеству медпомощи и соблюдению организацией объемов лечения. ТФОМС «вышел за пределы проведения медико-экономической экспертизы и необоснованно применил санкцию в виде 100% неоплаты счетов», гласит определение кассационного суда. Больница допустила нарушения в результате ненадлежащего ведения учетно-отчетной документации, то есть в процессе хозяйственной (экономической), а не медицинской деятельности, заметили судьи, а значит, такая серьезная санкция применена неверно.
В итоге суд заключил, что позиция ТФОМС «является излишне формальной», влечет нарушение прав и законных интересов больницы, оказавшей надлежащую медпомощь.
Данное решение судов вписывается в практику последних нескольких лет. Как заметил Vademecum, арбитражные суды, а вслед за ними и Верховный суд РФ все чаще стали вставать на сторону клиник, подвергшихся необоснованным штрафам со стороны страховых медорганизаций и терфондов ОМС. Суды считают, что клиники, как социально значимые организации, не следует наказывать за формальные нарушения при подаче счетов и ведении документации, а строгие санкции нужно накладывать исключительно за реальные нарушения оказания помощи.
Так, в начале 2024 года Горбольница №7 Хабаровска в трех инстанциях добилась отмены штрафа в размере более 800 тысяч рублей. Санкцию наложил «СОГАЗ-Мед», из-за того что медкартах не было сведений об оказанной помощи, а также не было представлено несколько медкарт. Страховщик применил коды по недочетам документации, но наложил штраф за якобы неоказание медпомощи. Отсутствие информации о медпомощи в документации еще не означает, что она была не оказана, заключили суды, изучив доказательства сторон.
