Сессия-превью «Битва соратников: какие клиники определят вектор национальной системы здравоохранения?»
Илья Шилькрот, президент НАНМО, и Дмитрий Кряжев, издатель Vademecum
Илья Шилькрот, президент Национальной ассоциации негосударственных медорганизаций (НАНМО): «Мы всегда выступаем, на всех площадках, где говорим о своих принципах работы, – мы не хотим никаких привилегий и никаких специальных условий для частных организаций, а просто хотим доступа как к государственным, региональным программам ОМС, так и к ДМС. Это позволит обеспечить пациентов доступной и качественной медпомощью. Никакая монополия, ни государственная, ни частная, не позволит обеспечить в стране качественную медпомощь. Что касается кейса, о котором мы говорим, – это наша защитная реакция. Когда государство в лице представителей Госдумы, некоторых вице-премьеров, в отличие от президента, в лице Нацмедпалаты, в лице Минздрава говорят, что частников нужно убрать из ОМС, нельзя давать госденьги, потому что они «продают и не оказывают медпомощь», а это неправда».
Ирина Куница, начальник отдела по работе с прикрепленным контингентом НМИЦ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России: «Главное в клинике – не главврач, не мы с вами, а пациент. Если мы будем исходить из потребностей пациента, мы поймем, что должны учитывать возможности пациента, а они небезграничны. Мы должны обсуждать совместное финансирование (платные услуги + ОМС). Попытка привести к стандартизации оказания медпомощи [сложна], клиники Санкт-Петербурга и Москвы нельзя сравнить с другими городами, мы все равно в неравных условиях, чтобы стандартизировать обеспечение всех. Это приводит к тому, что рынок частных услуг мы наполняем пациентами, которых не получается лечить по ОМС».
I. Пленарная сессия. «Госгарантийные обязательства: как повысить эффективность финансирования системы здравоохранения»
Евгений Кустов, первый заместитель министра здравоохранения Московской области: «Для нас очень важно, как для регуляторов, защитить интересы наших пациентов. Те обязательства и вызовы, которые мы на себя взяли, возможно реализовать только в связке друг с другом. Мы сейчас максимально конструктивно выстраиваем партнерские отношения, учитывающие все стороны – бизнес, государственное здравоохранение. Те производители, которые у нас на территории Московской области строятся, развиваются, уже давно работают не только на благо нашего региона, но и на всю страну. Для большого количества производителей медицинского оборудования, лекарств, с которыми мы поддерживаем отношения, создаем связки с медицинскими организациями и регуляторами».
Андрей Яновский, генеральный директор ЕМС: «Первое, что сейчас требуется частным организациям, как минимум быстро и ясно для себя самого уточнить позиционирование: кто ты, как ты, как ты собираешься жить и как ты собираешься уточнить это все в стратегии. Потому что время наполнено вызовами, и любая ошибка, которую ты собираешься совершить и инициировал своему персоналу, приведет к печальным финансовым последствиям. Только что затрагивали тему кредиторской задолженности – для нормальной частной организации это, конечно же, невозможно. С кассовым разрывом жить мы не умеем, значит, говорим только о возможности получения дебиторской задолженности. <...>
Вторая история, на которую нужно обратить внимание, называется потребитель, который находится в достаточно тревожном состоянии, потому что он ищет стабильности и никак не может ее нащупать. В ближайшие несколько месяцев, с точки зрения физиологии, ему важно, устаканится [его состояние] или нет, и только тогда он снова начнет потреблять медпомощь планово.
И третья вещь – это персонал. Надо помнить, что самый главный фактор, который мы раньше не учитывали, это слово, которое уже начало пропадать из нашего жаргона, – «кризис». Но и кризиса здесь нет. Потому что это быстрая история – он появился и пропал. Неважно, как это будет называться. Длительная перестройка, кто-то будет ругать это время стагнацией. Важно помнить, что все эти изменения будут тянуться долго. Каждый из нас будет бежать марафон, но он будет состоять из мелких спринтов. И это будет приводить к выгоранию людей. Но на самом деле они устали от непонимания. Они устают и перестают перестраиваться».
Валерий Шелякин, директор ТФОМС Свердловской области: «В регионах, чем дальше от столицы, там проблемы, когда небольшое население, и обслуживающие этих людей больницы никогда не заработают на свое содержание. Это пример планово убыточного предприятия. В отношении этих больниц нужно задуматься над системным решением и финансировать другим способом. Такая больница получает оплату не только за оказание медицинской помощи, а за готовность ее оказать. Коллеги, это подход как к пожарной карете. Если получать плату за пожары, мы сгорим. Плату должны получать за готовность тушить огонь при необходимости. Тут та же ситуация. Чем дальше от центра, тем всегда небольшие учреждения должны быть готовы к оказанию как минимум экстренной медпомощи. Они сами себе никогда не заработают».
Ильдар Хайруллин, главный врач Первой градской больницы: «Имея опыт работы в регионе и Москве, я вижу, насколько ключевым фактором является взаимодействие между учредителем и главврачом. Если регион и медорганизация находят единые подходы к формированию бюджета, госзадания и тарифа и главный врач обеспечивает адекватное и прозрачное расходование средств, проблема задолженности не стоит. Я вижу, насколько внимательны учредители в лице Депздрава Москвы, которые управляют формированием потоков – и пациентов, и денег. Для этого есть серьезные, системные инструменты. Например, формирование тарифов. Это вопросы тотальной цифровизации деятельности медицинских организаций города Москвы, проект «обезбумаживания». Появление новых форм дополнительного финансирования в виде спецпроектов – высокотехнологичных, в сфере импортозамещения.
Также важно формирование начальной стоимости контракта, и здесь используются отрытые источники, база данных, по которой могут сравниваться эти вещи. Сама процедура торгов. И далее – формирование складских запасов. Вот такая большая системная работа коллегам за один год ликвидировать кредиторскую задолженность. С одной стороны, мы видим действия учредителя, с другой – больниц. Это позволяет добиться контрактных результатов».
Гузель Улумбекова, ректор ВШОУЗ: «В 2024 году по сравнению с 2023 годом госрасходы увеличиваются только покрытыем средней инфляции по стране плюс дополнительные объемы медпомощи для новых регионов. Мединфляция на медизделия больше 50%, то есть мы не покрываем нашу внутриотраслевую инфляцию. Если мы хотим иметь во всех регионах ожидаемую продолжительность жизни 78 лет, как в Москве, нам придется в 1,8 раза увеличивать госфинансирование здравоохранения. Это дополнительно 2 трлн рублей ежегодно и доля расходов на здравоохранение 5% от ВВП».
II. «Оргвопросы. Как внедрить в клинику современные технологии управления»
Елена Аксенова, директор НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента ДЗМ, – о современных трендах в переосмыслении организационных процессов в клиниках: «То, что происходит в мире и России, – тотальная цифровизация всех процессов, которая меняет все сферы жизни человека. Сейчас акцент во всем мире ставится на организацию процесса. Мы осознаем, что произошло, и меняем систему, чтобы сделать ее эффективнее, комфортнее и результативнее. Этот 2023 год – расцвет нашей деятельности в анализе и выстраивании технических процессов. Вчера у нас в институте было большое совещание, на котором говорили, что человек ускорился, сейчас выбор делается в пользу не ближайшей медорганизации, а высокотехнологичной организации.
Модель меняется, и она будет набирать обороты. В поведении человека появился приоритет в виде охраны здоровья, некий превентив. Под эту модель поведения подстраивается система здравоохранения, вводя новые процессы. Если раньше мы проводили анализ системы здравоохранения в статике, то наш институт, проводя анализ по субъекту Москва, помимо форм госстатистической отчетности (около 50 регламентов), стал использовать много мониторингов. Мы их ведем, чтобы оперативно принимать управленческие решения, менять организационные технологии. Это ресурсы – люди, деньги, медоборудование. Очень важно в этой ситуации обратить внимание на людей: давление на медработников было огромным. Пришло время вкладываться в корпоративную модель организации – управления, взаимодействия с сотрудниками. Важно создавать ресурсное обеспечение, которое позволит в моменте менять маршрутизацию пациентов».
Андрей Алмазов, основатель ассоциации «Национальная база медицинских знаний», – о необходимости перехода от «информатизации» к «цифровой трансформации»: «Система управления знаниями базируется на теме управления информацией. Если мы просто начинаем набивать медкарту на компьютеры, то происходит, что спорно, освобождение или уменьшение участия человека в процессе, если он печатает быстрее, чем пишет. То есть можно передать кому-то эти полномочия. Это важно разделять, потому что выгоды какие-то начинаем получать, когда нам удается контур информационный замкнуть. Так называемая информационная трансформация – то, к чему мы только-только приступаем. Отчеты у нас очень часто – «набивалки», куча реестров, которые должны вестись одной кнопкой из одного места. То есть мы должны вести медицинские записи и из них получать всю отчетность. Но вот даже до этого руки до конца не дошли, но это очень тяжелая задача, как и во всем мире. А сама информационная медицина – искусственный интеллект, дополненная реальность, терраностика – это отдельная область, которая тоже понимается как компьютеризация. То есть в первом случае это учетный блок, а в этом случае – инновационный. И когда мы говорим об управлении теми же знаниями, эти блоки, по сути, фундамент.
Как создать этот фундамент? В первую очередь нужна медтранзакционная система, которая «плодит» эти записи, и она должна иметь структурированное хранилище. Когда это начиналось лет 20–30 назад, очень часто эти системы делались от документов. Это тупик, сейчас уже осознали и пересмотрели. Пока средства машинного анализа не достигли такого уровня качества, когда мы можем получить четкие и структурированные данные. Вторая тема – проектное управление. Про это очень часто говорят, но роль руководителя проекта все еще новая, она не отрицается, но не понимается. Третье – самый золотой человек, которого всегда не хватает, – это тот, кто понимает и айтишников, и медицину. Это может быть человек с медицинским образованием, которого понесло в айтишники, и наоборот».
Александр Пилипчук, директор по цифровой трансформации ГК «Медси», – об эволюции «цифры» в группе компаний: «Мы разделяем этапы технологического развития, медицины в том числе, на три блока: автоматизация, основной переход к электронным картам, переход к реальности, когда большинство медицинских данных у нас хранятся в электронном формате. Следующий уже диктуется не медициной, а пациентом, потому что потребности пациента диктуются не медициной. Он смотрит на другие отрасли, как он пользуется банковскими услугами, как покупает билеты, и это все уже в мобильном, это все удобно, тогда, когда ему нужно, и быстро. То же самое он ждет и от медицины. Этот этап мы называем mobile-first. Медицинским компаниям необходимо, для того чтобы быть конкурентными, чтобы привлекать пациента и удерживать его, развивать такие решения. И третий этап, к которому мы подходим в виде разных пилотов – от лучевой диагностики и чтения карт, – это AI-first. Есть отрасли, в которых искусственный интеллект уже все делает – и спорит, и выдает кредиты, в общем, максимально заменяет организацию. Конечно, в медицине не так и, наверное, долго будет не так, потому что врач и его мнение – основополагающие. Отрасль вступает в эту историю и начинает эти технологии апробировать».
Ирина Тобианская, главная медицинская сестра Ильинской больницы, – о способах нарастить компетенции медперсонала: «Я столкнулась [во время работы в России] со многими проблемами. Например, с уровнем образования медсестер. В Израиле сестринское образование более чем полноценное, они учатся в высших учебных заведениях, там взращивают полноценную врачебную единицу со своей экспертной оценкой. В РФ медсестра – это невольный сотрудник, исполняющий приказы главной сестры и врача, без своего мнения. Статус медсестры в РФ слишком занижен. Мы с этим стали бороться. Вывели сестер в отдельный департамент, открыли свою школу. Главная цель – обучить сестер критическому мышлению и развить коммуникации, чтобы усилить вовлеченность в практику. Мы столкнулись с большим количеством негатива из-за этого среди персонала. Но мы объясняем, для чего это».
Нино Габуния, заместитель директора Института лидерства и управления здравоохранением Сеченовского университета, – о внедрении контроля безопасности меддеятельности: «ВОЗ в 2021 году определила план действий по безопасному здравоохранению на ближайшие десятилетия, где установила, что правительства всех стран мира должны не только формировать культуру безопасности и проводить ее оценку, начиная от уровня организаций и доходя до масштабов страны. Поэтому, как вы видите, в отраслевых стандартах культура безопасности является базой повышения качества меддеятельности. Только открытость, только доверие ведут к тому, что, исходя из системы отчетности сбора инцидентов, мы можем внедрять какие-либо улучшения, которые ведут к доверию со стороны руководителя и сотрудников. И только это и может нас сделать организацией высокой надежности. Культура безопасности растет достаточно долго. Поэтому нам нужно прикладывать в России огромные усилия, чтобы в организации не начинали думать о безопасности только тогда, когда в СМИ вышел какой-то инцидент или нас поймали, а где разбирают чужие кейсы».
III. «Инструментальный ансамбль. Как преодолеть дефицит лекарств, оборудования и расходных материалов»
Наталия Дроздова, заместитель главного врача по санитарно-эпидемиологическим вопросам НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, – о способах решения проблем с оборудованием и реагентами на примере строительства стерилизационного отделения НИИ: «За институтом была закупка и реализация строительных работ, все оборудование нам помогали закупить коллеги из агентства по закупкам Депздрава Москвы (ДЗМ). Нам очень повезло, поскольку мы смогли осуществить нашу задумку: купить не просто отдельные виды оборудования, но и программно-аппаратный комплекс, чтобы все оборудование было связано воедино.
Несмотря на то что нам очень большую помощь оказали ДЗМ и правительство Москвы, в какой-то момент возникла проблема, поскольку практически все это оборудование требует расходных материалов импортного производства. Когда пришло время их закупать, те химические реагенты, на которых мы работали, стали либо недоступны, либо дорогими, либо сроки поставки нас не устраивали. Наши производители и наши поставщики помогли нам решить эту проблему – найти в стране мощности, которые могут сделать весь набор детергентов, которые раньше мы закупали за рубежом, отвалидировать эти средства на машинах разных импортных производителей, при этом линейку составить так, как это делали импортные производители. Помимо того, что эти детергенты не влияют отрицательно на работу машин, они устраивают нас тем, что компании провели очень большую работу по сбору доказательной базы эффективности этих средств в наших моющих машинах».
Никита Пуния, исполнительный директор ГК «Фармасинтез», – о политике импортозамещения компании: «У нас есть цели по импортозамещению, но нам очень важно международное присутствие. Многим странам бессмысленно возводить огромные заводы, потому что есть тысячи МНН, и не каждая страна с населением 5–10 млн жителей может себе позволить строительство завода, который производит все молекулы. Во-первых, задача – сделать лекарства доступными для пациентов как в России, так и в странах СНГ, Латинской Америки. Здесь большую роль играет логистика. В данный момент мы производим 22 сегмента лекарственных препаратов и не останавливаемся, с каждым годом разгоняемся. За последнее время вышли на показатель импортозамещения в 50 молекул в год и собираемся увеличивать этот показатель. У нас в России пять заводов, шесть строим в Калужской области, планируем порадовать и зарубежными производствами.
Мы недавно запустили производство гормональных препаратов как раз по программе импортозамещения, и это важный момент. Обычно, вспоминая о теме импортозамещения, мы говорим о ЖНЛВП, ЖНЛС, говорим о критически важных препаратах, но разве гормональные препараты не являются критически важными? Например, 15 лет назад туберкулезные препараты импортировались в нашу страну и стоили в десять раз дороже, а теперь каждая вторая таблетка на рынке ВИЧ и ХГС поставляется с нашего завода. Таких сегментов еще десятки, но это не значит, что мы не должны развивать наше торговое производство за рубежом».
Анатолий Дабагов, президент МТЛ, – о проблемах с комплектующими для тяжелого медоборудования: «Медицина вроде и выведена из-под санкций, но это не совсем так. Мы, российские производители, с первых дней после начала СВО начали ощущать на себе санкции, то есть запреты на поставку компонентов медоборудования. А месяца три назад американцы приняли хоть пока не запрет, но новые ограничения на поставки. Каждая иностранная компания теперь требует контроля, что очень заметно на российском рынке, который за год упал в два раза в штучном количестве. И это только начало, на мой взгляд. Запрет не за горами. И в этой ситуации изменение стратегии нужно как для производителей, так и для медицинских частных компаний. Мы вынуждены были буквально с первых же дней всю нашу компонентную базу, а это около 10 тысяч позиций, прошерстить и буквально по каждому компоненту составить план – «проходим» или «не проходим». Там, где можно, производить самим или искать производителя в России, там, где нет, ищем в Китае. Такая большая программа у нас есть, ее цель – по рентгеновскому оборудованию достичь уровня локализации по большинству выпускаемых нами изделий в районе 80–85% к 2024 году, а к 2025-му – 90–95%.
Что-то мне подсказывает, что медицинским компаниям тоже нужно думать по этому поводу, потому что уход больших производителей медтехники уже есть. Компания Siemens, например, не заявила об уходе, как я слышал, но поставок не ведет. По сути дела, мы сталкиваемся с проблемой сервиса, с отсутствием запасных частей, обслуживания. На наш взгляд, есть смысл компаниям медицинским посмотреть на отечественных производителей медтехники и хотя бы начать диалог».
Александр Быков, директор по экономике здравоохранения компании «Р-Фарм»: «Та стратегия, которая была заложена «Фармой-2020», предопределила необходимость российским компаниям выпускать современные дженерики, воспроизведенные лекарственные препараты последних генераций. Вся система здравоохранения на 80% базируется на качественных, воспроизведенных препаратах, потому что это экономия, это стабильность лекарственного обеспечения. Взять хотя бы онкологию – у нас более 20 современных разработок, для того чтобы закрывать потребности онкослужбы в базе таргетной, иммуноонкологической терапии, и около 10 биопрепаратов. То есть российские врачи, пациенты, организаторы здравоохранения могут быть уверены, что российская компания способна обеспечить бесперебойные поставки и выпуск необходимой номенклатуры лекарственных препаратов».
Конец трансляции
