Спор «Клиники онкоиммунологии и цитокинотерапии» и ТФОМС МО на 37,9 млн рублей касался 101 случая химиотерапии, оказанного в январе-феврале 2021 года жителям Москвы, и 11 – жителям Калужской, Нижегородской, Оренбургской областей и других соседних территорий. Клиника находится в Москве, но одновременно состояла в реестре ОМС как столицы, так и области, а значит, фактически могла получать средства ОМС на лечение от обеих сторон в зависимости от обстоятельств.
ТФОМС отказался возмещать сумму, хотя раньше принимал такие же счета клиники, а также несмотря на то, что часть суммы ушла на курсы химиотерапии, начатые еще в 2020-м. Сначала Арбитражный суд Московской области по иску КОиЦ взыскал сумму с ТФОМС, однако фонд пошел в апелляцию и добился отмены решения в апреле 2023 года.
Суд, оставляя счета неоплаченными, указал, что по факту пациентов из Москвы и других регионов лечили именно в столице, где размещена клиника, а значит, счета следовало адресовать вместо ТФОМС МО столичному фонду (МГФОМС). При этом юридически незначимым, как указал суд, являлось то, что подмосковный фонд резко сменил позицию по оплате подобной «иногородней» онкопомощи, а также то, что курсы химиотерапии на январь 2021 года не были завершены.
Судья указал, что истец, выбирая межтерриториальные расчеты через ТФОМС МО, пытался превысить без согласования плановые объемы, предоставленные комиссией по разработке терпрограммы Москвы на 2021 год и тем самым нанес столичному бюджету ОМС ущерб. Сверхобъемы, исходя из последней судебной практики и позиции Конституционного суда, взыскать было бы практически невозможно.
Ранее Клиника онкоиммунологии и цитокинотерапии успешно взыскивала в суде суммы за счета, поданные по той же схеме. В 2022 году клиника получила от ТФОМС МО 62,2 млн рублей за лечение в 2019-2020 годах пациентов из других территорий.
Главной проблемой межтерриториальных расчетов в ОМС являются задержки фондов по оплате помощи между собой. Это происходит либо из-за большой разницы в тарифах регионов, либо из-за невозможности спланировать ежегодные расходы на оплату пациентов, перемещающихся по стране. Из-за этого счета больниц на оплату такой помощи могут отклоняться либо оплачиваться годами. Например, филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова в Тамбове смог взыскать 17 млн рублей «межтеров» за 2020 год только в апреле 2023 года.
В Федеральном фонде ОМС знают о проблеме и работают над ее решением, утверждал глава ведомства Илья Баланин. По его данным, в 2020 году объем межтерриториальных расчетов составлял 120 млрд рублей, а в 2021 году снизился до 110 млрд рублей, в том числе благодаря приближению медпомощи к жителям территорий, где они застрахованы.
