01 Декабря 2022 Четверг

Невероятно, но СAR: о значительной терапевтической ценности, перспективах внедрения и финансирования CAR-T в России
Партнерский материал
JANSSEN В ОНКОГЕМАТОЛОГИИ
28 октября 2022, 10:26

Фото: корпоративная библиотека Johnson & Johnson
2142

Терапия с использованием индустриальных CAR-T перестала сегодня считаться эксклюзивной методикой и получила одобрение на применение в лечении онкогематологических заболеваний по всему миру. Свежие исследования CAR-T для множественной миеломы, встречающейся в основном среди пожилых пациентов, показали крайне высокую эффективность в поздних линиях терапии. О сенсационных новостях в сфере применения индустриальных CAR-T, а также о необходимости наладить использование прорывной методики в России говорили на прошедшей в Москве конференции Российского общества онкогематологов «Клеточная иммунотерапия в лечении онкогематологических заболеваний у взрослых» и продолжат говорить на конференции «CAR-T клеточная терапия», которая пройдет 29 октября 2022 года в Москве.

ВНАЧАЛЕ БЫЛА СЦЕПКА

История создания метода лечения, использующего CAR (химерный антигенный рецептор) Т-лимфоцитов человека, началась с концепции израильского иммунолога Зелига Эшара из Института Вейцмана. Он в 1992 году придумал «прицепить» искусственно созданный рецептор к Т-клеткам, взятым у самого пациента, а затем – ввести ему модифицированные таким образом и, в теории, более сильные клетки, которые, снова попав в организм, смогли бы «отыскать» клетки-мишени и уничтожить опухоль.

Технология прошла долгий и трудный путь модификаций, прежде чем первый клеточный продукт CAR-T получил в 2017 году одобрение FDA. На сегодняшний день FDA и EMA разрешили применение уже двух продуктов, мишенью которых является антиген BCMA (для множественной миеломы), и четырех препаратов, нацеленных на антиген CD-19 (для B-клеточных гемобластозов). Последним из выведенных на рынок BCMA-продуктов стал уже одобренный в США, Европе и Японии CAR-T-препарат от Janssen – для лечения взрослых пациентов с рецидивирующей или рефрактерной множественной миеломой.

Параллельно во всем мире идут разработки и клинические исследования более 500 различных видов индустриальных CAR-T, кроме того, на базе крупных научных центров создаются академические препараты.

В России есть опыт работы лишь с академическими CAR-Т, в основном при лечении детей, получавших терапию в НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева. Индустриальные CAR-T пока в России не применялись.

ОЧЕВИДНОЕ – НЕВЕРОЯТНОЕ

О свежих результатах идущего третий год клинического исследования CARTITUDE-1, в котором приняли участие 97 пациентов с множественной миеломой, ранее получивших по крайней мере уже три линии терапии, изучающего эффективность и безопасность CAR-T-препарата компании Janssen, рассказала гематолог, доцент кафедры гематологии, трансфузиологии, трансплантологии ФПО им. проф. Афанасьева НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой Марина Попова. По словам докладчика, частота объективного ответа на CAR-T при медиане наблюдения 28 месяцев составила 98%, выживаемость без прогрессирования – 55%, при этом чем глубже оказывался достигнутый ответ, тем выше была выживаемость без прогрессирования. «На сегодняшний день это самые эффективные результаты терапии множественной миеломы с использованием BCMA с самым продолжительным промежутком наблюдения», – подытожила спикер.

О преимуществах технологии CAR-T перед моноклональными антителами в лечении онкозаболеваний рассказал старший научный сотрудник НИЛ геномного редактирования НЦМУ «Центр персонализированной медицины» Андрей Горчаков. CAR-T-препарат, подчеркнул докладчик, позволяет клеткам самим размножаться в теле человека, а значит, с помощью однократного введения можно контролировать опухоль в течение долгого периода времени, а кроме того, в отличие от моноклональных антител, Т-клетки могут покидать сосудистое русло и проникать в строму опухоли.

Сравнение результатов применения CAR-T и других методик в терапии пожилых пациентов с рефрактерной ММ, причем однозначно в пользу первой методики, нашло отражение в выступлениях целого ряда спикеров конференции.

Онколог, гематолог, заместитель главного врача по онкологии НМХЦ им. Н.И. Пирогова Владислав Саржевский заметил, что однократный ввод является неоспоримым преимуществом CAR-T, поскольку, в отличие от других методов, не требует постоянного нахождения пациента в стационаре для проведения циклов терапий. Эксперт тоже обратился к исследованию CARTITUDE-1, показавшему пока лучшие среди прочих результаты CAR-T BCMA: «Мы даже не могли мечтать о такой выживаемости перелеченной группы пациентов». «Идеальный» пациент для введения CAR-T-препарата, отметил Саржевский, имеет хороший общесоматический статус, особенно если множественная миелома не является быстро прогрессирующей, у него нет тяжелых сопутствующих заболеваний, а также есть возможность находиться рядом с клиникой в течение достаточно долгого периода времени.

Профессор кафедры онкологии, гематологии и лучевой терапии РНИМУ им. Н.И. Пирогова Сергей Семочкин, в свою очередь, провел сравнительный анализ использования CAR-T и биспецифических моноклональных антител при ММ у пожилых пациентов. Выбор терапии, отметил эксперт, конечно, зависит от конкретного случая, но в большинстве ситуаций эффективность CAR-T оказывается значительно выше. Да и при сравнении профилей безопасности CAR-T-терапия, безусловно, выигрывает у биспецифических антител.

На фоне увиденных результатов исследования CARTITUDE-1 весьма парадоксально выглядел результат опроса врачей, проведенный прямо на конференции: отечественные специалисты пока не могут поверить, что у такой сложной и «залеченной» группы пациентов с помощью CAR-T возможно добиться безрецидивной выживаемости более 28 месяцев.

CAR-T И ЗАКОН

В нашей стране в настоящее время не зарегистрирован ни один индустриальный CAR-T-препарат. Многие эксперты связывают это с рядом нерешенных регуляторных вопросов.

Проекты поправок в ФЗ-61, нацеленные на введение ряда особых требований и исключений для CAR-T-препаратов, были разработаны Минздравом, но их принятие, в том числе наиболее свежей версии от мая 2022 года, зависло на стадии общественного обсуждения. Некоторые эксперты также видят риски для CAR-T в введенном летом 2022 года запрете на вывоз из РФ крови и ее компонентов.

Перспективные изменения, которые могли бы исправить ситуацию, наметились в апреле 2022 года, когда были утверждены новые правила регистрации лекарств на уровне ЕАЭС – в регламенте появилась опция ускоренной экспертизы и регистрации препаратов, представляющих особую значимость для здоровья населения, однако и здесь по-прежнему действуют законодательные ограничения. Да, регистрация может быть ускорена, однако до момента ввода препарата в обращение, не говоря уже о попадании в периметр госфинансирования, пройдет как минимум год. А такое промедление, когда речь идет о прорывной терапии для онкогематологических пациентов, выглядит абсурдно.

Что же тут можно и нужно предпринять?

Своим мнением на этот счет с участниками конференции поделилась на тот момент начальник отдела развития и внешних коммуникаций Центра экспертизы и контроля качества медицинской помощи (ЦЭККМП) Нурия Мусина. «Это препараты, которые восполняют неудовлетворенную медицинскую потребность, обладают высокой терапевтической ценностью. Вот эта особая группа препаратов могла бы иметь отдельный источник финансирования», – отметила эксперт. Но тут же оговорилась, что прежде все дефиниции о CAR-T должны появиться в ФЗ-61 и ПП №871 «Об утверждении Правил формирования перечней лекарственных препаратов».

Другой вариант погружения CAR-T в сферу государственной финансовой ответственности – эволюция программы «14 ВЗН» через модификацию в программу поддержки инноваций, предложила Нурия Мусина. Речь идет об эксплуатации модели, подразумевающей, по аналогии с зарубежными фондами, работу по критериям высокой терапевтической ценности в сочетании с высоким влиянием на бюджет.

Эксперт ЦЭККМП напомнила, что в странах, где метод получает госфинансирование (Шотландия, Англия, Франция, Германия и другие), действуют соглашения с производителями о разделении рисков: «Компания-производитель и плательщик договариваются, что оплата пройдет, если будет достигнут целевой эффект. Ни в одной стране применения метода нет такого, чтобы за CAR-T платили как за обычную таблетку».

С тем, что CAR-T не «обычная таблетка», безусловно, согласны клиницисты и распорядители бюджетов по всему миру. И особенность индустриальных CAR-T (по сравнению с академическими) в том, что фармкомпании внедряют эти препараты в практику точно так же, как и классические: ощутимо вкладываются в R&D, проводят все этапы исследований. Фармкомпании крайне ответственно относятся к своим заявлениям об эффективности препарата и готовы делить риски и финансы при предоставлении продукта пациенту, отметила в этой связи Алла Урланд, специалист по стратегическому ценообразованию Johnson & Johnson региона EMEA.

Иными словами, именно компания гарантирует эффективность (фиксируются параметры и частота оценки состояния пациента) терапии, а если препарат не показал заявленных клинических результатов, за него не платят или платят частями – за тот период, пока эффект сохранялся. К сожалению, в России сложился иной подход: лекарство сначала оплачивается и используется, а лишь затем (и то далеко не всегда) оценивается его эффективность.

РИСК ОПРАВДЫВАЕТ ЛЕКСРЕДСТВА

Опасения плательщиков понятны, заявила Алла Урланд, но подобное недоверие в отношении CAR-T в других странах развеяли первые прорывные результаты лечения и опять же – риск-ориентированный финансовый подход. Специально для CAR-T появились контракты, основанные на клинических данных, и они помогли сократить время между регистрацией лекарства и его оплатой.

Например, в Англии CAR-T-продукты были оплачены уже через 30–90 дней после регистрации, хотя обычно у NHS на это уходит минимум год. «Это действительно говорит о том, что и фармпроизводители, и плательщики видят ценность в соглашениях, которые основываются на результатах», – уверена Алла Урланд.

В Janssen, основываясь на своем более чем 15-летнем опыте реализации риск-шеринговых проектов в разных странах, основными сложностями исполнения таких контрактов называют выбор критериев (что считать достигнутым результатом) и полный анализ эффективности терапии – у всех участников процесса должно сложиться единое понимание, когда заявленный эффект достигнут, а когда – нет.

В России пока, к сожалению, нет ни одного пациента с множественной миеломой, пролеченного CAR-T-препаратом. Тем не менее в финале конференции своим видением ситуации поделилась мама одного из маленьких пациентов, которому CAR-T-терапию в связи с другим диагнозом провели за рубежом. Для ее ребенка метод оказался последним шансом на выздоровление, поскольку все протоколы лечения здесь, в России, не сработали. Несмотря на опасения, лечение за границей прошло успешно, без значимых побочных эффектов.

Участники конференции пришли к солидарному мнению о том, что в ближайшее время им предстоит большая работа, цель которой – скорейший доступ к CAR-T для российских пациентов. Предпосылки к тому, безусловно, есть.

Эксперт Всероссийского союза пациентов Алексей Федоров отметил, что достаточно сделать первые юридические шаги по переформатированию 61-ФЗ, а параллельно – системы госзакупок по 44-ФЗ в части использования модели риск-шеринга. Проекты документов, вносящих изменения в федеральные законы, уже созданы и приняты к обсуждению.

CAR-T-препараты открывают новые ранее недостижимые возможности для лечения множественной миеломы и других онкогематологических заболеваний. Нам, несомненно, нужно предпринять все усилия для того, чтобы эта технология и препараты стали доступными и в России.

Материал предназначен для специалистов сферы здравоохранения

ООО «Джонсон & Джонсон», Россия, 121614, Москва, ул. Крылатская, д. 17, корп. 2.

Контактные телефоны: (495) 755-83-57, факс (495) 755-83-58.

CP-352795, октябрь 2022

Картина дня: дайджест главных новостей от 30 ноября 2022 года

Внесены изменения в Положение о лицензировании фармдеятельности

Законопроект об эксперименте с единой системой медотходов в Подмосковье отклонен

Стоимость инспекций КИ по стандартам GMP может составить 1,6 млн рублей

Минздрав представил правила ведения реестра курортного фонда

Бывшему главному наркологу Минздрава Евгению Брюну продлили домашний арест

Директора частного медцентра в Чите объявили в федеральный розыск

«Ростех» получит 271 млн рублей на разработку медоборудования

СП: устаревшая материально-техническая база санаториев мешает развитию КМВ

«Система восстановления конкретных органов и тканей»: роль пептидных препаратов в системе сохранения мужского здоровья