– Какова общая ситуация с диагностикой и терапией ВЗК в России – есть ли у нас данные о числе пациентов с болезнью Крона и язвенным колитом?
– Долгое время вообще никакой общей статистики не собиралось, все, что у нас было, – это отчеты стационаров о пролеченных больных с конкретным диагнозом. Ситуация меняется к лучшему, сейчас у нас собирают данные по отдельным регионам, где есть крупные центры ВЗК, – они ведут свои регистры. Но общероссийский регистр пока работает в тестовом режиме, и, соответственно, корректной статистики по стране нет. Точно можно сказать лишь о том, что у нас во многом потеряны больные с легкими формами, поскольку они часто даже не доходят до крупных центров ВЗК.
– А каково соотношение случаев по двум основным нозологиям в группе ВЗК?
– Сейчас, по нашим данным, примерно 50/50, в то время как в западных странах есть тенденция к росту количества случаев болезни Крона. Это может быть связано и с диагностикой, и просто с региональными особенностями. Этиология ВЗК до сих пор до конца не изучена, но тем не менее зафиксировано, что есть региональные отличия – северных стран от южных, развитых стран от стран третьего мира, потому что в патогенезе участвуют и микрофлора, и особенности окружающей среды, то есть в процесс возникновения заболевания может вмешиваться множество факторов. С другой стороны, складывающаяся в России картина может быть связана и с худшим выявлением болезни Крона в сравнении с язвенным колитом.
Впрочем, нужно сказать, что за последние 10 лет ситуация с диагностикой улучшилась: во-первых, расширились инструментальные возможности – эндоскопия стала доступнее, во-вторых, и это ключевой момент, выросло качество образования специалистов в области ВЗК.
С язвенным колитом ситуация получше, поскольку его диагностика проще, клинические проявления почти всегда соответствуют тяжести заболевания. То есть симптомы проявляются практически сразу же после возникновения заболевания, чаще всего очевидные симптомы, такие, например, как следы крови в стуле. Многие пациенты обращают на них внимание и сразу же идут к врачу.
Раньше у таких больных при обращении диагностировались трещины, геморрой и так далее, но сейчас благодаря большей информированности медицинских специалистов эти пациенты могут быть направлены на эндоскопию для исключения возможного диагноза ВЗК. Более того, у проктологов есть возможность прямо на приеме осмотреть прямую кишку пациента и определить, есть там воспаление или нет.
А вот с болезнью Крона иначе. Во-первых, это заболевание далеко не всегда клинически соответствует тяжести состояния, иногда болезнь протекает бессимптомно – до тех пор, пока не разовьются осложнения, требующие хирургического вмешательства. Иногда эти пациенты приходят с неспецифическими жалобами, такими как боль в животе, периодическое вздутие, периодическая диарея, с жалобами, которые расцениваются как функциональное заболевание ЖКТ. И таких больных обычно ведут как пациентов с синдромом раздраженного кишечника, функциональной диспепсией, функциональной диареей. Соответственно, лечатся они симптоматически, а не так, как положено при болезни Крона. За это время заболевание прогрессирует – уже до тех симптомов, которые сложно игнорировать: развиваются осложнения, требующие хирургического вмешательства, или отмечается серьезное ухудшение состояния по симптоматике, например, проявляется диарея, при которой частота стула становится особенно значительной. И только тогда пациента отправляют на диагностику.
Второй самый частый диагноз, который ошибочно ставят вместо болезни Крона, – это инфекции, которые долго пытаются верифицировать. На это уходит особенно драгоценное в случае болезни Крона время, поскольку это заболевание отличается тем, что без лечения непрерывно прогрессирует.
– Каким образом можно оптимизировать выявление таких пациентов?
– Важна образовательная составляющая, специальная подготовка, в первую очередь гастроэнтерологов. Диагноз, в принципе, сложный, поиск большой, и если врач никогда не встречался с ним ранее, ему крайне непросто определить болезнь Крона. Надо, чтобы специалисты хотя бы знали о том, что заболеваемость растет, и даже если они никогда прежде не встречали таких больных, то могут столкнуться с подобными случаями в любой день своей практики.
Теперь что касается диагностических возможностей. Есть анализ стула на белок, который выделяется при воспалении, – очень простой способ заподозрить заболевание. Единственное «но» – этого исследования нет в ОМС, мы не можем сделать его бесплатно для пациента. Во-вторых, к сожалению, в ряде регионов не очень хорошо обстоят дела с лабораториями, и для людей, живущих в сельской местности, затруднена возможность сделать этот тест, хотя анализ действительно очень простой и аппараты, которые его делают, тоже достаточно доступные. Мы пытаемся эту идею популяризировать – в том смысле, чтобы появилась возможность сделать этот анализ обязательным для пациентов с подозрением или уже имеющих ВЗК, потому что этот тест помогает отличить функциональное расстройство от воспаления. И если показатели повышенные, это повод отправить пациента на дообследование. В принципе, на этот анализ пациента может направить и терапевт, если нет возможности попасть к гастроэнтерологу. В некоторых регионах очереди на прием к таким специалистам очень большие.
– А как много в стране центров ВЗК?
– В большинстве крупных городов такие центры действуют: кроме Москвы и Санкт-Петербурга, это и Иркутск, и Екатеринбург, и Новосибирск, и Юг страны. К сожалению, открыть центр ВЗК не так легко – в первую очередь, в связи с несовершенством нормативной базы. Специалиста, который прицельно занимается ВЗК, как штатной единицы, у нас просто нет – где-то этими больными занимаются гастроэнтерологи, где-то колопроктологи. Потому и центр ВЗК организовать сложно, тут должны работать гастроэнтеролог, хирург-колопроктолог и целый ряд диагностов – эндоскопист, специалист по лучевой, ультразвуковой диагностике. Это минимум. За рубежом – и в наших ключевых центрах стараются к такому прийти – это еще и психологи, и специалисты по нутрициологии, которые будут корректировать все возникающие на фоне болезни состояния.
– Как живут, с какими трудностями сталкиваются пациенты с ВЗК?
– Пациенты, мы сейчас исключаем самые легкие формы, вынуждены строить свою жизнь вокруг определенных обстоятельств: они должны быть уверены, что туалетные комнаты есть поблизости и доступны. Существуют сложности в обеспечении лекарственной терапией – даже самые простые препараты стоят довольно дорого. Что касается получения необходимых лекарств по инвалидности, то, во-первых, наши пациенты не могут рассчитывать на препараты последнего поколения, принимать которые удобнее, во-вторых, за них нужно чуть ли не сражаться, обивая пороги многочисленных учреждений. Если мы говорим о биологических препаратах, то тут пациент сталкивается с дополнительными сложностями: во-первых, их низкой доступностью в регионах, не везде такие лекарства есть. То есть сначала доктор ограничен в выборе препаратов для пациента, а потом пациент ограничен в регулярном получении необходимых лекарств. Трудность состоит еще и в том, что все биологические препараты должны вводиться строго по графику, но пациенту, который вынужден обойти для получения лекарства целый ряд инстанций, собрать документы, не всегда удается сделать это в нужный для эффективной терапии срок. Плюс, это дополнительное эмоциональное напряжение. Но пока ситуация такова, что пациенты обеспечиваются препаратами только при наличии инвалидности, хотя, по большому счету, инвалидность им не нужна, так как это молодые, трудоспособные люди, многие из которых не хотят, чтобы инвалидность фигурировала в их документах, им не нужны льготы, нужен только препарат. И врачебное сообщество пытается всеми способами донести до профильных регуляторов простую мысль: этих пациентов необходимо обеспечивать лекарственными препаратами без установления им инвалидности. Пока наши попытки успехом, увы, не увенчались. Лишь в Санкт-Петербурге такую модель смогли реализовать, в остальных регионах пациенты получают терапию либо по инвалидности, либо по квотам в стационарах, да и в этом случае надо понимать, что квоту в стационаре можно получить один раз, ну два, но невозможно получать каждые две недели.
– Вы говорили, что без должного лечения заболевание неминуемо прогрессирует. Каким образом усугубляется состояние пациента и как с этим бороться?
– При язвенном колите существует только один вариант – удаление всей толстой кишки. Такое хирургическое вмешательство неизбежно в том случае, когда случается тяжелое обострение или заболевание не поддается лечению, и операция необходима для спасения жизни пациента, потому что других вариантов нет. После удаления толстой кишки заболевание не развивается, но это сильно влияет на качество жизни – либо пациент живет со стомой, либо ему выполняется реконструктивная операция, однако, поскольку у него нет толстой кишки, у него часто жидкий стул. И пациент вынужден учитывать это обстоятельство во всех своих действиях – в рабочих вопросах, поездках и так далее.
С болезнью Крона все сложнее, потому что она, в отличие от язвенного колита, способна поражать любой отдел ЖКТ, начиная от ротовой полости и заканчивая анальным каналом. И здесь хирурги, наоборот, стараются быть экономными в резекциях. Тем не менее иногда процент поражения такой, что вырезается большой объем тонкой кишки, которая отвечает за всасывание питательных веществ, витаминов, микроэлементов. И пациенты после таких операций страдают и нутритивной недостаточностью, и авитаминозами. Им требуется постоянная поддержка питательными веществами (например, при развитии синдрома короткой тонкой кишки) и, как минимум, постоянные инъекции или внутривенные вливания витаминов, минералов и так далее. Пероральные препараты им уже не подходят, потому что всасываться лекарствам просто негде.
Поэтому задача любой терапии – остановить прогрессирование заболевания, наша цель – выбрать ту терапию, которая с такой задачей справится.
– А какие-то терапевтические опции для пациентов с болезнью Крона сегодня есть?
– Как правило, пациенты, обратившиеся с обострением, начинают с системных кортикостероидов – ими можно индуцировать, но нельзя поддерживать ремиссию, поэтому пациентам сразу назначаются иммуносупрессивные препараты. Эти лекарства принимаются, как правило, перорально, но иногда гормоны, в зависимости от тяжести течения заболевания, даются внутривенно.
Пациент получает иммуносупрессивную терапию, если она оказывается неэффективной, а это становится понятным довольно быстро – через 3–6 месяцев, в идеале мы должны увидеть ремиссию, не только клиническую, но и эндоскопическую. Если мы этого не видим, то констатируем неэффективность лечения, и тогда у пациентов остается только один путь – биологическая терапия. А там уже есть различные классы препаратов и внутри классов – разные препараты. На сегодняшний день в клинических рекомендациях прописано, что все препараты одинаково эффективны при их назначении в первой линии, то есть первый препарат может быть выбран любой. Дальше уже существуют варианты, в зависимости от того, сработал препарат или нет, тогда схемы становятся сложнее.
– Почему нельзя сразу начинать с биологической терапии – это нецелесообразно?
– Сейчас во всем мире многие специалисты говорят о раннем начале терапии ВЗК биологическими препаратами, но это очень дорогое лечение. Подобный подход, с учетом того, что ряд пациентов и на иммуносупрессию отвечают нормально, экономически неоправдан.
– То есть на биологические препараты пациентов переводят только в том случае, если они перестают отвечать на иммуносупрессию?
– Вопрос несколько сложнее, потому что есть такое понятие, как факторы риска. В каждом случае мы оцениваем фактор риска плохого прогноза течения ВЗК. Возможность такой оценки, к сожалению, есть пока только в центрах ВЗК, которые могут принять компетентное решение о раннем начале биологической терапии без иммуносупрессии.
У нас целый список факторов риска. Чтобы было понятно, пример. Перед нами – молодой пациент, который только поступил в центр ВЗК, и ему сразу нужна хирургия с большой резекцией. Понятно, что мы уже не будем экспериментировать и назначим максимально эффективную терапию, потому что у него есть риск дальнейших резекций. Или, например, у больного сложный анамнез – когда мы имеем дело с иммуносупрессивной терапией, то сразу подразумеваем риски инфекций, онкологии и многие другие. То есть мы все это учитываем в комплексе, и отдельным пациентам можем и должны сразу назначить биологическую терапию.
Часть таких препаратов вводится подкожно, пациенты могут это делать самостоятельно, часть – внутривенно, но уже сейчас появляются пероральные биологические препараты, правда, пока для болезни Крона они не зарегистрированы.
Материал предназначен для специалистов сферы здравоохранения
ООО «Джонсон & Джонсон», Россия, 121614, Москва, ул. Крылатская, д. 17, корп. 2.
Контактные телефоны: (495) 755-83-57, факс (495) 755-83-58.
СР-342926
