Поправки предлагаются в Положение о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, составной части Правил ОМС (приказ Минздрава РФ №108н от 28 февраля 2019 года).
В новой редакции, кроме уже существующих семи критериев, появится восьмой – «результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в динамике». Такие проверки в виде медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медпомощи проводят ТФОМС и СМО. Если аудиторы обнаруживают недочеты, выставленные на оплату счета снимаются (целиком либо частично), нецелевые расходы возвращаются в бюджет ТФОМС, также предусмотрена система штрафов.
Сейчас плановые годовые объемы медпомощи, а также средства на ее оказание комиссия формально должна предоставлять исходя из количества прикрепленных лиц к организациям, фактических показателей работы клиники, ее мощности и технологий, формальных критериев достаточности объемов исходя из стандартов медпомощи.
Фактически не во всех регионах предоставление объемов прозрачно для участников терпрограммы – на это ранее указывали участники рынка, Счетная палата России, ФАС и Минфин. После рекомендаций ведомств ФФОМС разработал критерии распределения медпомощи. Пока не утвержденный проект предполагает ввод более строгого, заявительного, вхождения клиник в работу по ОМС вместо уведомительного.
Новая версия Правил ОМС, кроме того, вводит все нормативные алгоритмы для поэтапного внедрения с 1 декабря цифровых полисов ОМС. Пациент все равно будет обязан до 31 декабря 2025 года предъявлять бумажный полис либо выписку о полисе из портала госуслуг, если в клинике не будет технической возможности обслужить гражданина в упрощенной форме – по паспорту либо водительским правам. Исключается понятие «клинико-профильная группа» (КПГ), которая предназначена, как и КСГ, для оплаты конкретного случая медпомощи.
Согласно пояснительной записке, обновление приказа №108н потребовалось из-за необходимости привести документ в соответствие с №405-ФЗ от 6 декабря 2021 года. Федеральный закон с изменениями в 326-ФЗ «Об ОМС» сделал возможным ввод цифровых полисов ОМС, а также упростил схему распределения граждан между СМО.
