Сергей Сохов, руководитель секции Стоматологической ассоциации России (СтАР) «Обезболивание и оказание неотложной помощи в стоматологии», профессор кафедры обезболивания в стоматологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова.
– Какие новшества содержит подготовленный вами регламент?
– Речь идет об использовании автоматических наружных дефибрилляторов при оказании экстренной медицинской помощи. Как известно из научных публикаций, клинических данных, из 100 пациентов в состоянии клинической смерти 60–80 погибают, если при первичной сердечно-легочной реанимации не был применен дефибриллятор. И наш университет, и Российская ассоциация стоматологов обращали внимание Минздрава на необходимость наличия данного прибора. В развитых странах АНД доступны в автобусах, поездах, на пешеходных дорожках, в театрах, на спортивных мероприятиях. Пользоваться ими могут не только медработники, но и любые граждане.
– В каких случаях дефибриллятор может потребоваться в практике стоматологов?
– Аппарат необходим при наступлении жизнеугрожающих ситуаций у пациента. До 60–70% подобных случаев в стоматологии связаны с применением местного обезболивания: могут сыграть роль токсичность препарата, неправильное внутрисосудистое введение, недооценка общего состояния пациента и т. д. На эти ситуации обратил внимание Росздравнадзор еще в 2016 году. При этом даже если все было сделано правильно, может возникнуть аллергическая реакция. К сожалению, ее практически невозможно предугадать – в мире нет таких тестов, которые можно оперативно провести и сразу выявить риск аллергии. В подобных ситуациях нужна сердечно-легочная реанимация в комплексе с дефибрилляцией.
– Как рассчитывать оснащенность АНД?
– Как указано в приказе: необходимо установить по одному аппарату в каждом стоматологическом отделении (кабинете, лаборатории, поликлинике). У врача есть всего 5 минут до наступления биологической смерти пациента. Именно поэтому так важно, чтобы прибор был в шаговой доступности от специалиста.
– Придется ли дополнительно обучать стоматологов работе с дефибриллятором?
– Дефибрилляторы уже есть в медучреждениях, лицензированных на анестезиологию, но там прибор сложный, поскольку рассчитан на анестезиолога. Стоматолог с таким не справится – это не его компетенция. Мы говорим об автоматическом наружном дефибрилляторе, на котором достаточно нажать кнопку. Аппарат по-русски, четко и ясно говорит, что делать сейчас, а что – через полминуты, куда наложить электроды, когда всем следует отойти. В экстренной ситуации человек не будет читать инструкцию, ведь на счету каждая секунда. Когда дефибриллятор дает автоматические команды, появляется больше шансов, что правильная и своевременная помощь будет оказана вовремя, а «скорая» успеет доехать и доставить человека в больницу живым.
Вадим Пиковский, доцент кафедры скорой медицинской помощи МГМСУ им. А.И. Евдокимова, главный внештатный специалист по анестезиологии-реаниматологии Станции скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова Департамента здравоохранения г. Москвы, рассказал о важности оснащения каждого стоматологического кабинета АНД и выделил ключевые функции аппаратов.
– В большинстве случаев в начале остановки кровообращения электрическая активность сердца еще сохранена и проявляется фибрилляцией желудочков. На ЭКГ это выглядит как хаотичная волна. Электрический разряд дефибриллятора способствует переводу хаотичного ритма в нормальный, то есть фактически помогает оживить пациента.
При диагностике клинической смерти пациента стоматолог должен незамедлительно вызвать скорую помощь и начать сам проводить базовую реанимацию, пока к нему едут специалисты. Лучше, чтобы он делал ее с использованием АНД, так как это увеличивает шансы на сохранение жизни пациента в несколько раз. От человека, который использует прибор, не требуется глубинных знаний по реанимации. Благодаря запрограммированному в АНД алгоритму аппарат самостоятельно определяет, нужно ли производить разряд, что делает его максимально безопасным как для пострадавшего, так и для того, кто оказывает помощь.
На протяжении последних десяти лет дефибриллятор входил в обязательное оснащение для лицензирования клиник, но в регламенте не был указан его конкретный тип. И часто медорганизации выбирали наиболее дешевые и малоэффективные аппараты без функции автоматического распознавания сердечного ритма. Поэтому появившееся в новом документе уточнение типа дефибриллятора, бесспорно, ценное.
АНД оснащен специальными клеящимися электродами, удобными и безопасными в использовании, их не нужно удерживать на теле, а значит риск, что реаниматор получит удар током, сведен к минимуму. Современные приборы интуитивно понятны. При подключении аппарат начинает сразу давать голосовые команды. При выборе энергии разряда есть условное разделение на детей и взрослых (первым нужно меньше). Производители предлагают разные технические решения: у одних аппаратов есть переключатель «взрослый – ребенок», у других – разные комплекты электродов. Philips, например, предлагает специальный детский ключ, он вставляется в соответствующее гнездо аппарата, если помощь нужна ребенку. Подобная система не только обеспечивает понижение энергии, но и предохраняет от случайных переключений, а значит, и ошибок при подаче разряда. Если прибор распознает, что дефибрилляция необходима, АНД предупреждает: «Всем отойти от больного», «Никому не трогать больного», а затем «Нажать на кнопку».
Автоматический наружный дефибриллятор большую часть времени находится в режиме ожидания, потому что остановка сердца – это, к счастью, не каждодневный случай в практике. Неиспользуемые приборы могут сохранять функционал до 4-5 лет. У многих АНД есть функция тестирования работоспособности, поэтому при неисправности устройство начнет подавать оповещения о необходимости замены и проверки.
Важно отметить, что персонал клиники должен регулярно проходить тренинги по оказанию реанимационной помощи. С современными технологиями это не так сложно. Если у дефибриллятора есть тренировочный режим работы, больше не требуется выезжать в учебный центр или арендовать для обучения специальный аппарат. Например, в случае с устройствами Philips для периодической подготовки достаточно использовать специальные тренировочные электроды.
Конечно, одного умелого обращения с прибором в критической ситуации недостаточно. Сотрудники должны знать, где в их учреждении находится дефибриллятор. В экстренном случае, пока один специалист незамедлительно начинает базовую реанимацию – компрессии грудной клетки и, с соблюдением собственной безопасности, искусственное дыхание, другой должен быстро принести дефибриллятор и выполнить все действия согласно автоматическим командам прибора.
Ольга Ходненко, главный врач Королевской стоматологической поликлиники, стоматолог-терапевт, объясняет, насколько важно обучение специалистов использованию АНД.
– Если в стоматологическом кабинете есть все необходимое для оказания помощи при внезапной остановке сердца, это придает уверенности врачу и повышает доверие к клинике у пациентов, которые видят, что их безопасности уделяется больше внимания. Пока что у нас не было случаев, при которых требовалось использование дефибрилляторов. Однако всегда есть риск возникновения неотложной ситуации, даже когда человек только переступил порог клиники. К оказанию неотложной помощи должен быть готов каждый специалист, поэтому мы регулярно проводим практические занятия. Тренинг для наших врачей проводит анестезиолог. У нас есть фантомы для обучения и удобный тренировочный АНД, все действия которого сопровождаются голосовыми командами. После курса все специалисты проходят тестирование.
Анестезиолог, с которым мы сотрудничаем, однажды проводил курс по неотложной помощи для стоматологов клиники в Домодедово. Врач, которая была на этом тренинге, буквально спустя два дня спасла жизнь человеку – она случайно оказалась в торговом центре по своим личным делам, но не растерялась и до приезда «скорой» выполнила все необходимые действия.
Дмитрий Трунин, президент СтАР, директор Стоматологического института СамГМУ, главный внештатный специалист-стоматолог ПФО, рассказал о процессе разработки приказа и его важности для стоматологического сообщества.
– Помимо приказа Минздрава РФ №786н, есть еще приказы №785 и №560, по которым мы работаем с главным рентгенологом и стоматологическим сообществом, чтобы внести коррективы, разрабатываем порядок оказания стоматологической помощи детям. Согласование подобных серьезных документов может занять около года – они должны быть согласованы с Минздравом, Минюстом, пройти общественные слушания. У нас общественность реагирует на документ, только когда он уже вступил в силу. Однако я призываю врачей участвовать еще на этапе обсуждения подобных регламентов. К приказу №786н были предложения, и те из них, что имели конструктивный характер, а также политическое, юридическое и экономическое обоснования, были учтены командой разработчиков. На мой взгляд, этот приказ является одним из самых взвешенных документов за последнее время. В нем есть междисциплинарный подход: новый Порядок соотносится с приказом Минздрава №919н, регулирующим оказание помощи по профилю анестезиологии и реанимации.
Вопрос использования дефибриллятора, который поднимается в приказе №786н, придумали не стоматологи. Принципы оказания неотложной помощи одинаковы для всех врачей. И первое, чему должны учить в любом медицинском вузе, – оказанию неотложной помощи в любой ситуации, даже с закрытыми глазами. Эти действия должны быть доведены до автоматизма. Кроме того, один из этапов в аккредитации – это мануальные навыки, и одна из пяти так называемых станций – обязательно СЛР, вне зависимости от специальности врача.
