13 Августа 2020
Путина попросили расширить список получателей страховых выплат за заражение COVID-19
12 Августа 2020, 22:59
Аудиторы обнаружили недофинансирование ВМП в Новосибирской области
12 Августа 2020, 21:21
На строительство медкомплекса на Камчатке выделят 8,4 млрд рублей
12 Августа 2020, 20:47
Счетная палата запросила у сочинского бюро СМЭ вернуть 46,5 млн рублей в бюджет
12 Августа 2020, 18:54
13 Августа, 9:38

Медорганизации взыскали со страховщиков более 750 млн рублей сверхобъемов по ОМС

Служба новостей
9 Июля 2020, 22:01
Фото: rulims.ru
Аналитический центр Vademecum представил результаты мониторинга арбитражной практики – результатов рассмотрения исков медучреждений  к страховым медицинском организациям по поводу взыскания компенсации за медпомощь, оказанную сверх выделенного объема. Таким образом за период с января 2019-го по май 2020 года клиникам удалось взыскать 751,6 млн рублей. Пять лет назад эта сумма не превышала 85 млн рублей. Подробнее – в специальном обзоре.

Сверхобъемы – медицинская помощь, оказанная медорганизацией сверх плана, установленного комиссией по разработке территориальной программы ОМС. Формально оплата сверхобъемов запрещена законодательством, регламентирующим работу системы ОМС. 

Согласно ст. 39 326-ФЗ «Об ОМС», клиника заключает со страховой медицинской организацией (СМО) договор, оплата по которому производится на основании поданных реестров счетов и счетов на оплату медпомощи «в пределах объемов», установленных  комиссией по разработке терпрограммы ОМС (ч. 6 ст. 39). Аналогичный тезис содержат Правила ОМС (Приказ Минздрава РФ №108н от 28 февраля 2019 года).

Если медорганизация пролечила большее число пациентов, чем планировала комиссия, то формально это признается дефектом оказания помощи, о чем прямо говорится в пункте 5.3.2 приложения №8 к приказу ФФОМС №36 от 28 февраля 2019 года. Но в том же 326-ФЗ подчеркивается, что отказать в помощи пациенту медорганизация не вправе (ч. 5 ст. 39). Об этом же говорится и в 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья».

Клиника может обратиться за оплатой оказанных сверх плана услуг, а СМО имеет право ей отказать. Одновременно СМО, согласно ст. 38 326-ФЗ, может в условиях нехватки средств «в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи или увеличением количества застрахованных» запросить дополнительные средства у ТФОМС из Нормированного страхового запаса. Как показывает судебная практика, отказы в оплате могу мотивироваться не только необоснованностью превышения плановых объемов, но и «конечностью бюджета территориального фонда». 

Судебная коллегия по экономическим спорам Верховного суда РФ в октябре 2018 года (определение №308-ЭС19-17631) обозначила, что сверхобъемы медпомощи, оказанной и учтенной без нарушений, должны быть оплачены. Помимо указания на невозможность отказа в медпомощи, в определении приводятся следующие обоснования:

– медорганизации не  должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы ОМС, прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов;

– оказание медпомощи сверх установленного договором объема не освобождает СМО от ее оплаты;

– возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС не зависит от запланированного объема таких услуг или превышения распределенного объема.

С 2019 года, согласно обновленным Правилам ОМС, медорганизации и СМО обязаны ежемесячно анализировать предъявленные к оплате счета и «за два месяца отчетного квартала» оценивать риск превышения распределенных объемов и средств. Сообщить об этом комиссии необходимо «до окончания отчетного квартала», предложив перераспределить объемы. Клиники и прежде имели право через СМО или напрямую обратиться к территориальной комиссии за дополнительными объемами, обновленными Правилами ОМС такое обращение вменяется медорганизациям и СМО в обязанность, равно как и комиссиям по рассмотрению обращений.

Источник Vademecum
Поделиться в соц.сетях

Самые читаемые новости за все время

Коронавирус и COVID-19. Мониторинг
5 Июня 2020, 23:47
Умер известный эксперт-криминалист Виктор Колкутин
24 Сентября 2018, 17:23
Путин утвердил параметры нового национального проекта в здравоохранении
7 Мая 2018, 18:51
Московская полиция нашла Калетру в свободной продаже в аптеках
28 Марта 2020, 14:50
ПОДПИСАТЬСЯ НА НОВОСТИ

Нажимая на кнопку «подписаться», вы даете согласие на обработку персональных даных.

Яндекс.Метрика