Сверхобъемы – медицинская помощь, оказанная медорганизацией сверх плана, установленного комиссией по разработке территориальной программы ОМС. Формально оплата сверхобъемов запрещена законодательством, регламентирующим работу системы ОМС. 

Согласно ст. 39 326-ФЗ «Об ОМС», клиника заключает со страховой медицинской организацией (СМО) договор, оплата по которому производится на основании поданных реестров счетов и счетов на оплату медпомощи «в пределах объемов», установленных  комиссией по разработке терпрограммы ОМС (ч. 6 ст. 39). Аналогичный тезис содержат Правила ОМС (Приказ Минздрава РФ №108н от 28 февраля 2019 года).

Если медорганизация пролечила большее число пациентов, чем планировала комиссия, то формально это признается дефектом оказания помощи, о чем прямо говорится в пункте 5.3.2 приложения №8 к приказу ФФОМС №36 от 28 февраля 2019 года. Но в том же 326-ФЗ подчеркивается, что отказать в помощи пациенту медорганизация не вправе (ч. 5 ст. 39). Об этом же говорится и в 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья».

Клиника может обратиться за оплатой оказанных сверх плана услуг, а СМО имеет право ей отказать. Одновременно СМО, согласно ст. 38 326-ФЗ, может в условиях нехватки средств «в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи или увеличением количества застрахованных» запросить дополнительные средства у ТФОМС из Нормированного страхового запаса. Как показывает судебная практика, отказы в оплате могу мотивироваться не только необоснованностью превышения плановых объемов, но и «конечностью бюджета территориального фонда». 

Судебная коллегия по экономическим спорам Верховного суда РФ в октябре 2018 года (определение №308-ЭС19-17631) обозначила, что сверхобъемы медпомощи, оказанной и учтенной без нарушений, должны быть оплачены. Помимо указания на невозможность отказа в медпомощи, в определении приводятся следующие обоснования:

– медорганизации не  должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы ОМС, прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов;

– оказание медпомощи сверх установленного договором объема не освобождает СМО от ее оплаты;

– возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС не зависит от запланированного объема таких услуг или превышения распределенного объема.

С 2019 года, согласно обновленным Правилам ОМС, медорганизации и СМО обязаны ежемесячно анализировать предъявленные к оплате счета и «за два месяца отчетного квартала» оценивать риск превышения распределенных объемов и средств. Сообщить об этом комиссии необходимо «до окончания отчетного квартала», предложив перераспределить объемы. Клиники и прежде имели право через СМО или напрямую обратиться к территориальной комиссии за дополнительными объемами, обновленными Правилами ОМС такое обращение вменяется медорганизациям и СМО в обязанность, равно как и комиссиям по рассмотрению обращений.