Через несколько часов после инаугурации новый президент США Дональд Трамп, как и обещал, подписал указ, предписывающий органам власти приостановить, где возможно, действие основных положений реформы здравоохранения Obamacare, начатой его предшественником Бараком Обамой. Обещание отменить Obamacare помогло Дональду Трампу завоевать голоса избирателей и стать 45-м президентом США. Полностью отменить Obamacare пока что нельзя как по политическим, так и по чисто прагматическим соображениям – чтобы вовсе не обрушить здравоохранение страны. Свое видение новой системы медицинского страхования граждан команда Трампа обещает скоро представить широкой публике. Vademecum разбирался, какие перемены ждут в ближайшее время крупнейший в мире рынок лекарственных препаратов и медуслуг.
Закон о доступном медицинском обслуживании (Affordable Care Act), или Obamacare, вступил в силу в 2010 году. Основной смысл реформы, инициированной президентом страны Бараком Обамой, был прост: сделать медицинскую помощь всеобщей за счет охвата страховкой всего населения США.
Именно тогда страховка для всех американцев стала обязательной, а страховщикам пришлось делать то, что они всегда делать отказывались: вписывать молодых людей до 26 лет в страховку родителей, продавать полисы людям с хроническими и тяжелыми заболеваниями, причем не очень дорого, брать за полисы для женщин не больше, чем за страховку для мужчин, и так далее. Предприятия больше чем с 50 сотрудниками в штате начали в обязательном порядке предоставлять страховые полисы работникам. Государство тем временем расширило программу федерального льготного страхования для малоимущих Medicaid (в штатах, согласившихся на расширение Medicaid) и выделило субсидии для покупки полисов обязательного индивидуального страхования на специальных сайтах (более $2,1 млрд).
На момент запуска Obamacare страховых медицинских полисов не было примерно у 15% жителей США – им не оплачивали страховку работодатели, и они не попадали в число получателей федеральных льгот для малоимущих или пожилых. В марте 2016-го Белый дом объявил, что реформа здравоохранения Obamacare продвигается успешно, и назвал ее «победой» администрации над своими противниками, утверждавшими, что закон о всеобщем медстраховании потерпит неудачу, а страна погрязнет в многочисленных судебных процессах по этому поводу. В сентябре 2017 года число незастрахованных американцев достигло исторического минимума – 8,6% от населения США.
Фото: forbes.com
В 2009 году, когда Обама решил провести реформу здравоохранения (в разгар финансового кризиса), он оправдывал свое решение тем, что реформа здравоохранения носит экономический смысл. «Мы тратим больше $2 трлн в год на здравоохранение … . И пока, со всеми этими расходами, множество наших граждан не застрахованы», – говорил американский президент, обещая построить «систему, которая предоставит американцам лучшую медпомощь по самой низкой цене». Сделать страховку финансово доступной не получилось. Растущая стоимость полисов – главный предмет жалоб пациентов и основной аргумент противников реформы. Наверное, она не вызывала бы столько недовольства, не сделай Обама страховку обязательной – тем, кто не застрахуется, грозит денежный штраф. Помимо дороговизны и обязательности полисов, американцам не нравится, что теперь им приходится платить за медпомощь своим малоимущим согражданам, в частности из-за расширения программы Medicaid.
Страховые компании в свою очередь сетуют, что из-за Obamacare им пришлось смягчить условия предоставления полисов. Для страховщиков это обернулось убытками, которые те и пытались покрыть, увеличив, где это возможно, цены на медицинские полисы. В 2016 году сразу три крупных страховых компании объявили, что сократят в 2017-м продажи полисов обязательного медицинского страхования из-за убытков.
Отменный план
За последние несколько лет Палата представителей больше 60 раз устраивала голосования, итогом которых должна была стать отмена или, на худой конец, кардинальное изменение Obamacare, но шансов у республиканцев – противников реформы не было, пока президентом страны был демократ и инициатор реформы Барак Обама. С приходом к власти Дональда Трампа шансов у Obamacare практически не осталось.
Республиканцы настаивают на том, что в системе Obamacare не соблюдается главный принцип – доступности медицинской помощи. «Когда сторонники Obamacare навязали нам свой закон, они обещали легкую в работе систему, которая бы снизила страховые взносы и собственные затраты пациентов; которая бы способствовала расширению выбора и позволила бы семьям выбирать полисы и врачей, которые им нравятся, – заявил лидер республиканского большинства в Сенате США Митч Макконнелл. – Но американцы быстро узнали правду об Obamacare. Слишком многим нанес личный ущерб этот закон. Слишком многие ощущают, что они в более затруднительном положении, чем были до появления Obamacare».
В начале января Майк Пенс, на тот момент будущий вице-президент США, объявил, что сразу после вступления в должность главы государства Дональд Трамп подпишет распоряжения, касающиеся Закона о доступной медицинской помощи. Так и случилось: через несколько часов после инаугурации 45-й президент США подписал указ, который предписывает органам исполнительной власти по-новому интерпретировать положения реформы Obamacare, но, что важно, только «в той мере, в которой это разрешено законом». Согласно указу, в ожидании отмены закона министерства и агентства должны принять меры, чтобы «минимизировать экономическую нагрузку и бремя регулирования», которые понесут штаты, пациенты, страховщики, фармкомпании. Для этого они будут использовать свои полномочия, чтобы «отказаться, отложить, предоставить льготы или отсрочить» исполнение положений Закона о доступной медицинской помощи. Кроме того, с указом Трампа штаты должны получить больше свободы в запуске своих собственных программ оказания медпомощи. При этом попытки ведомств снизить нагрузку от Obamacare не могут идти вразрез с самим Законом о доступной медицинской помощи, не раз повторяется в документе.
Указ президента не в силах отменить закон Obamacare, однако это первый шаг к уходу от системы оказания медпомощи, которую выстраивал Барак Обама. «Этот указ не несет сам по себе каких-либо ощутимых изменений, – заявил изданию Vox Ларри Левитт, вице-президент некоммерческой организации Kaiser Family Foundation, занимающейся сбором статистики и анализом данных. – Однако он предписывает федеральным органам исполнительной власти … использовать свои административные полномочия, чтобы как-то свернуть Obamacare. Это значит, что администрация Трампа решила не ждать, когда Конгресс начнет вносить кардинальные изменения в законодательство».
Полная отмена Obamacare и замена ее новой программой в любом случае потребует действий Конгресса, причем необходимо будет собрать 60 голосов в Сенате. Сейчас у республиканцев 52 места, и перетащить на свою сторону восьмерых демократов у них вряд ли получится. Однако республиканцы вполне могут провести через Конгресс законопроект, отменяющий Obamacare, с помощью специальной процедуры – так называемого согласования бюджета (budget reconciliation process). Она позволяет Сенату изменить статьи закона, имеющие непосредственное отношение к отчислениям из федерального бюджета, не 60 голосами, а простым большинством голосов. С помощью этой схемы получится отменить Obamacare без поддержки демократов (другое дело – замена Obamacare новой программой).
Процедура согласования бюджета позволит республиканцам избавиться от некоторых (но очень значительных) положений реформы Obamacare, касающихся расходов правительства и налогов. Таким образом республиканцы смогут, например, убрать налоговые вычеты от покупки страховки для американцев со средним уровнем дохода, расширение федеральной программы льготного страхования Medicaid для малоимущих и обязательство иметь медстраховку для всех граждан страны. Однако даже в этом случае они не смогут отменить запрет для страховых компаний на отказ в продаже полиса пациентам с хроническими и тяжелыми заболеваниями и возможность молодым людям до 26 лет быть вписанными в страховку родителей.
В январе 2017 года обе палаты Конгресса США одобрили резолюцию, по которой до 27 января комитеты Сената и Палаты представителей должны подготовить предложения для Комитета по бюджету Сената, позволяющие «сэкономить» на отмене Obamacare. Комитет по бюджету Сената соберет все предложения в один законопроект, который затем должны поддержать обе палаты Конгресса. В конце свою подпись под законом об отмене Obamacare должен будет поставить Дональд Трамп.
Программное обеспечение
Выступая с прощальной речью в Чикаго 10 января, Обама заявил, что готов поддержать новую реформу здравоохранения, если она станет достойной альтернативой выстроенной им системе. «Если кто-нибудь сможет внедрить план, который будет лучше, чем изменения, которые мы сделали с нашей системой здравоохранения, который будет затрагивать столько же людей при меньшей стоимости, я открыто поддержу его», – заявил Обама.
В субботу, 14 января, Дональд Трамп рассказал журналисту Washington Post, что план замены Obamacare «практически выработан, остались последние штрихи». Детали новый глава американского государства раскрывать не стал, просто уточнив, что стоимость страховки станет меньше, и совместные со страховыми компаниями выплаты граждан за лекарства (так называемые франшизы) тоже уменьшатся.
Фото: marxist.com
В среду, 18 января, новый вице-президент США Майк Пенс уточнил, что пока законопроект не готов, но есть «множество прекрасных идей», а разработка альтернативы Obamacare близка к завершению и будет представлена в первые дни работы новой администрации; он аккуратно пояснил, что под «страховкой для всех» Трамп подразумевал «страховку, доступную для всех» и реформы Medicaid в штатах.
Основная идея команды Трампа, по-видимому, состоит в том, чтобы дать возможность гражданам самим накопить на достойную медстраховку. Во время предвыборной компании Трамп предложил вместо обязательной страховки ввести систему специальных счетов – Health Savings Accounts (HSA), на которых будут храниться средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг. Деньги на эти счета американцы смогут перечислять самостоятельно, они будут освобождены от налогов. Эти счета политик предложил передавать наследникам также без каких-либо налоговых вычетов.
Демократы считают, что отмена Obamacare без разработки новой системы обернется потерей страховки 20 миллионами американцев, и получить медицинскую помощь они не смогут. «Раздирание на клочья нашей системы здравоохранения без подготовки чего-нибудь взамен создаст хаос,– заявила демократ Патти Мюррей, член Комитета Сената США по вопросам здравоохранения, образования, труда и пенсий. – Если республиканцы отменят Закон о доступной медпомощи, больше всего пострадают женщины, дети, пенсионеры, пациенты с тяжелыми заболеваниями и инвалиды».
