– В кризисный 2015 год взаимопонимание клиник и страховых компаний усложнилось не только с точки зрения роста цен на медуслуги, но и по наполнению страховых программ. Ваше исследование позволило начать предметный разговор на эту тему. Но все-таки, как по-вашему, так называемые приписки и необоснованные счета за лечение почему появляются? Это больше рабочие разногласия при согласовании планов лечения и объемов программ или желание клиник «подзаработать», навязав пациенту избыточные услуги?
– Основной проблемой является несоответствие объема услуг, доступного по программе ДМС, плану лечения, который назначают врачи. Конечно, есть и внутренние установки в медучреждениях, которые пытаются заработать на пациентах за счет ДМС-программ, а врачи даже получают процент от оказанных услуг. Но более распространена именно первая проблема. Страховые компании опираются на мнение собственных врачей-экспертов, которые считают правильным один путь лечения пациентов, тогда как клиники считают, что план лечения должен составлять врач. Вот тут и проявляется несоответствие программы и выбранного плана лечения. Безусловно, страховая компания может действовать только в рамках объема услуг, включенных в программу.
– Какие случаи являются камнем преткновения? Президент ОАО «Медицина» Григорий Ройтберг приводил в пример ЭКГ при подозрении на инфаркт – по программе ДМС оплачивается только однократное исследование, тогда как необходимо делать повторный замер показателей.
– Классическим поводом для разногласий можно также назвать промывание миндалин. Врачи страховых компаний считают, что в период обострения хронических заболеваний глотки делать эту процедуру категорически нельзя. В клиниках же уверены в обратном. Или другой пример – исправление носовой перегородки. Некоторым пациентам искривленная перегородка действительно доставляет проблемы, но ринопластика в большинстве программ не входит в перечень страховых случаев. Кстати, с крупными клиниками, например, с такими как ОАО «Медицина», страховые компании зачастую заключают договоры на тот объем медуслуг, который они готовы предоставить по ДМС. Он отличается от стандартной программы ДМС, которую страховщики предлагают всем своим клиентам. Но и в этом случае возникают разногласия.
– А как насчет профилактических визитов? Это, конечно, не страховой случай, но в клиниках настаивают на необходимости такой опции для ДМС-пациентов.
– Надеюсь, вопрос включения профилактики в программы ДМС найдет решение в проекте закона «О ДМС», который пока не продвинулся дальше стадии разработки. Во многом этот закон именно поэтому очень ждут участники рынка. Профосмотры не имеют отношения к страхованию, но некоторые компании уже начали внедрять такую возможность для своих клиентов или планируют сделать это в нынешнем году.
В долгосрочной перспективе чек-апы действительно могут снизить затраты на ДМС. Люди банально лишний раз не будут бегать в клинику, будут с психологической точки зрения более спокойны и станут обращаться к врачу только при наличии реальных причин. Но в краткие сроки положительного эффекта от профилактических мероприятий достичь не получится. Это должна быть стратегия на три-четыре года. Коллектив будет постепенно оздоравливаться, а средний чек в клиниках и, соответственно, убыточность по договору ДМС в целом – снижаться.
– Какие еще тенденции, помимо профилактики, актуальны для рынка ДМС?
– Все больше компаний-страхователей выбирают долгосрочные – двух- и трехлетние – договоры ДМС. На более длительный период прогнозировать изменение цен и убыточность договора [частота страховых случаев, обращений в клиники по полисам ДМС. – Vademecum] совсем сложно, поэтому на пять лет почти никто договоры не заключает. У нас в портфеле больше двухлетних договоров, потому что в нынешних условиях их предпочитают международные страхователи. При этом фиксируется максимально возможное повышение страховой премии на второй год, без привязки к убыточности договора. Хотя есть и такая практика, когда размер премии страховщика привязывается к шкале убыточности. Но заранее спрогнозировать, а потом проверить убыточность клиент не может, так как это входит в сферу договорных отношений между страховой компанией и клиниками. Российские компании при этом полюбили трехлетние договоры. В основном этот формат выбирают клиенты группы «СОГАЗ». Этот страховщик может себе позволить долгосрочные отношения, так как он работает в структуре большого холдинга и, кроме того, держит долю рынка в 47%.
– Для каких корпоративных клиентов долгосрочный договор может быть выгодным?
– Это выгодно для компаний, по договорам которых наблюдается высокая убыточность, то есть тех компаний, сотрудники которых часто посещают врачей по ДМС. В этом случае страховщики повышают ставку по договору на следующий год. Поэтому сейчас, когда у большинства клиентов убыточность договоров достигает 100% и даже выше, долгосрочные договоры стали так популярны. Они позволяют компаниям, заключающим договоры по ДМС, заранее запланировать расходы на медицинское страхование. При этом если клиент понимает, что те 10% роста расходов по ДМС, которые были заложены в договоре на второй год, не устраивают его по финансовым причинам, он может провести тендер после первого года действия договора и выбрать другого страховщика.
Кроме того, сейчас весьма распространена такая модель, как аутсорсинг медицинской инфраструктуры крупных предприятий. Например, у клиента есть собственная медсанчасть или поликлиника, а у страховщика – ассистанская компания, которая берет в управление медицинский объект или обслуживает застрахованных сотрудников на базе собственной клиники – по договорам ДМС и по прямым договорам об оказании медуслуг. Здесь как раз срабатывают именно долгосрочные отношения – договоры заключаются минимум на пять лет. По такой схеме работают «Альфа-Центр здоровья», «Будь здоров» и другие.
