В российской психиатрической службе, пока не успевшей тотально погрузиться в бюджеты ФОМС, наметился, как принято говорить в отрасли, европейский тренд: продвинутые организаторы здравоохранения настаивают на сужении госпитального и активизации амбулаторного звена. Деталями оптимизационных планов с Vademecum поделился главный психиатр ЦФО и города Москвы Борис Цыганков.

- В чем суть реформы?

– Происходящие сегодня изменения направлены на то, чтобы оказывать необходимую помощь, оставляя человека в привычной для него среде. Это прежде всего развитие стационарозамещаю­щих технологий, усиление амбулаторного звена, в котором предусмотрено создание дневных, вечерних, ночных стационаров, стационаров на дому. В клиниках сокращение коечного фонда должно сопровождаться увеличением количества палат интенсивной терапии. Речь идет и об улуч­шении санитарно-бытовых условий в больни­цах, создании зон отдыха и социально-трудовой активности.

– И по каким показаниям пациентов будут госпита­лизировать?

– В основном это будут пациенты с недобро­вольной госпитализацией. Звучит довольно неприятно, но на самом деле недобровольная госпитализация применяется, когда человек становится опасным для себя или для окружающих. Впрочем, нельзя поместить больного в спецуч­реждение просто так – необходимо соблюсти множество регламентов. В частности, в течение двух суток получить разрешение суда и дока­зать, что пациент нуждается в недобровольной госпитализации. Необходимо понимать, что это не принудительное лечение, которое следует за правонарушением, совершенном в состоянии психического расстройства.

Также в стационары будут помещаться пациен­ты, которым требуются интенсивная терапия и постоянное наблюдение врача. Возможно, если в системе психиатрической помощи сейчас начнут успешно развиваться реабилита­ционные методы, например, методы трудовых навыков, то для их освоения мы также будем направлять пациентов в стационар. И самая ограниченная группа неамбулаторных пациен­тов – одинокие люди, страдающие психически­ми расстройствами.

– Нет ли тут риска – разрушить худо-бедно действу­ющую службу, сократить коечный фонд больниц, а новую амбулаторную систему так и не построить?

– Коечный фонд сокращается довольно быстро, и, действительно, это вызывает некоторые опасения. Проблема заключается в том, что при совет­ской системе психиатрии врачи диспансеров при любом обострении заболевания рекомендовали помещать пациентов в психиатрическую больницу, причем на длительный срок – до трех месяцев. На­ступала полная стабилизация состояния, больной возвращался домой. Тогда же у обывателей вырабо­тался стереотип – при любом обострении психиче­ского расстройства человека нужно госпитализи­ровать. Схема простая: отправляешь родственника в стационар, он там бесплатно лечится, а ты его навещаешь. И сегодня, бывает, родственники боль­ного охотно вызывают «скорую», лишь бы поме­стить его в больницу.

– Получается, госпитализировать пациента не так-то просто?

– Пока сравнительно легко. Но в ближайшем буду­щем станет значительно проблематичнее – список показаний для госпитализации сократится. К тому же в нашей психиатрии пока не применяется запад­ная страховая модель, в которой каждый пациент, по сути, – благополучие врача. Специалист сам с удовольствием займется пациентом, назначит препараты, проконтролирует их прием, попросит медсестру лишний раз позвонить больному. А у нас, к сожалению, никогда не было особой мотивации врача. Чем больше на участке больных, требующих внимания, тем больше нагрузка.

Сегодня мы отходим от этой модели. Наверное, будут и жалобы, и сопротивление, но это мировой тренд, от него никуда не уйти.

– Но в тех регионах, где психиатрия уже погружена в ОМС, специалисты крайне недовольны низкими тарифами, отсрочкой платежей по пролеченным больным. Страховая схема, выходит, не работает?

– На Западе страховка покрывает определенный набор услуг, а если лечение выходит за эти рамки, доплачивать за него вынужден либо он сам, либо его родственники. И они еще будут подсчитывать, где пациенту выгоднее лечиться.

А пока у нас почти вся психиатрия – на бюджете, расходы на лечение таких пациентов берет на себя государство, как, например, это происходит в Мо­скве. И мотивация к выбору лечения у населения отсутствует. А между тем лекарства в психиатрии, как и содержание в стационаре, очень дорогие.

– Смогут ли тарифы ОМС удовлетворить потребно­сти дорогостоящей отрасли?

– Безболезненным переход психиатрии в систе­му ОМС не будет. Но перейти придется. Никто не может быть доволен всеми тарифами. Тем более что психические расстройства протекают по-разному и слишком много факторов, влия­ющих на течение заболевания. Кроме того, есть пограничные заболевания, неврозы, психозы. Бы­вает, что они проявляются однократно, – тарифы в нашей специальности очень сложно просчитать.

Трудности могут возникнуть еще и потому, что не до конца утверждены стандарты лечения психических заболеваний. Кроме того, не все регионы финансово могут существовать в системе ОМС – придется разработать региональные стан­дарты, чтобы не поставить пациентов и врачей в условия, когда тарифы чего-то не покрывают.

Правда, насколько мне известно, в Московской об­ласти, которая перешла на ОМС, не каждый пациент сегодня оплачивается вовремя. Больные лечатся в долг. Но все равно ничего другого не придумали – и мы тоже перейдем в систему конкретных затрат.

– По плану московская психиатрия должна перейти на одноканальное финансирование с 2016 года.

– Мне кажется, эти сроки будут перенесены. Сами психиатры не проводят реформы, это делают орга­низаторы здравоохранения. И реформа психиатри­ческой службы – в руках руководства города.

– Насколько амбулаторное звено в психиатрии сегодня готово к переменам?

– Увы, некоторое отставание в его развитии наблюдается. Во многих городских диспансерах не хватает помещений, нет резервов для открытия дневных и вечерних стационаров. Кстати, впер­вые две московские психиатрические больни­цы – №2 и №10 – с 2016 года передаются городом в систему социальной защиты. Под опеку таких учреждений будут переходить одинокие пожи­лые пациенты, которым уже подобрана терапия и у которых отсутствует активный процесс заболевания. Это очень актуальная задача, поскольку в психоневрологических интернатах – очереди, а медицинские койки в таких случаях неоправ­данно дороги. И учреждения соцзащиты станут промежуточным звеном между психиатрическими стационарами и интернатами.

– А как в психиатрии организована скорая и неот­ложная помощь?

– В этом звене также есть новации, способные улуч­шить качество специализированной помощи. В ЦАО и ВАО Москвы запущен проект «Эксперименталь­ная модель неотложной психиатрической помощи». Сегодня скорая помощь осуществляет госпитали­зацию больных только в острых состояниях. Теперь неотложная помощь выезжает на дом по вызову при обострениях, может посетить больного и без вызова – для осуществления контроля амбулаторной помощи. Неотложная помощь берет на себя функцию купи­рования обострения, взаимодействия с диспансером, стационаром и скорой психиатрической помощью. На территории, где идет эксперимент, мы уже видим одновременное снижение госпитализаций и вызовов скорой психиатрической помощи. И будем предлагать перенести этот опыт на всю территорию Москвы.

Неотложная помощь будет осуществлять госпита­лизацию в вечернее и ночное время в своем районе, когда амбулаторное звено заканчивает работу. Такие бригады приезжают и оказывают помощь больным, которые хорошо им известны. Эта модель особо необ­ходима, например, в Новой Москве, где пока не раз­вита психиатрическая сеть, диспансеры не построены.

Скорая психиатрическая помощь, в свою очередь, взаи­модействует и с неотложной помощью, перебрасывая на нее вызовы, не требующие выезда дорогостоящих бригад, и с диспансерами. То есть со всей психиатриче­ской службой города. Например, если «скорая» приез­жает по адресу и видит, что человека нужно не госпита­лизировать, а наблюдать у врача, то с согласия самого пациента сведения о нем передаются в диспансер. Также «скорая» может сообщить об ошибке в работе системы – например, когда пациент выписывается из больницы, но в диспансер не поступает информация о его выписке, а сам он туда не торопится, и в резуль­тате доходит до обострения. Мониторинг качества амбулаторной помощи в 2014 году показал снижение количества подобных дефектов втрое.

– Сегодня в психотерапии все чаще применяется не биологический, а социально-реабилитационный подход. Насколько он успешен?

– В Москве, действительно, активно развивается социально-реабилитационная программа для душев­нобольных людей – проводятся фестивали, театраль­ные мероприятия. И при таком творческом подходе оказывается, что даже пациенты с выраженными дефектами обладают огромными резервами лично­сти – они эмоциональны и социализированы.