Исчерпывающего ответа на вопрос, кто диагностирует и лечит психические расстройства россиян, не сможет, пожалуй, дать никто. Однозначного мнения на сей счет не существует даже в профильном медицинском сообществе. Обывателю пациенту разобраться в специфике профессии еще сложнее – и куда, к кому бежать, если вдруг «накрыло», непонятно. Vademecum попытался разобраться, кто есть кто в отечественной психиатрической службе.
Ходики сбоем
С душевнобольными сегодня работают специалисты как минимум шести направлений: психиатры, психотерапевты, психиатры-наркологи, судебно-психиатрические эксперты, клинические и неклинические психологи, да еще и социальные работники. Нормативные документы, правда, уточняют, что к врачебным специальностям относятся только первые четыре компетенции, полученные в медвузе по профилю «психиатрия». Исключительно врачи, в чьих дипломах значится специальность «психиатр», имеют законное право назначать препараты, процедуры и совершать другие лечебные манипуляции с профильными пациентами. Несколько лет отработав психиатром, врач может пройти профессиональную переподготовку и получить сертификат психотерапевта, то есть расширить квалификацию, и лишь тогда совмещать назначение лекарственных средств с сеансами психотерапии. В 2014 году врачей-психиатров в России было чуть более 13,3 тысячи, число врачей-психотерапевтов едва превышало 1,5 тысячи.
Весьма востребованные в нашей стране наркологи – те же психиатры, но призванные служить тематической аудитории, лечить людей с химическими зависимостями. Впрочем, и тут есть нюансы. «Медицинское сообщество относительно недавно стало поговаривать о том, чтобы отдать этим специалистам все болезни зависимого поведения – игроманию, гемблинг [зависимость от игры на деньги. – Vademecum], интернет-зависимость», – замечает главврач старейшей в стране частной психиатрической клиники «Феникс» Ольга Бухановская.
Следующая позиция – клинические психологи. Это, по-хорошему, уже околомедицинская компетенция. Невзирая на то, что готовят таких специалистов в медицинских вузах, врачами они не являются. «Права установления психиатрического диагноза у этих специалистов нет. Но они занимаются психодиагностикой, проводят тесты, помогающие врачам-психиатрам. Также им доверено проводить коррекцию поведения больных в определенных расстройствах», – поясняет Василий Ястребов, руководитель отдела организации психиатрических служб Научного центра психического здоровья (НЦПЗ) РАН.
Наконец, психологи – самая многочисленная и уже совершенно немедицинская специальность. «Они имеют право работать со здоровыми людьми, у которых возникают какие-то затруднения в жизни, встречается легкая степень дезадаптации. Таким пациентам нужна какая-то поддержка и психокоррекция для того, чтобы выйти из затруднительной ситуации и идти по жизни дальше. Но их клиенты – это здоровые люди», – подчеркивает Ольга Бухановская.
В теории, да и на законодательном уровне, разграничения пациентских потоков существуют, в жизни дела обстоят иначе. Психиатрическая помощь, задуманная как полифония компетенций, в реальности оборачивается какофонией.
«На практике психотерапией очень часто занимаются психологи, что тут же ставит под угрозу качество профильной помощи, поскольку их деятельность никак не лицензируется, а следовательно, не контролируется, – замечает руководитель амбулаторных программ частной клиники Rehab Family Ольга Карпенко. – Психологическим консультированием у нас в стране, к сожалению, могут заниматься даже те, кто не имеет соответствующего клинического образования».
По словам практикующих психиатров, неразбериха в профессии, в частности, способствует тому, что психологи консультируют «чужую» аудиторию. «Их не учат медицинским аспектам, их взгляд своеобразен – они будут обращать внимание на семейную ситуацию, характер воспитания, могут концентрироваться на непосредственном запросе человека, но могут не увидеть полной клинической картины, – переживает Ольга Карпенко. – Они пропускают клинические случаи, и в этом – основная проблема, пациенты несколько лет могут ходить к психологу, страдая при этом от душевного расстройства».
Профильные специалисты надеются, что в ближайшее время в отечественную практику войдет комплексная методика диагностики и терапии психических болезней. «Наша задача – не только выпустить пациента из стационара, но и адаптировать его к нормальной жизни, заполнить вакуум. Поэтому с пациентом должна одновременно работать группа профессионалов, – убежден Аркадий Шмилович, заведующий медико-реабилитационным отделением московской психиатрической клинической больницы №1 им. Н.А. Алексеева. – Основой организации психиатрической помощи должен стать бригадный, комплексный подход».
С пациентом как минимум должен работать тандем специалистов: врач-психиатр, который купирует психопатологии, и психолог, выявляющий патопсихологию. «Терапией может заниматься только врач, который имеет соответствующий диплом и сертификат, подтверждаемый каждые пять лет. У психолога же – широкое поле деятельности: он занимается психологической коррекцией, и именно он должен разобраться, что за личность была у пациента, какие резервы у нее есть, и как изменила эту личность болезнь. Он должен помочь врачу помочь поставить функциональный диагноз», – поясняет взаимодействие специалистов Шмилович. По его мнению, тандем «психиатр – психолог» необходимо усилить социальным работником: «Такие специалисты уже появились в штатном расписании профильных медучреждений, их задача – задействовать человеческий ресурс больных, помочь им жить как можно более полноценной жизнью». Хорошо бы укрепить такую бригаду грамотным средним медперсоналом и участвующими в процессе выздоровления членами семьи пациента.
Но это идеальная картина мира. Клиническая реальность – односторонний биологический подход к лечению душевных расстройств. Изменить ситуацию медицинское сообщество не в силах, психиатрической службе нужны менеджеры нового типа и, естественно, деньги.
Фаза сдвига
В начале 90-х в ряде развитых стран были проведены исследования, продемонстрировавшие – система психиатрической помощи недофинансирована повсеместно. В российском профессиональном сообществе считают, что с учетом масштаба психической патологии, наносимого ею прямого урона и сопутствующих потерь психиатрия, наряду с кардиологией и онкологией, должна быть отнесена к приоритетным медицинским дисциплинам, нуждающимся в существенной поддержке государства и общества. «Согласно нашим исследованиям, – говорит Василий Ястребов из НЦПЗ РАН, – в России прямые издержки, связанные с психическими расстройствами, превышают 57 млрд рублей, а это около 0,3% ВВП, а косвенные, обусловленные исключением психически больных из производственного процесса за счет стойкой нетрудоспособности вследствие инвалидности, – свыше 215,5 млрд рублей, что соответствует 1% недовоспроизведенного ВВП».
Но эти потери, похоже, принято считать некритичными. И ресурсов на преодоление кризиса в психиатрической службе у власти нет. Как было отмечено на прошедшем в конце сентября XVI Всероссийском съезде психиатров, в течение последних лет финансирование отрасли только сокращалось. «Мы в НЦПЗ начали заниматься этой аналитикой еще в советское время, – рассказывает Ястребов. – Наши расчеты показали, что психиатрия по уровню затрат и урона занимает третью строчку после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. В действительности к психиатрии всегда относились как к второразрядной специальности, относя ее на двадцатые места».
Отношение ведающих ресурсами медицинских чиновников к психиатрической службе, судя по всему, не самое благожелательное. Достаточно заметить, что погружение отрасли в бюджеты ОМС планово отнесено на 2016 год и служба в целом продолжает существовать в системе территориальных программ госгарантий.
Вот несколько ярких цифр из 2014 года. Средняя стоимость лечения одного пациента психиатрического стационара – 48,9 тысячи рублей, терапии в дневном стационаре – 10,3 тысячи рублей. По оптимистическому прогнозу НЦПЗ РАН, в психиатрической помощи в России нуждаются как минимум 14% населения – около 20 млн граждан, однако реально помощь получили не более 4 млн человек.
Тем не менее большинство представителей отрасли считают, что переводить психиатрическую службу на одноканальное финансирование преждевременно, даже с учетом мельчающих бюджетных вливаний.
Предпринятые в пилотных регионах попытки погружения психиатрии в систему ОМС подтверждают справедливость опасений профсообщества. «Регионы встретились с определенными сложностями. Психиатрия имеет много особенностей, которые пока не очень удачно укладываются в клише системы ОМС. Например, пресловутое понятие «законченный случай». Я знаю, что это может значить в лечении пневмонии, которая при должной терапии, как правило, излечивается. А вот что такое «законченный случай» при шизофрении, я не знаю. В психиатрии все не так однозначно определено», – делится своими сомнениями Андрей Нарышкин, главный врач ГБУЗ «Психиатрическая больница №4 им. П.Б. Ганнушкина».
Но есть в отрасли и диаметрально противоположный взгляд на страховую модель. «Переход к ОМС даст нам возможность посчитать, сколько средств и на что именно мы тратим, ведь страховая медицина – это обязательно считающая медицина», – рассуждает главный психиатр Минздрава РФ Зураб Кекелидзе. По его словам, самая актуальная для службы задача в том, чтобы психически больные люди находились в обществе, но под контролем психиатров: «Если больной не приходит в диспансер, то врач сам идет к нему». Тут главный психиатр страны естественным образом поддерживает точку зрения организаторов здравоохранения, убежденных, что страховая модель финансирования отрасли позволит уменьшить как непрямые экономические потери, так и прикладные затраты государства.
В мутность с головой
Пока психиатрическая служба ждет погружения в ОМС, количество и мощность профильных медучреждений неуклонно сокращаются или, как теперь принято говорить, оптимизируются (подробнее – в инфографике «Перетягивание Канатчиковой»). Но беспокойство клиницистов вызывает не столько сам факт сокращения стационарных коек, сколько неподготовленность к перераспределению нагрузки амбулаторного звена и, в принципе, недоразвитость стационарозамещающих форм психиатрической помощи. «Внебольничное звено еще не готово к приему стационарного контингента, – говорит Ястребов. – Пациенты, не получившие необходимую помощь в больнице, должны были прийти в диспансеры, которые, однако, тоже массово закрываются».
Стоит вспомнить, что тенденция к закрытию психиатрических больниц наметилась во всем мире еще в 70-е годы, и далеко не везде перенос акцента на амбулаторную помощь привел к позитивным результатам. «К сожалению, порой этот процесс достигал недопустимого предела, – рассказывает Василий Ястребов. – Власти принялись закрывать психиатрические больницы, а неподготовленные к стремительной выписке больные начали пополнять ночлежки и тюрьмы».
Благо, Россия пришла к деинституционализации отрасли значительно позже – еще в середине 90-х наша страна оставалась мировым лидером по количеству психиатрических коек на 100 тысяч населения.
Аркадий Шмилович называет сокращение коек стратегически верной задачей, но недоволен ее воплощением. По его мнению, компенсировать закрытие больниц следует расширением инфраструктуры реабилитационных подразделений, в которых вчерашние пациенты клиник могли бы восстановить трудоспособность, развить творческие возможности. «Реабилитационные меры преображают пациентов и помогают им социально интегрироваться, – настаивает Шмилович. – Иначе выписанный из клиники больной оказывается замкнутым в пространстве своей квартиры – он не ходит на работу, у него постепенно исчезают друзья, изменяются взаимоотношения в семье. Он становится изгоем. Необходимо создать условия, позволяющие ему разорвать этот замкнутый круг».
Многоцелевые задачи психореабилитации – снятие или смягчение острых симптомов болезни, восстановление трудоспособности и социального статуса пациента – слишком дороги в реализации, потому и надеяться на их безукоризненное решение пока не приходится. Когда-то центральным звеном адаптации душевнобольных были лечебно-трудовые мастерские и специальные цеха при промышленных предприятиях, которые к концу 90-х оказались закрыты, вспоминает Василий Ястребов: «Важнейшая структура, необходимая для реабилитации наших пациентов, была разрушена, мастерские перестали существовать в системе психиатрических учреждений, и сейчас только в нескольких регионах они восстанавливаются, и то без соответствующей нормативно-правовой основы».
«Деинституционализация в нашей стране – это не столько докатившийся до нас с Запада вал, сколько благовидный предлог откровенного отъема средств у и без того нищей отрасли, – считает президент Независимой психиатрической ассоциации России Юрий Савенко. – Это очевидно хотя бы потому, что сэкономленные на закрытии стационаров средства не оставляются психиатрической службе для развития различных форм внебольничной помощи, как это делалось в большинстве проводивших деинституционализацию стран, а просто изымаются». Реформа отрасли, по мнению Савенко, фактически отдана на откуп регионам и будет реализовываться в зависимости от финансовых возможностей территорий.
Практикующие психиатры, в свою очередь, напоминают, что помимо достатка ресурсов успех реабилитационных программ во многом зависит от человеческого фактора: в российском обществе еще не сформирована толерантная позиция в отношении душевнобольных, что резко замедляет их движение к адаптации.
Настоящих буйных мало
Стереотипы, так называемая стигматизация, в психиатрии были всегда, утверждают врачи. И везде. А у нас долгое время еще и с поправкой на советскую идеологию – в стране победившего социализма психически ненормальные граждане не могли рождаться и жить в принципе. Потому и психиатрия в СССР оставалась закрытым сектором здравоохранения. При награждении психиатров, например, Орденом Ленина в публикуемых информационных сообщениях избегали формулировки «врач психиатрической больницы» – обходились названием «областная больница». В отсутствие должного просвещения стереотипы в отношении психиатрии и психически больных людей в обществе нарастали. Это вопрос грамотности, утверждают психиатры. И настаивают на внедрении психообразовательных программ.
«Существует клише: если человек психически нездоров, его нужно изолировать. Было даже такое учение – евгеника – о селекции совершенного человека. А каким он должен быть, никто не знает, – размышляет главный психиатр ЦФО и Москвы Борис Цыганков. – Например, в Европе усыпляют любую агрессивную собаку, не позволяя ей продолжать род. Что же, нам то же самое делать с человеком? Но совершенного человека еще никто не придумал».
Цыганков приводит в пример московскую модель амбулаторно-принудительного лечения для совершивших правонарушение психически больных людей. Пациент находится одновременно под контролем врача и полиции, а также с определенной периодичностью проходит лечение. Назначения такому пациенту делает врачебная комиссия с учетом социальной опасности больного. «А представьте, если у нас пойдут по пути помещения всех душевно нездоровых людей в стационары! Ведь очень мало людей останется работать на свободе», – резюмирует Борис Цыганков.
Среди обывателей наиболее распространены два мифа. Первый: все душевнобольные люди должны проходить принудительное лечение в стационаре. Второй: из психбольницы все без исключения пациенты выходят недееспособными.
«Мы, психиатры, говорим, что душевнобольные должны жить в обществе. Но нельзя жить в обществе, которое враждебно настроено. В обществе блуждают мифы о том, что людей насильно помещают в психиатрические больницы, превращая их в «овощи» ради, например, злоупотребления собственностью пациента», – описывает типичную причину стигматизации Аркадий Шмилович.
Это миф. Сегодня случайно, беспричинно или по чьему-то корыстному умыслу госпитализировать больного в психиатрическое медучреждение невозможно. Решение о выборе терапии – комплексное и коллегиальное.
Главврач Психиатрической больницы им. П.Б. Ганнушкина Андрей Нарышкин поясняет: «В случае тяжелого расстройства, при наличии п. «а» ст. 29 закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» [«непосредственная опасность для себя или окружающих». – VM] пациент попадает под нашу юрисдикцию, и мы можем принимать решение в отношении его госпитализации самостоятельно. А если этого пункта «а» не наблюдается, просто человеку видятся вокруг марсиане, но он внешне спокоен, врач должен собрать все имеющиеся у него аргументы и в установленном порядке обратиться за санкцией в суд. И только получив эту санкцию, подойти к пациенту вторично и решать, применять ли меры медицинского воздействия по другим пунктам».
Эта сложная процедура должна соблюдаться для того, чтобы освидетельствовать человека. Вторым фильтром при госпитализации в специализированную больницу станет врач-психиатр приемного покоя. И он должен принять свое юридически независимое решение.
«Если пациента приняли, он поступает в отделение, – продолжает описание процедуры Нарышкин. – Его оценивают специалист отделения, лечащий врач, после чего больной попадает на комиссию врачей-психиатров. И если эта комиссия не получила от больного согласия на госпитализацию, но, по их мнению, основания для недобровольного помещения в клинику сохраняются, они в течение 48 часов отправляют пакет документов в суд». И только после судебного совещания выносится решение о помещении пациента в стационар. Однако и потом не реже раза в месяц комиссия врачей осматривает пациента и определяет, нуждается ли человек в продолжении лечения в недобровольном порядке или принудительный протокол можно отменить. «Если врачи видят, что человек за две недели вышел из острого состояния и хочет выписаться, лечение продолжается, но уже в добровольном порядке, – объясняет Нарышкин, – или пациент подписывает бланк отказа от лечения и уходит домой».
Еще одна распространенная в обществе «страшилка» – учет психически больных, отметки о котором якобы могут повлечь десоциализацию и полную нетрудоспособность, – тоже не выдерживает критики. Времена «белого билета» давно миновали. Согласно закону РФ от 1992 года «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», за душевнобольными ведется динамическое наблюдение. «Существует консультативный учет в ПНД и группа динамического наблюдения, – поясняет суть действующего регламента Василий Ястребов. – Если пациент, который периодически посещает врача и получает лечение, захочет получить водительские права, специалист, исходя именно из состояния больного, а не его диагноза, вынесет свой вердикт».
И тем не менее, чтобы исключить недобросовестную практику и манипуляции специальностью, в том числе в корыстных и коррупционных целях, в некоторых подзаконных актах необходимо прописать более четкие определения, высказывает солидарное мнение профсообщества Ольга Бухановская из клиники «Феникс».
«В частности, это касается постановления правительства, которое регламентирует получение водительских прав. В нем приводятся практически все разделы наших заболеваний, которые не позволяют иметь права. И почему, например, транссексуалы или пациенты с эректильной дисфункцией должны подпадать под эту категорию?» – возмущается Бухановская.
«Если человек переболел гриппом, никакой стигматизации не наблюдается, но если у человека диагноз «шизофрения», общество от собственной безграмотности пугается и воздвигает вокруг такого человеку стену отторжения, – говорит Нарышкин. – Так рождается стигматизационная, антипсихиатрическая волна».
Психиатры в качестве крайнего примера приводят случаи поражения стигматизацией представителей общественных советов по делам инвалидов. Общества слепых, глухих, «опорников» порой выступают против того, чтобы к ним присоединить инвалидов по психическому заболеванию. «Получается что наши инвалиды – инвалиды дважды, инвалиды среди инвалидов, и это надо преодолевать», – настаивает Аркадий Шмилович, добавляя, что лоббировать противодействие стигматизации надо намного активнее.