В конце февраля – начале марта 2014 года в Москве пройдет учредительный съезд Национальной ассоциации саморегулируемых организаций, работающих в сфере оказания медицинских услуг. Пока в России всего 10 ме­дицинских СРО, последняя из которых получила официальный статус в октябре 2013 года. Однако руководители региональных организаций рассчитывают, что спустя короткое время саморегулирование станет в медицине, как и в строительной отрасли, обязательным.

ДЕСЯТКА «ТУЗОВ»

Назвать эту тенденцию «снеж­ным комом» трудно, но в России зарегистрирована очередная саморегулируемая медицин­ская организация, теперь их стало 10: в начале октября в госреестр внесены сведения об Ассоциации частных клиник Санкт-Петербурга. Ассоциа­ция действует уже восемь лет; большую часть своей короткой истории она была профессио­нальным сообществом с права­ми общественной организации и вот обрела новый статус. Вслед за тем состоялся Первый форум частных медицинских организа­ций Северо-Запада России, про­декларировавший перспективу сплошного перехода к саморегу­лированию в частной медицине. Форум совместно организовали Ассоциация частных клиник, ее старшая предшественница Медицинская палата Санкт-Пе­тербурга, работающая как СРО уже более года, и представители московских объединений. Сто­личные активисты агитируют за повсеместное саморегулиро­вание в частном медицинском бизнесе и ездят с этой идеей по стране.

Саморегулированию в россий­ской экономике всего несколь­ко лет. Тренд, зародившийся одновременно снизу и сверху, успел утвердиться в строительной и смежных отраслях. «Верхи» и «низы» сознавали, что лицен­зирование превратилось в фор­мальность и более не работает; те и другие ссылались на опыт западных стран, отдавших управление отраслью на откуп профессиональному сообществу. В конце концов лицензирование в строительстве, проектировании и инженерии было отменено, а саморегулирование стало обязательным. Тогда же начались разговоры об аналогичном движении в медицине. Однако идея медицинских СРО у зако­нодателей понимания не встре­тила (в Госдуме в тот момент шла борьба между двумя комитетами, выдвинувшими два альтерна­тивных проекта строительного саморегулирования). Частным медикам ответили, что пока их старания напрасны и создание СРО по предпринимательскому типу невозможно. Скорее всего, инициатива не нашла поддержки еще и потому, что у законотвор­цев не было представления, как в таком случае поступать с государственными медучреждения­ми. Полного понимания на этот счет нет и сегодня, ясно лишь, что госсектор просто оставят в покое, а частный бизнес пойдет своей дорогой. Пока (как бы ни мечталось радикалам об отмене лицензирования и принуждении к СРО) добровольно.

«Во всех кабинетах наверху – в Минэкономразвития, Минздра­ве, ФАС, Правительстве РФ – все говорят, что институт лицензиро­вания медицинской деятельности дошел до абсурда, исчерпал себя и ничего никому не дает, – рассказывает исполнительный директор Объединения частных медицинских клиник и центров Сергей Лазарев. – Результатом того, что было создано за все эти годы, стала ситуация, когда органы лицензирования уже не могут лицензировать, а, например, ОМС не может оплачивать некоторые виды работ. Сейчас, например, состо­ится суд ФАС с Минздравом по поводу отмены 121-го приказа, и если этот корабль не развер­нется, последует просто отмена лицензирования».

Председатель правления НП «Национальный союз ре­гиональных объединений частной системы здравоохране­ния» Сергей Мисюлин добавля­ет: «На Третьем всероссийском форуме СРО мы разговаривали с Эльвирой Набиуллиной, тогда министром экономики. Она сказала, что если хотя бы 10% частных предпринимате­лей самоорганизуются в СРО, Минэкономразвития поставит вопрос об обязательном член­стве. Но с оговоркой – для перехода к самоконтролю даже в отсутствие ситуации, когда есть внешний контроль и всегда можно договориться с любой инспекцией («штраф – сто, но пятьдесят – и мы расхо­димся»), потребуется три-че­тыре года. Федеральный центр готов передать СРО обязанно­сти и перейти от добровольного к обязательному саморегулиро­ванию. Это следующий этап».

Пока процент участников таких отраслевых союзов невысок. Сегодня медицинские партнер­ства работают в Красноярске, Челябинске, Уфе, Москве, Санкт-Петербурге. Готовы к по­даче документов Ставрополь и Тольятти. В некоторых СРО насчитывается около 25–30 организаций, в Москве в одном из партнерств – 47. Однако после того как они разработают отраслевые стандарты и утвер­дят их на своем общероссий­ском съезде, эти документы будут переданы на утверждение в Минздрав. И в конечном итоге могут стать обязательны­ми не только для медицинских СРО, но и всего частного меди­цинского бизнеса.

Проповедники саморегуляции утверждают, что бизнес-стан­дарты не будут противоречить стандартам оказания медицин­ской помощи, которые разра­батывают федеральный и региональные минздравы, то есть речь идет о разных сторонах одной и той же деятельности. «Принципы саморегулирова­ния – стандарты организации, контроль за их соблюдением, коллективная ответственность, возможность создать в отрасли свою нормативную базу в виде стандартов и правил. Эти прави­ла и стандарты будут иметь для наших членов такую же силу, как постановления прави­тельства и приказы Минздра­ва», – говорит исполнительный директор СРО НП «Медицин­ская палата Санкт-Петербурга» Светлана Остренко.

ПАЛАТА-ХОЛДИНГ

Две петербургские саморегу­лируемые организации сегодня действуют в согласии друг с дру­гом. Благо сферы их влияния разделены. Если СРО НП «Ме­дицинская палата Санкт-Петербурга» состоит в основном из клиник, специализирующихся на стоматологии и эсте­тической медицине, и лишь отчасти – многопрофильных, то в ассоциацию входят много­профильные клиники и медцентры; пересечений не так много. К тому же обе организации добиваются общих целей.

Медицинская палата Санкт-Петербурга, насчиты­вающая 28 членов, образована на основе принадлежащей Тамазу Мчедлидзе Группы ком­паний МЕДИ, которая работает на рынке с 1991 года, а вхо­дящая в нее система клиник МЕДИ оказывает услуги в об­ласти стоматологии, пластической хирургии, эстетической и семейной медицины, лазер­ной коррекции зрения (сегод­ня их 18 в Санкт-Петербурге и одна в Москве). Благодаря такой структуре Медпалата уже имеет разработанную систему качества и пакет стандартов, который может сравниться с тем, что наработала целая национальная ассоциация в той или иной отрасли. Если каждое строительное некоммерческое партнерство, по крайней мере на первых порах, создавало всего по нескольку стандар­тов в год, да и те, как правило, с оглядкой на нормативы чуть ли не советского времени, то здесь дело идет гораздо быстрее. «Система клиник МЕДИ – маленькая модель большой системы, которую нужно создавать, – говорит владелец сети Тамаз Мчедли­дзе. – Сколько мы существу­ем, мы все время составляли и обновляли эти стандарты. Их сейчас около 500. Они касаются сервиса и качества клиниче­ской работы, а также организа­ции процессов в целом. Ко­нечно, в СРО их будет меньше, и они будут более общими. Стоматология – наиболее ак­тивно развивающаяся область медицины, старых норм здесь быть просто не может. Нынеш­них технологий еще недавно не было. Мы готовы делиться нашими внутренними стандар­тами, чтобы они стали общими. Это стабильность и для пациен­тов. Сегодня чуть ли не под ка­ждое действие мы вынуждены заключать отдельный договор. Приходит пациент в другую клинику – там договор дру­гой. Кто прав, те или эти врут? Когда будет единый документо­оборот, пациенту такие вопро­сы не придут в голову. Думаю, становление новой системы займет лет 10. Хочется быстрее, но…»

Тем не менее представители этого СРО утверждают, что в ближайшие годы им предстоит разработать множество новых стандартов, в том числе по сани­тарно-экологическому режиму, работе врачебной комиссии и так далее.

Светлана Остренко признает, что руководство клиник, на­груженное рутинной работой, склонно не столько совместно разрабатывать документы, сколько переложить эту задачу на руководство объединения. Однако, по оценке Остренко, психологическая обстановка уже изменилась: «Мы устали от накопившихся проблем, и клиники видят в работе в рамках саморегулируемой организации отдушину, свет в конце тоннеля. На этой почве мы сильно сблизились в отно­шениях как внутри СРО, так и между ними, стали друзьями. Можем просто позвонить, даже ночью, и спросить, как решить такой-то вопрос. Нам не жалко обмениваться информаци­ей – такого раньше не было. Когда мы проводим проверки клиник, нам показывают все документы и консультируются, как их оформить правильнее. Мы 20 лет были конкурентами, но сейчас все стало по-дру­гому: мы понимаем, что у нас общие проблемы, нам есть что обсудить и решить вместе. Мы сотрудничаем с другими меди­цинскими СРО, распределили эту работу: кто какие доку­менты готовит. Затем переда­дим их в Национальный союз региональных объединений частной системы здравоохра­нения, который, в свою оче­редь, в органы исполнительной власти для одобрения».

Положенный по закону (фе­деральный закон от 1 декабря 2007 года №315-ФЗ «О саморегулируемых организациях») компенсационный фонд СРО НП «Медицинская пала­та Санкт-Петербурга» пока минимален, единовременный взнос в него составляет 3 тыся­чи рублей. В других партнер­ствах также не скрывают, что компенсировать пока нечего, так как пациенты привыкли предъявлять претензии адми­нистрации клиник, отправлять жалобы в местные органы здравоохранения или, в край­нем случае, обращаться в суд; о саморегулируемых органи­зациях они просто не знают. Пока Палата ни разу не вос­пользовалась фондом и, как предполагает ее исполнитель­ный директор, в ближайшее время не воспользуется. К тому же повышение разовых и еже­месячных взносов, неизбежное со временем, сегодня может отпугнуть новых членов организации.

Более важными считаются кон­трольные функции: ежегодно СРО обязана проверить каждую вступившую в нее организацию. Надзорные органы вправе про­верить лишь 10% членов СРО в год. В этом году закон был нарушен: федеральные инстан­ции «забыли» о нем, и в плане проверок оказалось 32% членов некоммерческих партнерств по стране. Результатом юриди­ческих баталий стало положение о том, что в 2014 году норма будет выдержана. Для собственных проверок Медицинская палата Санкт-Петербурга пла­нирует готовить и аккредитовать экспертов по направлениям «обеспечение качества», «безо­пасность медицинской деятель­ности», «соблюдение требова­ний охраны труда», «требований техники безопасности», «санитарно-эпидемиологического режима», по экологической безопасности.

Считается, что соблюдение стандартов во многом обе­спечивается переподготовкой и повышением квалификации сотрудников клиник, входящих в саморегулируемое сообще­ство. Медпалата решила эту проблему благодаря тому, что в Группу компаний МЕДИ входит негосударственный Санкт-Петербургский институт стоматологии последипломного образования (СПбИНСТОМ). Однако Тамаз Мчедлидзе отмечает, что разрыв между новыми отраслевыми реалиями и старыми образовательными стандартами, придерживаться которых требуют проверяющие, существует.

По словам Светланы Острен­ко, создание СРО повлияло на отношения с органами государственной власти: «оно изменилось, это другой статус взаимоотношений».

Ассоциация частных клиник объединяет частные медицин­ские учреждения со штатом более 6 тысяч человек. Объем медицинской помощи, ока­занной этими клиниками, в 2012 году составил около 6 млрд рублей при общем объ­еме платных медуслуг в городе 36,6 млрд рублей. В нынешнем году на долю ассоциации приходится 25% этих услуг. Это самая крупная, или одна из крупнейших, СРО частной медицины, объединяющая 27 брендов или более 80 клиник (каждый из брендов может включать несколько юридиче­ских лиц, например, у клиники «АВА-ПЕТЕР» – 11 филиалов, хотя это один член СРО).

В отличие от Медпалаты, кото­рая добивалась регистрации два с половиной года, ассоциация прошла этот путь за год с не­большим. Здесь также разра­батываются свои внутренние стандарты (подробнее – в интер­вью на стр. 36).

Подобно Медицинской палате, ассоциация подписала договор с частным образовательным учреждением дополнительного профессионального образова­ния «Академия медицинского образования им. Ф.И. Инозем­цева», которое действует при компании – члене партнерства. Но СРО не ставит задачу обя­зательного повышения квали­фикации сотрудников клиник через академию, чтобы члены сообщества не усмотрели в этом коммерческого интереса. Чтобы создать на базе ассоциации ее собственное образовательное учреждение, нужно гораздо большее финансирование, не­жели взносы (30 тысяч рублей – вступительный, 10 тысяч – еже­месячный), однако подобный бизнес-проект не исключен.

ПРОБИТЬ, ПРОДАВИТЬ, УНИЧТОЖИТЬ

Московский медицинский бизнес с помощью саморегулирования часто добивается системных подвижек в отношениях с кон­тролерами. По словам Сергея Лазарева, члены его СРО пол­ностью исключены из проверок. «Как нам сказал один из началь­ников: «Что с вами связываться, у нас есть кого проверить», – рассказывает Лазарев. – Что касается внеплановых проверок, контролирующие органы очень пугает, когда есть большая группа предпринимателей, которые находят специалиста, хорошо разбирающегося в этих вопросах. Этот специалист прикрывает вас полностью своими знаниями, едва приходят из Росздравнадзора или из органов лицензирова­ния, – они немедленно уходят, как это было во Владивостоке. Вопрос, касающийся взаи­модействия с контрольными органами, – один из основных в саморегулировании. Чем хороша СРО? Приходит Росздравнадзор в Челябинске с проверкой, потом присылает акт. Там первое нарушение – отсутствие сертификата по организации здравоохранения. Организация пишет ответ: «Юристов нашего НП заинтере­совал вопрос полномочий по про­верке сертификатов, который не входит в сферу деятельности Росздравнадзора, так как это регистрационные требования. Решено отправить запрос в федеральный Росздравнадзор о наличии у его регионального управления полномочий по про­верке сертификатов». На этом вопрос был полностью закрыт, потому что с чиновниками нужно работать. СРО позволяет контролировать эти ситуации и держать все в одних руках. Почему мы говорим о нацио­нальном объединении? Потому что это в первую очередь – лоббирование наших интересов. Мы пробиваем, продавливаем, мы просто уничтожаем многие вещи, которые нам мешают. Обязательное членство – это отмена лицензирования и кучи надзоров».

Уже теперь надзорный орган обязательно должен проинфор­мировать саморегулируемую структуру о проверке участника сообщества. «Если к вам внезап­но пришли, не рассказывайте сразу, что вы член СРО, а дове­дите проверку до середины, по­смотрите, чего они хотят, а после этого спросите: а вы, собственно, поставили в известность нашу СРО? Ведь вы можете через суд аннулировать результаты проверки», – советует Сергей Мисюлин.

Однако большая часть медицин­ского рынка пока саморегулиро­ваться не спешит. Заместитель генерального директора петер­бургского медицинского центра «Профессор» Олег Куликовский излагает позицию «неторопли­вого» большинства: «Требования федеральных органов известны, надо их выполнять. Вот СРО в строительстве – это понятно, поскольку мне шесть раз при­ходилось заниматься ремонтом медцентра. Там как-то это рабо­тает, и если дают документ, что фирма имеет право проводить такие-то работы, то СРО несет ответственность. Предположим, пошла трещина по фундамен­ту, и выясняется, что вы дали лицензию, а у них нет мощно­стей… У них саморегулирова­ние вместо лицензирования. Но у нас-то лицензирование никто не отменял. Роспотреб­надзор мы проходим, СЭС проходим, лицензионный отдел проходим, все документы есть. Зачем нам еще СРО? Я пони­маю, что кому-то надо кормить­ся: отчисления и прочее – у них дети, внуки… Но нам-то что с этого? Может, я неправ, но тогда пусть расскажут, объ­яснят, что такое СРО, чем оно занимается в медицине. Я нигде об этом не читал».

ПРЯМАЯ РЕЧЬ

«ЦЕЛЬ – НЕ БИЗНЕС-РЕЗУЛЬТАТ»

СРО в индустрии здравоохранения – инструмент политики, а не конкуренции

Генеральный директор НП СРО «Ассоциация частных клиник Санкт-Петербурга» Александр Солонин считает, что саморегулирование в медицинском бизнесе расширяться пока не будет.

– Какие клиники вступают сегодня в вашу ассоциа­цию?

– Заинтересованными оказались руководители та­ких организаций, которым нужно иметь юридическую и консультационную поддержку, они готовы двигать свои идеи в органы власти через СРО, защищать и про­двигать свои интересы. Нужно объединять усилия для защиты от безумных требований контролирующих орга­нов (в основном, в регионах – в Петербурге с этим более или менее нормально). Вот пришли два закона, один требует, чтобы в укладке для оказания скорой помощи был один комплект, другой закон предусматривает иную комплектацию. Если у тебя укладка по первому закону, проверяющие достают второй закон и накладывают штраф, и наоборот. Ни для кого не секрет, что во многих регионах существует «кормление» от проверок. Задача наших объединений медицинских сообществ состоит еще и в том, чтобы ввести все в разумное правовое поле. На проверку приглашается представитель СРО, и, если проверяющие безумны, на следующий день он обращается в СМИ, направляет в федеральные органы письма с запросами о нарушениях со стороны проверя­ющих и так далее.

– Большая часть рынка пока не охвачена саморегули­рованием. Сколько будет таких СРО через год-два?

– Если бы наши СРО действовали по правилам строитель­ных и саморегулирование стало обязательным, наверное, организации сразу выросли бы, почувствовав коммерче­ский интерес. Пока членство в СРО не приносит коммер­ческой выгоды, прибыльности, не думаю, что количество СРО будет быстро расти. Но они должны создаваться в ка­ждом регионе, потому что это площадка представления и отстаивания интересов частного сообщества в регионе.

– Вы не опасаетесь той болезни, которой переболели строительные СРО, – создания фиктивных организаций для выдачи разрешений и допусков?

– Нет, мы работаем в совершенно другом поле. В бли­жайшие три-четыре года едва ли сложатся предпосыл­ки к штампованию СРО, как в строительной отрасли. В Санкт-Петербурге более 1200 частных клиник, а СРО может быть создано, когда объединяются 25 организа­ций. Только нашу ассоциацию можно было бы разделить на три СРО, но в этом нет смысла.

– Когда создавались строительные СРО, многие их члены, особенно мелкие организации, надеялись, что объединенное руководство будет обеспечивать их заказами. Ваши члены не говорили о таких коммерче­ских задачах? Например, о том, чтобы добиваться при­влечения пациентов посредством госзаказа?

– Нет, дело в том, что, действительно, многие члены ассоциации работают в системе ОМС. Есть задача – расширить участие частных клиник в государствен­ном секторе: бюджет ОМС очень большой. Но перед ассоциацией не ставится задача приносить заказы ее членам. Ассоциация совместно с Комитетом по здра­воохранению города и ТФОМС могла бы усовершен­ствовать нормативно-правовую базу, чтобы было легче работать. Задача больше сводится к норматив­ному регулированию рынка, выполнению предста­вительских функций для создания положительного образа, потому что важно, чтобы и врачи частного медицинского сообщества воспринимались адекватно на уровне городского и федерального медицинского сообщества.

Цель деятельности ассоциации – не бизнес-результат. Клиники могут использовать – и используют – контакты и представительства ассоциации в своих бизнес-целях. Мы анализируем материалы интернета, предоставляем аналитические обзорные статьи – облегчаем работу маркетинговым отделам частных клиник и так далее. Но это не помощь в достижении результата одной кли­ники по отношению к другой.

– Компенсационный фонд – это формальность или он может вам понадобиться?

– На сегодняшний день это, конечно, больше формаль­ность, чтобы соответствовать закону. Но поскольку есть третейские суды и существует ответственность организаций, входящих в СРО, в перспективе будет решаться вопрос о страховании профессиональной ответственности врачей. Многие члены ассоциации уже застраховали ответственность своих сотрудни­ков. Путь, наверное, в перспективе будет не через компенсационный фонд, а через такое страхование. Но пока компенсационный фонд проще с точки зрения организации. С 2016 года врач будет приближаться к полноценному субъекту медицинской деятельности. Отменят сертификацию, будет вводиться аккредитация. Профессиональное медицинское сообщество сложится и в рамках саморегулируемых организаций професси­ональных медиков. То есть наши СРО, созданные по предпринимательскому типу, должны будут совместиться с саморегулированием медицинского сообщества по профессиональному признаку. Все это, конечно, приведет к интересной трансформации отрасли и организации здравоохранения в перспективе четырех-пяти лет.

– Ассоциация разрабатывает собственные стандарты, это какой-то особенный свод критериев?

– Ничего сверхъестественного, любая частная медицин­ская организация, которая стремится к удовлетворен­ности пациента, отвечает этим стандартам. У нас создан специальный комитет по стандартизации и информати­зации, мы заинтересованы в расширении перечня стан­дартов. Но они все-таки должны облегчать характер работы медицинского учреждения. То есть если у нас клиника «АВА-ПЕТЕР» прошла систему менеджмента качества ISO-9000 и ее управленческие стандарты до­статочно высоки, внедрен регулярный менеджмент, об­служивание пациентов ведется по определенным кри­териям, это не значит, что завтра мы потребуем от всех членов ассоциации иметь такую систему менеджмента качества. Расширять стандарты мы будем шаг за шагом.

Это стандарты, прежде всего, организационные. Мы не будем дублировать стандарты, введенные Минздравом. Пока на их разработку достаточно член­ских взносов. Но в дальнейшем могут потребоваться до­полнительные расходы: сегодня у ассоциации не очень большой бюджет для одновременного решения текущих задач и разработки стандартов.

– Ваши бизнес-стандарты будут включать требования к качеству работы персонала?

– Думаю, будут принципы работы персонала, касаю­щиеся и медицинского персонала, и немедицинского, обслуживающего звена. Важно, чтобы была создана технология не только лечения, но и обслуживания паци­ента в частных клиниках.

– Но многие врачи с утра работают в государственной клинике, а вечером в частной.

– Такое происходит даже в США.

– Не получится ли, что утром врач работает по одним стандартам, а вечером по другим?

– Первое время частным клиникам действительно приходилось в достаточно тяжелых условиях транс­формировать мышление сотрудников. Потому что очень глубоко въелись эти «Закройте дверь!», «Что вы здесь ходите?» – такое отношение врача, медсестры, уборщи­цы, гардеробщицы к пациенту.

– Кое-где, судя по отзывам в интернете, они навязали и частным клиникам такую модель поведения.

– Есть такое. Стандартизация и подразумевает сочета­ние медицинской и сервисной составляющих. Но если в частной клинике гардеробщица один раз нахамила, мы не будем за этот единственный факт исключать из членов ассоциации. Мы предлагаем клинике, у которой есть нега­тивные отзывы о работе регистратур, ответах по телефону, образовательный курс, тренинги для персонала и можем предложить ввести модель обслуживания пациента.

– Сейчас при вступлении новых членов вы учитываете отзывы о них?

– Да, учитываем, но это не значит, что если в интернете столько-то плохих отзывов, мы не примем. Отзывы ино­гда формируются конкурентами. Клиническое ослож­нение – не препятствие для вступления в ассоциацию. Препятствие – некорректное поведение игрока на рын­ке. Или отсутствие рекомендаций: эту клинику никто из членов ассоциации не знает. У нас не очень большой рынок, добросовестные клиники известны. Мы прово­дим аудит с посещением, знакомством, смотрим отзывы, не подразумевая, что эти отзывы будут в категорическом порядке приняты во внимание. И конечно, смотрим, ка­кие работают врачи, какова их квалификация. Основная задача ассоциации – объединить клиники для высокой эффективности с точки зрения сервиса и медицины.

сро, национальная ассоциация саморегулируемых организаций, отраслевой стандарт