В России, согласно исследованиям, первичной, то есть не связанной с другими заболеваниями, головной болью хотя бы раз в год страдают 63,1% взрослого населения, то есть почти 70 млн человек. Несмотря на это, рынок ее лечения, полностью отданный на откуп частным клиникам, в нашей стране только начинает развиваться. Ситуация сложилась довольно парадоксальная: при наличии высокой потребности спрос на медуслуги в этой сфере весьма невысок. Пациенты предпочитают заниматься самолечением, поэтому пока на армии страдающих от головных болей россиян научились хорошо зарабатывать только фармацевтические компании, продающие безрецептурные обезболивающие. К врачам же пациент обычно приходит, когда его головные боли отягощаются еще и медикаментозной зависимостью.
Головная боль как область научного интереса – довольно молодое направление. Что у человека иногда болит голова, врачи, конечно, знали всегда, но самой распространенной пациентской жалобе долгое время не придавали особого значения. От головной боли все-таки не умирают, поэтому первая классификация головных болей появилась только в 1988 году. До этого не было ни терминологии, ни разработанной методологии лечения. Сегодня неврологи, которые специализируются на лечении головных болей, пользуются уже третьей между- народной классификацией. Она включает в себя 160 видов головных болей. Их разделяют на первичные, которые являются самостоятельными заболеваниями, и вторичные, которые могут быть вызваны совершенно разными причинами, начиная от опухоли мозга и заканчивая неправильно поставленной пломбой. Подавляющее большинство пациентов (92–94%) страдают именно от первичных головных болей, таких как мигрень или головная боль напряжения (ГБН), которой в большей мере подвержены городские жители. И если ГБН, как правило, просто временная неприятность, то мигрень может сопровождаться гораздо более тяжелыми симптомами: тошнотой, рвотой, светобоязнью.
Почему болит голова, до сих пор до конца не выяснено: причин может быть больше, чем самих видов головной боли. Среди них наследственность, стресс, перемена погоды, алкоголь, лишний вес, низкий уровень жизни, изменение гормонального фона, возраст. Все эти факторы воздействуют на тройничный нерв, который обеспечивает чувствительность разных зон головы, в результате чего он пропускает больше болевых ощущений, чем необходимо.
По башне близнецы
Возникновение школы лечения головных болей в России считают заслугой невролога Александра Вейна, который начинал карьеру в старейшей Клинике нервных болезней им. А.Я. Кожевникова, которая в этом году отметила свое 125-летие. В 1990 году Александр Вейн организовал кафедру нервных болезней на факультете последипломного профессионального образования врачей в ММА им. И.М. Сеченова (ныне Первый московский государственный медицинский университет, МГМУ). Изучение головной боли он сделал одним из основных направлений работы кафедры. Сейчас большинство российских специалистов по лечению головной боли или ученики Вейна, или уже аспиранты его учеников.
Как специализация, это направление до сих пор не сертифицировано: «Головной болью в основном занимаются неврологи, отдельной такой специальности нет, но как научная проблема и сфера научных интересов она существует, – объясняет Гюзяль Табеева, президент Российского общества по изучению головной боли и профессор кафедры нервных болезней МГМУ им. И.М. Сеченова. – Просто врач начинает посещать конференции, школы, программы в вольном стиле: нет никакого жесткого регламента, это чисто научный интерес, который перерастает в практический».
После того как несколько врачей кафедры в 90-е съездили на стажировку в Центр лечения головной боли Павийского университета (Италия), было решено воплотить международный опыт на родине и организовать в Москве первую специализированную клинику лечения головной боли. Она была создана в 1999 году, с самого начала в клинике работали Александр Вейн и его ученики. «За 16 лет клинику посетили более 40 тысяч пациентов. Даже если половина пришла не по адресу, это довольно много», – рассказывает Маргарита Наприенко, главный врач Клиники головной боли им. А.М. Вейна.
Сегодня штат клиники включает неврологов, нейрофизиологов и врачей, которые оказывают нелекарственную помощь (мануальные терапевты, рефлексотерапевты, психотерапевты) – всего около 30 специалистов.
По такой схеме работают клиники головной боли во всем мире – собирают под одной крышей врачей разного профиля, чтобы оказывать все услуги, необходимые при диагностике и лечении. Аналогичным образом устроена и Университетская клиника головной боли, открытая в Москве в 2012 году вторым поколением учеников Вейна, в ней работают 11 врачей, в том числе Гюзяль Табеева. По подсчетам VM, количество пациентов с головными болями у Клиники Вейна – около 200 в месяц, у более молодой Университетской клиники головной боли – 50–100.
Как ни удивительно, перечень московских специализированных медучреждений этими двумя клиниками исчерпывается, да и те пытаются расширять свою узкую специализацию, предлагая лечить не только головную боль, но и другие неврологические расстройства. Клиника Вейна предлагает лечить боли в спине, головокружения, депрессии, обмороки и тревоги, а Университетская клиника головной боли занимается детьми с ДЦП, эпилепсией, теми же болями в спине и другими неврологическими проблемами.
Тем не менее Табеева уверена в перспективах этой отрасли медицины. «Во-первых, это приятная категория пациентов: трудоспособные, активные, работающие люди, в основном молодого и среднего возраста. Во-вторых, сама научная проблема активно развивается: создается много фармакологических направлений, выводятся на рынок новые классы препаратов, развиваются интервенционные методы», – говорит она. По ее словам, в Российское общество по изучению головной боли поступает немало запросов от желающих открыть такие медучреждения.
Правда, начинающих докторов-предпринимателей на этом пути уже ждут конкуренты.
Спина всему голова
«В США практически в каждом городе есть клиника боли, потому что пациент должен жить без боли, – говорит главный врач Клинического госпиталя на Яузе Яков Марголин. – Но у них лечение покрывают страховые компании».
Лечение боли постепенно приходит и к нам – тенденцию охотно поддержали частные многопрофильные лечебные центры, которые открывают кабинеты боли или клиники боли на своей базе. Там же лечат и головную боль, хотя, как правило, это лишь дополнительная услуга, поскольку большую часть выручки приносят пациенты с болью в спине, которые обращаются к врачам чаще, а их лечение высокотехнологично и, следовательно, стоит дороже (VM подробно писал о рынке лечения болезней спины в материале «Прием позвонку», #26-27 (51-52) от 8 сентября 2014 года). «Клиники боли на 80% нацелены на обслуживание пациентов с болями в спине», – подтверждает невролог Кирилл Скоробогатых, совладелец и директор Университетской клиники головной боли (интервью с ним читайте на стр. 43).
Например, одна из крупнейших отечественных частных клиник, ОАО «Медицина», организовала в своих стенах кабинет лечения боли два года назад. Здесь лечат как спинную, так и головную боль. «В кабинете работают врач невролог-алголог, прошедший специализацию по направлению лечения боли, реабилитолог и физиотерапевт, психотерапевт, – рассказывает Марина Василенко, врач-невролог ОАО «Медицина». – При необходимости приглашаем для консультаций офтальмолога, стоматолога, лора и других специалистов. На базе многопрофильной клиники есть МРТ, допплерография, электроэнцефалография, рентгенография и обширная лабораторная база». Центры лечения боли должны создаваться на базе многопрофильных клиник, полагает Василенко, потому что в них есть хорошая диагностическая база и при необходимости можно быстро получить консультации смежных специалистов.
«Диагностическое оборудование в работе используется очень разное, и ни одна клиника, в том числе частная, не может включать в себя весь арсенал, который может пригодиться, – парирует Гюзяль Табеева. – Конечно, необязательно, чтобы каждая маленькая клиника головной боли имела свои приборы КТ, МРТ и УЗИ. В принципе, в повседневной практике это все не нужно, но есть пациенты, которым это может понадобиться, и надо знать, куда их направить, поэтому клиника головной боли обычно работает в содружестве с многопрофильным учреждением, больницей или с медицинским институтом». В Университетской клинике головной боли нет диагностического оборудования, и в случае необходимости они направляют пациентов в МГМУ или в клиники частного ЕMC.
Кроме Москвы свои научные школы лечения головной боли есть в Петербурге, Уфе, Екатеринбурге, Казани, Ростове-на-Дону, Нижнем Новгороде и Новосибирске. Однако точное число клиник, которые занимаются головными болями в России, неизвестно, поскольку их учетом никто не занимается.
Абузус на плечах
Государственная медицина, по мнению частных специалистов, до сих пор не умеет работать с головной болью. «Врачам просто некогда беседовать с пациентами и заниматься их образованием, потому что за 12 минут, которые полагаются на пациента, можно только в карточку что-то записать и куда-то отправить. Поэтому напишут «вегетативная дистония» или скажут «у вас ПМС» – и идите дальше», – говорит Табеева. Восемь из десяти пациентов, пришедших на прием к неврологу с жалобами на головную боль, страдают мигренью, но ставят диагноз лишь одному из них, остальные продолжают «залечивать» типичную мигрень, так и оставаясь в неведении о современных способах лечения, полагает Лидия Васильева, директор по маркетингу бизнес-подразделения «Препараты общей терапии» компании Pfizer в России.
Врачи общей практики продолжают выписывать огромное количество анальгетиков, из-за чего головная боль часто становится лекарственно зависимой, и это в нашей стране стало огромной проблемой, объясняет Маргарита Наприенко. По данным исследования, проведенного в России британской некоммерческой организацией Lifting the Burden совместно с ВОЗ, хроническими головными болями (которые длятся свыше 15 дней в месяц) страдают 10,4% сограждан. Показатель в два раза выше, чем в странах Западной Европы и США, и три четверти этих случаев – лекарственно зависимые головные боли, отмечается в исследовании.
Лекарственно зависимая (абузусная) головная боль – результат бесконтрольного приема препаратов. Их обезболивающее действие постепенно ослабевает, время между приступами сокращается, а затем голова начинает болеть уже от того, что человек не выпил очередную таблетку. Поэтому врачи говорят, что любая головная боль, если ее неправильно лечить, может превратиться в абузусную.
«90% пациентов тяжелых пациентов, которые стекаются к нам, – это люди с лекарственной головной болью. Самая большая беда – это, конечно, комплексные комбинированные анальгетики (Пенталгин, Седальгин), – говорит Наприенко. – Даже несмотря на то, что лекарства с кодеином изъяли из безрецептурного оборота, неконтролируемый прием лекарств продолжает наносить вред, просто раньше пациенты пили пять таблеток с кодеином, а теперь пьют 10 без кодеина. У меня рекордсменом был пациент, который принимал 30 таблеток цитрамона ежедневно. Когда мы с ним снизили дозу до пяти, он сказал: «Я счастлив, что я больше не наркоман». Чтобы вылечить человека от лекарственно зависимой головной боли, ему прописывают детоксикацию, а потом лечат терапевтическими методами.
Полностью вылечить такие тяжелые формы головной боли, как мигрень, невозможно, поэтому врачи работают над тем, чтобы снизить частоту приступов. Сегодня кроме терапевтических методов в особо тяжелых случаях врачи предлагают уколы ботулотоксина, действие которых продолжается несколько месяцев, и даже вживление нейростимуляторов в нервные окончания.
Главокомандующие
Злоупотребление лекарствами специалисты связывают с массивными рекламными кампаниями, низкой стоимостью анальгетиков и их отпуском без рецепта. «Поэтому и аптеки помогают плодить армию больных людей», – сетует Наприенко.
Получается, что фармацевтические фирмы, которые вкладывают миллионы в телевизионные рекламные ролики, пока что единственные, кто научился хорошо зарабатывать на россиянах, страдающих головными болями.
По данным AdIndex, в 2014 году фармкомпании потратили только на телерекламу 25,4 млрд рублей, из них на категорию «обезболивающие и жаропонижающие препараты» пришлось 7,8%, или почти 2 млрд рублей.
Как подсчитали в DSM Group, продажи собственно противомигренозных препаратов относительно невелики и составили в оптовых ценах 743,5 млн рублей в 2014 году, зато показали хороший прирост – 21%. Среди них лидировали Амигренин от «Верофарма» и Сумамигрен (Polpharma). Если взглянуть шире на всю группу анальгетиков, то тут объемы продаж гораздо больше. В прошлом году их было продано почти на 20 млрд рублей, однако установить, какую именно часть из них приняли страдающие от головных болей граждане, невозможно. Здесь по стоимости лидирует Пенталгин от «Отисифарма», а если смотреть по объему продаж в упаковках, то Цитрамон и Ацетилсалициловая кислота.
Лекарства с содержанием ибупрофена относятся к третьей группе – нестероидных противовоспалительных препаратов, однако тоже обладают выраженным анальгетическим эффектом и показаны в том числе при головных болях. Входящий в эту группу Нурофен от Reckitt Benckiser в 2014 году благодаря активной рекламе прибавил в продажах 19,8% и принес производителю 3,6 млрд рублей, войдя, по оценке DSM, в пятерку самых продаваемых лекарств на отечественном коммерческом рынке.
