Не адекватная затратам тарификация медицинских услуг, оплачиваемых из бюджета ОМС, давно беспокоит органи­заторов здравоохранения всех уровней. Системно занимающиеся этой проблемой специалисты Минздрава и ФФОМС надеются разрешить финансовую коллизию, используя модель клинико‑статистических групп (КСГ). Регуляторы, посвятившие последние четыре года разработке и внедрению российской версии этой методики, считают ее вполне состоявшейся: схему КСГ взяли на вооружение порядка 50 регионов страны. Однако Москва, где сконцентрировано большинство крупнейших федеральных медучреждений, в нынешнем году в число КСГ‑экспериментаторов не вошла.

В 2015 году жизнь медучреждений, оказываю­щих высокотехнологичную медпомощь (ВМП) за счет страховых средств, должна стать лучше и веселей. Оптимистический прогноз под­тверждается заявлением Вероники Скворцовой, которая, выступая на недавнем тематическом заседании профильного комитета Совета Федерации, отметила, что в сформированных КСГ выделено «несколько видов высокотехно­логичной помощи, чтобы существенно повы­сить тариф и сделать его самодостаточным, без дополнительных платежей». Какие именно случаи дорогостоящего лечения попали на осо­бое обеспечение, министр не уточнила. Из­вестно лишь, что выделенные виды медпомощи будут оплачиваться по полному тарифу, который существенно превышает аналогичный показа­тель 2014 года, складывавшийся из федеральной квоты на ВМП и стоимости сопутствующей специализированной медпомощи.

По замыслу регуляторов, клинико-статисти­ческая группировка заболеваний как модель финансирования медпомощи призвана довести до совершенства тарифы не только на ВМП, но и на все прочие виды стационарных медус­луг. Система КСГ, обкатанная в странах Европы и США, предполагает объединение случаев за­болеваний по профилю применяемой медицин­ской помощи и форме ее оказания. Основные критерии отнесения случая лечения к той или иной группе – код диагноза по Международ­ной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) и код хирургического вмешательства. Кодификация позволяет детализировать законченный случай лечения, что, по мнению специ­алистов Минздрава и ФФОМС, делает финанси­рование медпомощи адресным и более четким, чем оплата по медико-экономическим стандар­там, несправедливо усредняющим параметры применения терапии.

Разработка и апробация КСГ в России началась не четыре года назад, а значительно раньше. Например, в Самарской области еще в 1991 году на основании 100 тысяч историй болезни паци­ентов стационара была сконструирована соб­ственная пробная модель КСГ. Скалькулировав все расходы на один случай лечения, авторы методики смогли оценить стоимость одного койко-дня по каждому профилю медпомощи. С учетом этой калькуляции были рассчитаны тарифы, подразумевавшие доплату стационарам за их статус. Схожий опыт имели Калужская область и ряд других российских регионов. По данным ФФОМС, в 2009 году методика КСГ применялась при оплате медпомощи в пяти регионах страны.

Единую модель КСГ начали проектировать в 2012 году. Специалисты ФФОМС вместе с экспертами Всемирного банка, проанали­зировав затраты стационаров на медпомощь в Кировской, Липецкой и Томской областях, разработали на основе полученных данных первую федеральную классификацию КСГ. Этот регламент Минздрав и разослал в регионы для вольной апробации.

Как отчитывался тогда ФФОМС, во всех ра­ботающих по КСГ пилотных территориях отмечалась тенденция к снижению средней длительности пребывания больных в стацио­наре, увеличилась средняя сложность проле­ченного случая, начали выравниваться тарифы. Постепенно к практике подключались и другие регионы, а 2014 год был объявлен переходным уже для всей отрасли. Соответствующее указа­ние содержалось в постановлении правительства №932 «О программе госгарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов».

Всеобщего перехода не случилось – к концу прошлого года методику опробовали 43 региона, а в ФФОМС расширили пилотный пул с трех подопытных субъектов до восьми и продолжили работать над совершенствованием модели. В дека­бре 2014 года свет увидела третья редакция мето­дических рекомендаций по использованию КСГ.

О том, почему важнейшие для индустрии регла­менты так тяжело пишутся и внедряются, VADEMECUM рассказала один из разработчиков методики – заместитель начальника финансово-экономи­ческого управления ФФОМС Инна Железнякова.

«КСГ ПРИШЛИСЬ КАК НЕЛЬЗЯ КСТАТИ»

– Насколько самостоятельные попытки регионов применить у себя подобие КСГ помогли вам в раз­работке единой универсальной модели?

– Тогда в стране существовало 84 автономных систем оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС. Каждый регион шел своим путем, классифицировал и группировал заболевания по-своему. Где-то подходили к этому вопросу обстоятельно, создавая справедливые моде­ли оплаты медпомощи. Где-то предпочитали не детализировать каждый страховой случай, а платить одинаково за разное лечение по одному профилю. Например, в кардиологии: не было раз­ницы, от чего лечили пациента – от нейроцирку­ляторной дистонии или от инфаркта миокарда, а оплата была одинаковой. Понятно, что никому в такой ситуации не интересно госпитализи­ровать тяжелого больного, вкладывать в него медицинские ресурсы, получая за эту работу ту же сумму, что и за гораздо более легкий случай.

В одном регионе могло быть классифицирова­но и тарифицировано 20 тысяч заболеваний, а в другом – всего 30 профилей медпомощи. Однозначно были перекосы. Где-то за роды выплачивалось 50 тысяч рублей, где-то – 5 ты­сяч, и при этом невозможно было корректно произвести сравнение, так как в одном случае это могли быть осложненные роды, а в другом – средний тариф для акушерско-гинекологиче­ского отделения. Понятно, что в ряде случаев за тарифами могли стоять необоснованные приоритеты, а схема расчета была непрозрач­ной. Соответственно, не было справедливости в оплате медпомощи. Как это сравнивать и тем более анализировать? Никак. Существующая практика регионов была учтена, но требовала унификации, и КСГ пришлись как нельзя кста­ти. Этот способ оплаты позволяет сформулиро­вать единые подходы, обеспечить приблизитель­но одинаковый уровень оплаты и, как следствие, качества оказания медпомощи в разных регио­нах. Все-таки тарифы, как показывает мировая практика, являются одним из главных рыча­гов в управлении организацией медицинской помощи и особенно структурой пролеченных пациентов.

– С чего начиналась единая система КСГ?

– В конце 2012 года мы составили первую классификацию, в которую вошла 181 группа заболеваний, отсортированных по МКБ-10 и ко­дам хирургического вмешательства. Она была довольно примитивной, но для тех регионов, где оплата производилась всего по 30 профилям, это был рывок вперед. А для тех, кто уже работал по 20 тысячам заболеваний, это, конечно же, было отступлением. В теории, чем детальнее группировка, тем справедливее оплата медпо­мощи. В реальности же, к сожалению, избыточ­ная детализация позволяет медучреждениям фальсифицировать данные, предъявлять более легкие случаи к оплате как более сложные. Велик соблазн приписать себе то, чего не делал вовсе. Как только даются некие свободы, сразу начинается перетягивание каната, но объем фи­нансирования всегда ограничен, значит, бескон­трольно направляя средства в один сегмент, мы наверняка потеряем в другом.

– Какое же количество КСГ будет оптимальным?

– В странах, работающих по КСГ долгое время, сформировано порядка 600–700 групп, и этого достаточно, у тех же, кто внедрял более тысячи групп, финансы распределялись неравномерно, снижалась экономичность системы в целом. У нас сейчас в общей сложности утверждены 352 группы – 258 по специализированным видам медпомощи и 94 по ВМП. Для нашей страны в данный момент это оптимальное количество, поэтому мы называем систему состоявшейся. Анализ практики пилотных регионов в 2014 году подтолкнул к тому, чтобы количество групп увеличилось на 60. Теперь корректировок в таком масштабе не потребуется, но, конечно, будут ежегодные точечные изменения. Меняется жизнь, меняются технологии, меняются прио­ритеты. Если система замерла на 10 лет, трудно говорить о ее эффективности.

– Как фонд будет вести корректировку модели?

– В 2015 году мы продолжим анализ практи­ки регионов, а также значительно расширим количество медицинских организаций, на базе которых будут анализироваться затраты на ока­зание медицинской помощи в разрезе каждой клинико-статистической группы, аналогично тому, как это осуществляется в Германии, под­ходы которой мы брали за основу. И если в про­шлом году в пилотных регионах мы проводили небольшую выборку учреждений – порядка 30, то в нынешнем году посмотрим на работу уже около 200 учреждений, в которых качество ока­зания медицинской помощи находится на высо­ком уровне.

«ТАРИФЫ НА ВМП ДОСТОЙНЫЕ, НИКТО НЕ ЖАЛУЕТСЯ»

– Из чего складывается стоимость конкретной медицинской услуги при расчете с помощью КСГ?

– Расчет производится с учетом средней стои­мости законченного случая лечения – базовой ставки и трех коэффициентов. Коэффициент относительной затратоемкости устанавливается ФОМС – он соответствует нашим данным о том, как в том или ином регионе следует оплачивать медпомощь. Минфин устанавливает региональ­ный коэффициент дифференциации – объек­тивный показатель, применяемый только там, где он необходим. Стоимость одного и того же случая в Якутии и Смоленске будет разной, потому что коэффициенты дифференциации в этих регионах – три и один соответственно. Еще один коэффициент – поправочный, кото­рый регионы устанавливают самостоятельно. Это позволяет учесть региональные особенности оказания медицинской помощи.

– Что именно в структуре тарифа может быть «поправлено» по инициативе региона?

– В регионах ситуация с доступностью медпо­мощи разная. К сожалению, это реальность, с ней надо работать. Чем в большем объеме применяется та или иная медтехнология, тем она дешевле – растет объем закупок, снижается цена, амортизация оборудования распределя­ется на большее количество случаев, то есть сокращаются накладные расходы. Например, в Санкт-Петербурге или Татарстане стентиро­вание при остром коронарном синдроме про­водится практически каждому нуждающемуся, соответственно здесь эта услуга обходится дешевле. А есть регионы, в которых данный вид медпомощи только начинает развиваться, еще нет потока пациентов, оборудование работает не на полную мощность. Естественно, затраты будут превышать средние установленные по Рос­сии, но направление нужное, поэтому регион для данной группы заболеваний может устано­вить управленческий повышающий коэффици­ент. Когда появится поток, коэффициент нужно будет убрать. Мы объясняем, как это нужно делать, но, к сожалению, еще не все регионы на­учились управлять структурой госпитализаций в соответствии с рекомендациями. Постоянно держим этот процесс на контроле.

Точно так же, исходя из своей практики и статисти­ки, ТФОМС может с помощью этого коэффициента понизить тариф так, что для стационара конкретная услуга окажется просто невыгодной. У нас неред­ко лечат в стационаре то, с чем можно справиться амбулаторно, например, острый бронхит.

– Трехуровневая система оказания медпомо­щи предполагает разные затраты на медпомощь в районных, городских, областных и федеральных больницах. Решается ли эта проблема при расчете с помощью КСГ?

– Для этого существует коэффициент уров­ня оказания медпомощи, который тоже вхо­дит в состав поправочного коэффициента. Не справляется больница на первом уровне – больной переводится на второй уровень или сразу на третий. Понятно, чем выше уровень, тем затратнее лечение. Не может медпомощь в районной больнице быть дороже, чем в об­ластной или краевой больнице, хорошо осна­щенной оборудованием. Если эта зависимость нарушена, значит, я уверена, средства исполь­зуются нерационально. Поэтому необходимо, чтобы за одного больного с одной и той же патологией, если он лечится на более высоком уровне, производилась и более высокая оплата. Нормативные границы коэффициента плаваю­щие, так что каждый регион может скорректи­ровать этот показатель под себя. В ряде реги­онов есть и другая проблема – в учреждения третьего уровня госпитализируются пациенты, медицинская помощь которым вполне может быть оказана на первом уровне. Анализ госпи­тализаций в разрезе КСГ позволяет сразу же выявить эти нарушения.

– Почему же в таком случае многие москов­ские медучреждения третьего уровня жалуют­ся на трудности погружения в ОМС и низкие тарифы?

– Тарифы на ВМП – достойные, на них никто не жалуется. Не устраивает московские больни­цы стоимость специализированной медпомощи. Раньше они получали дополнительное бюд­жетное финансирование на это направление, которое с 2015 года сократилось. К сожалению, Москва до сих пор не перешла на КСГ, тарифы у них единые для учреждений всех уровней. Также очень жаль, что медицинское сообщество Москвы лишено возможности практического участия в разработке единой модели КСГ.

– Для тяжелых пациентов тоже предусмотрен отдельный коэффициент?

– Коэффициент сложности курирования па­циента. Чаще всего он применяется в лечении детей до четырех лет и пожилых людей старше 75 лет. Дети госпитализируются вместе с родите­лями, так что нужны дополнительные расходы на их питание и койку. Понятно, что у больниц нет интереса брать на лечение пожилых паци­ентов. Порой «неприятие» доходит до отказа в медпомощи. И, для того чтобы хоть как-то заинтересовать медучреждения, предусмотрен отдельный поправочный коэффициент. Еще одна похожая проблема: наличие у пациента тя­желой сопутствующей патологии и осложнений. Есть конкретный перечень подобных рисковых ситуаций. Прежде всего это сахарный диабет, почечная, сердечная недостаточность и так да­лее. Если у пациента есть почечная недостаточ­ность и он нуждается в гемодиализе, понятно, что затраты на него будут выше. Этот же коэф­фициент учитывает сочетанные хирургические вмешательства, когда за одну госпитализацию выполняется две и более операций. Например, на органах зрения, периферических венах, дву­сторонних грыжах.

«МЫ БОРЕМСЯ ЗА РАЦИОНАЛЬНОЕ УДОРОЖАНИЕ»

– Нет ли риска, что регионы начнут необоснован­но использовать право на «поправку»?

– Естественно, мы контролируем эту ситуацию. Но практика показывает, что этого не происхо­дит. Сделано абсолютно все, чтобы больницы не отказывались от тяжелых пациентов, при­меняли те технологии, которые им показаны. Вместо того чтобы пять раз госпитализировать пациента со стенокардией, целесообразнее один раз сделать ему коронарографию и отправить на стентирование. Вот и все. Сейчас система работает так, это будет выгодно учреждению. Мы боремся за то, чтобы дорогостоящее лечение было доступным, а его оплата – справедливой. Не так, как в нашей первой методичке: «коэффициент сложности курации устанавливается по решению комиссии».

– Сколько регионов уже используют единую мето­дику КСГ?

– В 2014 году по нашей модели работали 43 реги­она, сейчас их около 50, пока эта цифра уточ­няется. Восемь пилотных регионов действуют как экспериментальные площадки – на них мы отрабатываем методики учета затрат, поло­жительные наработки, они распространяются на все регионы.

– Что будет меняться в теории и практике КСГ в 2015 году?

– Сейчас для круглосуточных и дневных стаци­онаров существует единая группировка заболе­ваний. Это неправильно. В дневном стационаре другие специфика работы и структура пациентов. Например, та же химиотерапия проводится в ус­ловиях дневного стационара, но базовая ставка на эту группу заболеваний здесь в два раза ниже, чем в круглосуточном стационаре. В итоге не хва­тает средств на препараты. А в других случаях, когда дневной стационар – госпиталь одного дня, стоимость лечения может быть в 10 раз ниже, чем в круглосуточном. Нужна отдельная группиров­ка, что и будет сделано. Кроме того, необходимо спланировать точечные изменения в уже суще­ствующих группах, провести более широкий учет расходов на местах, скорректировать коэффици­ент затратоемкости лечения.­

ффомс